E se 3 a 6 milhões de pessoas nos Estados Unidos têm uma doença assintomática que é facilmente detectada por TC e RM mas que é frequentemente descoberta incidentalmente? E se existirem múltiplas, mas dispendiosas, opções de tratamento disponíveis para esta doença? Dependendo do tamanho, localização e duração da lesão, estas opções de tratamento podem prevenir eventos catastróficos em 0-53% dos casos. É particularmente importante determinar que pacientes devem ser tratados, quais devem ser acompanhados de perto e quais não devem ser preocupados. Esta doença é o aneurisma intracraniano assintomático não rompido (AIU), e a gestão desta condição na prática clínica apresenta um verdadeiro dilema para cada neurologista. Na reunião de 2011 da Academia Americana de Neurologia, o Dr Robert D. Brown, Chefe de Neurologia do Hospital Mayo, observou: “Esta é uma condição bastante comum. Cerca de 2 por cento dos americanos têm UIA, e provavelmente 14 dos 700 participantes aqui têm a doença”. Mas observa também: “Não se preocupe, não significa que todas estas 14 pessoas tenham uma bomba relógio nos seus corpos”. A incidência anual de hemorragia subaracnoidea aneurismática é de cerca de 6 a 10 por 100.000 nos EUA, com uma taxa de mortalidade de 30 a 40 por cento, observa o Dr. Brown, “No entanto, a maioria dos aneurismas não se rompem”. A maioria da história natural de estudos de doenças concorda que o tamanho do aneurisma é o factor chave na avaliação do risco de ruptura, seguido da localização do aneurisma e da idade do doente, com aneurismas de circulação posterior e doentes mais velhos susceptíveis de estarem em maior risco de ruptura do aneurisma. Para além disto, os factores de risco de ruptura do aneurisma podem incluir o fumo, hipertensão, consumo de álcool (aqueles que não bebem ou bebem muito estão em maior risco), história familiar, características morfológicas do aneurisma e o seu crescimento. No entanto, à medida que as tomografias e as ressonâncias magnéticas se tornam mais susceptíveis de detectar aneurismas muito pequenos, a questão já não é “o que podemos fazer pelos doentes jovens com aneurismas acidentais”? mas antes, “Devemos fazer isto?” O Dr. Brown disse que, na ausência de ensaios aleatórios bem concebidos, os estudos epidemiológicos de coorte podem ajudar a orientar a gestão clínica dos aneurismas. Por exemplo, no ensaio ISUIA (Worldwide Study of Unruptured Intracranial Aneurysms), que incluiu 5.500 pacientes, dados de pacientes não cirúrgicos mostraram que pequenos aneurismas localizados na circulação anterior do anel de Willis e no segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna eram muito pouco susceptíveis de sangrar durante os cinco anos de seguimento conservador. Os dados deste ensaio também sugerem que mesmo pequenos (<7 mm de diâmetro) aneurismas podem romper-se se localizados na artéria comunicante posterior ou na circulação posterior, e não são incomuns. Estudos em curso e planeados irão investigar se uma análise mais precisa de tais aneurismas pode prever com maior precisão o risco de ruptura, tais como a curvatura, índice elíptico e características não-esféricas do aneurisma. A dinâmica dos fluidos computacional baseada em princípios de engenharia também pode ser de alguma relevância. O Dr. Brown observou também que existe uma "variação considerável" na gestão de pequenos aneurismas não rompidos na prática clínica, com alguns hospitais a tratarem 90% dos casos com bobinas de mola ou clips de aneurisma, enquanto outros tratam menos de 10% desses casos. Com base na literatura relevante, a própria experiência do Dr. Brown é que recomenda tratamento em doentes jovens com aneurismas ≥7 mm de diâmetro e de boa saúde. 2. pacientes jovens e saudáveis com aneurismas de <7 mm de diâmetro mas localizados na circulação posterior. 3. doentes idosos com aneurismas entre 7 e 12 mm de diâmetro e localizados na circulação posterior podem ser tratados. 4. doentes idosos com aneurismas de diâmetro >12 mm que têm opções de tratamento razoáveis disponíveis. O Dr. Brown recomenda que todos os pacientes com aneurismas não rompidos sejam tratados agressivamente para hipertensão e deixem de fumar, e que os pacientes que são tratados de forma conservadora também devem ser acompanhados de perto com base em imagens, dados os dados limitados que sugerem que as lesões moderadas e grandes crescem com o tempo. Observou que num ensaio que incluiu 165 pacientes (Stroke 2009;40:406-11), um dos 12 pequenos aneurismas (<8 mm de diâmetro) mostrou um "crescimento significativo" ao longo de 4 anos. Com base em dados a serem publicados do ensaio ISUIA, houve uma tendência "forte e significativa" de queda no risco de ruptura do aneurisma naqueles que tomam a dose mais elevada de aspirina, pelo que o tratamento com aspirina pode ser benéfico para este grupo de pacientes.