Tratamento de aneurismas intracranianos não rompidos
Desde os anos 90, o tratamento dos aneurismas intracranianos entrou na era da microinvasividade, tendo sido feitos grandes progressos. Como resultado dos avanços na neuroimagem, a taxa de detecção de aneurismas intracranianos não interrompidos aumentou em conformidade, mas ainda existem diferenças de opinião no seu tratamento. De Outubro de 1991 a Setembro de 2002, um total de 332 casos de aneurisma intracraniano foram admitidos no nosso departamento, entre os quais 58 casos de aneurisma intracraniano não rompido foram tratados da seguinte forma.
Dados clínicos
1. informações gerais e classificação
Havia 58 pacientes com aneurisma intracraniano não rompido neste grupo, incluindo 25 homens e 33 mulheres, com idades entre 19-71 anos, com uma média de idade de 46,2 anos. Podem ser divididos em três categorias: 1) aneurismas não rompidos com sintomas clínicos, chamados aneurisma sintomático (32 casos); 2) aneurismas incidentais encontrados durante a angiografia cerebral por outras razões, chamados aneurisma incidental (7 casos); 3) aneurismas múltiplos com um aneurisma rompido e outro aneurisma não rompido encontrado por DSA (7 casos). 3) um dos múltiplos aneurismas rompidos, e a DSA encontrou outro aneurisma não rompido, chamado aneurisma não rompido em múltiplos aneurismas, 19 casos no total.
2. aneurisma sintomático
(1) Manifestações clínicas: A manifestação principal foi sintomas de compressão do nervo craniano, incluindo perda de acuidade visual em 6 casos, defeitos do campo visual em 4 casos, distúrbios do movimento ocular em 19 casos, e disfunção do nervo craniano no grupo posterior em 2 casos. Houve 4 casos de hemiparesia ligeira, 6 casos de fasciculação vertebral e 2 casos de sintomas cerebelares.
(2) Exame: Todos os doentes foram submetidos a exame DSA e foram encontrados 17 casos de aneurisma do segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna, 9 casos de aneurisma da artéria carótida paracentral, 3 casos de aneurisma da artéria cerebral média e 3 casos de aneurisma da artéria vertebral. O diâmetro máximo do aneurisma era de 1,5-2,5 cm em 13 casos e >2,5 cm em 19 casos. Todos os doentes foram submetidos a exames de TC e MRI. Em 23 casos, o aneurisma era visível na TC, e em todos os casos, o aneurisma foi encontrado na MRI.
(3) Tratamento: 13 casos foram tratados cirurgicamente, incluindo 8 casos de aneurisma de carótida paracentral, 3 casos de aneurisma cerebral médio e 2 casos de aneurisma vertebral. Houve 15 casos de tratamento neurointervencional, incluindo oclusão por balão da artéria carótida interna para tratar aneurismas do segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna em 14 casos e embolização por GDC para tratar aneurismas da artéria carótida interna paramediana em 1 caso. Foram observados quatro casos com mais de 70 anos, incluindo três casos de aneurisma do segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna e um caso de aneurisma da artéria vertebral.
3. aneurisma acidental
(1) Manifestações clínicas: Este grupo de pacientes não tinha sintomas relacionados com aneurismas, mas todos tiveram aneurismas descobertos incidentalmente durante os exames de RM ou DSA por outras razões. As razões para o exame foram dor de cabeça em 3 casos, hemorragia espontânea no cérebro em 2 casos, tumor intracraniano em 1 caso e epilepsia em 1 caso.
(2) Exame: 2 exames de ressonância magnética foram realizados e revelaram grandes aneurismas da artéria carótida interna e artéria cerebral média, respectivamente. Os 5 casos restantes foram examinados pela DSA, que encontrou aneurismas na artéria comunicante anterior em 2 casos, a artéria comunicante posterior em 2 casos e a artéria cerebral média em 1 caso.
(3) Tratamento: Um caso foi tratado cirurgicamente, uma vez que um aneurisma gigante da artéria cerebral média detectado por RM foi mal diagnosticado como um tumor e directamente removido cirurgicamente. O tratamento neurointervencional incluiu a embolização por GDC de aneurisma de artéria comunicante posterior em 2 casos e o aneurisma de artéria comunicante anterior em 1 caso. Dos três casos restantes, foi observado um caso de um aneurisma gigante da artéria carótida interna com mais de 60 anos, e os outros dois doentes com aneurismas recusaram o tratamento.
4. aneurismas não rompidos em múltiplos aneurismas
(1) Manifestações clínicas: Todos os doentes apresentaram hemorragia subaracnoídea, incluindo três casos de paralisia do nervo actínico combinado e um caso de hemiparesia ligeira, todos causados por aneurismas intracranianos rompidos. O aneurisma não rompido era assintomático.
(2) Exame: a ATC 3D foi realizada em 9 pacientes, e foram encontrados tanto aneurismas intracranianos rompidos como não rompidos. A DSA foi realizada em todos os pacientes. O aneurisma rompido foi localizado na artéria comunicante posterior em 11 casos, dos quais o aneurisma combinado não rompido foi localizado na artéria carótida interna junto ao processo do leito ipsilateral em 1 caso, a bifurcação da artéria carótida interna no lado ipsilateral em 1 caso, a artéria coróide anterior no lado ipsilateral em 1 caso, a artéria comunicante posterior no lado contralateral em 4 casos, a artéria comunicante anterior em 2 casos, e a artéria cerebral média no lado ipsilateral e contralateral em 1 caso. O aneurisma rompido localizava-se na artéria comunicante anterior em 6 casos, dos quais o aneurisma combinado não rompido localizava-se no segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna em 1 caso, a artéria comunicante posterior em 3 casos e a artéria cerebral média em 2 casos. O aneurisma rompido foi localizado na artéria cerebral média em 2 casos, dos quais 1 caso foi combinado com cada uma das artérias comunicantes anterior e posterior.
(3) Tratamento: Seis casos foram tratados cirurgicamente, todos eles com a ruptura do aneurisma da artéria comunicante posterior pinçada. Quatro destes casos tiveram o aneurisma não rompido pinçado ao mesmo tempo, incluindo um caso cada uma das artérias carótidas internas junto ao processo de leito ipsilateral, a bifurcação da artéria carótida interna, a artéria coróide anterior e a artéria cerebral média. Os outros dois aneurismas não rompidos eram aneurismas de comunicação posterior contralateral, que foram deixados sem tratamento para observação clínica. O tratamento neurointervencional foi realizado em 13 casos, todos eles tratados com embolização por GDC de aneurismas rompidos, incluindo 10 casos de aneurismas não rompidos embolizados com GDC ao mesmo tempo, incluindo 6 casos de aneurismas de comunicação posterior, 2 casos de aneurismas de comunicação anterior e 2 casos de aneurismas de comunicação cerebral média. Os restantes três aneurismas não rompidos localizavam-se no segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna, artéria comunicante anterior e artéria cerebral média, e foram monitorizados porque eram demasiado severos e os aneurismas não eram adequados para embolização.
Resultados do tratamento
Dos 32 casos no grupo dos aneurismas sintomáticos, 13 foram tratados cirurgicamente com excelentes resultados em 9 casos, incapacidade moderada em 2 casos, incapacidade grave em 1 caso e morte em 1 caso. Um caso de aneurisma vertebral gigante morreu devido a isquemia do tronco cerebral após a cirurgia. O tratamento neurointervencional foi realizado em 15 casos, todos com excelentes resultados e sem complicações associadas. Nos quatro casos observados clinicamente, não houve alteração significativa em nenhum deles durante o seguimento médio de 3,7 anos.
Dos 7 casos de aneurismas acidentais, 1 caso de um aneurisma gigante da artéria cerebral média teve hemiparesia após a cirurgia e os 3 casos tratados com neurointervenções recuperaram bem. Os três casos restantes não foram tratados e não tiveram sintomas clínicos durante os 2,3 anos de seguimento.
Dos 19 casos de aneurismas não rompidos no grupo de aneurismas múltiplos, 4 dos 6 casos no grupo cirúrgico tinham ambos os aneurismas rompidos e não rompidos pinçados, 3 recuperaram bem após a cirurgia e 1 estava ligeiramente incapacitado. 2 casos tinham aneurismas não tratados e não foram acompanhados após 4 anos de observação clínica. Entre os 13 casos do grupo neurointervencionista, 10 casos tiveram tanto aneurismas rompidos como não rompidos embolizados, com 7 casos a recuperar bem após a cirurgia, 1 caso com deficiência ligeira, 1 caso com deficiência moderada e 1 caso com deficiência grave. Num dos três casos, a hemorragia ocorreu 5 dias depois e o doente foi reembolsado com GDC. Os outros dois casos foram acompanhados durante 1,9 anos, um recuperou bem e o outro apresentava uma deficiência grave.
Discussão
Como a taxa de mortalidade de 30 dias para a SAH aneurismática é de 45%, é razoável considerar tratar as UIAs antes de estas se romperem. No entanto, o tratamento cirúrgico e a embolização não estão isentos de riscos. Há um debate sobre se os pacientes com UIAs devem ser tratados de forma conservadora ou com gestão cirúrgica precoce. O nosso grupo de 58 pacientes com UIAs pode ser dividido em três categorias: 1) aneurismas sintomáticos em 32 casos; 2) aneurismas incidentais em 5 casos; e 3) aneurismas múltiplos, um dos quais rompido e um aneurisma adicional não rompido em 14 casos. o estudo internacional UIAs relatou diâmetros de aneurisma.