A tuberculose da coluna vertebral é a forma mais comum de tuberculose dos ossos e articulações do corpo, sendo a tuberculose da coluna toracolombar a mais comum. Pode ocorrer em todos os grupos etários, sendo mais comum em crianças e adolescentes, com mais de 80% dos doentes com menos de 30 anos de idade. Nos últimos anos, a incidência da tuberculose da coluna vertebral tem vindo a aumentar com o aumento do número de doentes com VIH e deficiências do sistema imunitário, bem como com o aumento do Mycobacterium tuberculosis resistente aos medicamentos, que é a causa mais importante de paraplegia não invasiva. 1. etiologia e patogénese A tuberculose da coluna vertebral é uma lesão secundária, cerca de 90% da qual é secundária à tuberculose pulmonar; além disso, as lesões de órgãos vizinhos podem propagar-se diretamente à coluna vertebral. Estudos demonstraram que a tuberculose da coluna vertebral também se pode desenvolver através de transmissão venosa ou linfática. Quando a resistência do organismo é forte, os bacilos são controlados ou eliminados; quando a resistência do organismo é reduzida, podem multiplicar-se e formar focos, surgindo os sintomas clínicos. Os sintomas típicos da tuberculose são dor na coluna, restrição de movimentos e sintomas sistémicos, como febre baixa à tarde, perda de apetite, emaciação, suores noturnos e fadiga. A coluna cervical e sacral são raras. As radiografias têm sido utilizadas para classificar a tuberculose espinal em quatro tipos: marginal, central, subperiosteal e acessória. A TC é única na sua capacidade de identificar o tipo de destruição do corpo vertebral, a presença de inchaço ou abcessos nos tecidos moles paravertebrais, a presença de fragmentos ósseos partidos e a presença de compressão do saco dural, etc. Por exemplo, a TC pode detetar uma pequena destruição da parte anterior do corpo vertebral e potenciais defeitos no bordo anterior do corpo vertebral que são difíceis de detetar com a radiografia convencional. A TC pode mostrar a extensão da destruição da vértebra doente e a sua relação com os tecidos circundantes, o que é mais importante para orientar o tratamento clínico. A RM tem mais valor clínico do que a TC na deteção da destruição nodular do disco, da invasão da medula espinal e do saco dural, e é particularmente sensível e precisa na deteção da destruição do disco ou da destruição óssea adjacente ao disco, constituindo uma base importante para o diagnóstico precoce e para a deteção de lesões na presença de resultados negativos noutros exames imagiológicos. A RM é, por conseguinte, o único método atualmente disponível para detetar lesões numa fase precoce e para determinar a extensão da lesão. No caso da tuberculose atípica da coluna vertebral, deve ser efectuada uma nova RM para determinar a presença de lesões no canal vertebral e para fornecer a assistência necessária antes da cirurgia. 3) Tratamento A medicação sistémica anti-tuberculose é o tratamento fundamental da tuberculose espinhal e deve ser administrada durante todo o curso do tratamento, enquanto o tratamento cirúrgico é apenas uma terapia adjuvante numa fase do processo de tratamento. O cirurgião ortopédico não deve privilegiar a cirurgia em detrimento da medicação. 1) Terapêutica de suporte sistémica e tratamento farmacológico A terapêutica de suporte inclui repouso na cama, sono adequado, conforto emocional e apoio nutricional. A terapêutica medicamentosa consiste principalmente na combinação adequada de fármacos anti-tuberculose. Atualmente, os fármacos anti-tuberculose habitualmente utilizados com boa eficácia incluem a isoniazida, a rifampicina, a estreptomicina, o ácido para-aminossalicílico, o etambutol e a canamicina. A combinação de dois medicamentos aumenta a sua eficácia e reduz a resistência bacteriana. O tratamento da tuberculose da coluna vertebral é um processo a longo prazo. Devido às lesões profundas e à anatomia complexa, a administração local de fármacos é difícil e só pode ser feita por outras vias, como o trato digestivo, e a aplicação de fármacos anti-TB demora mais tempo do que a de outras tuberculoses articulares superficiais. Os doentes são aconselhados a tomar o medicamento com o estômago vazio para que a eficácia do medicamento possa ser alcançada. Quaisquer sintomas como náuseas, vómitos, zumbidos ou perda de audição devem ser comunicados ao prestador de cuidados de saúde, para que possam ser tomadas medidas adequadas ou para que a medicação possa ser ajustada. 2) Cirurgia Sob o controlo da terapia de suporte sistémica e dos medicamentos anti-tuberculose, o tratamento cirúrgico atempado e correto pode encurtar o curso da doença, prevenir ou corrigir deformações e reduzir a incapacidade e a recorrência. A cirurgia é a base do tratamento nos casos de tuberculose da coluna vertebral com osso morto significativo, grandes abcessos frios que não são facilmente absorvidos, tractos sinusais que não cicatrizam com o tempo ou paraplegia. Indicações para cirurgia: presença de um abcesso paraespinal, destruição óssea e deformidade graves, lesões nervosas devido à compressão da medula espinal, infeção persistente refractária ao tratamento conservador. Princípios cirúrgicos: a abordagem cirúrgica correcta e a escolha da abordagem são a base da cirurgia; a remoção completa da lesão, a descompressão anterior da compressão da medula espinal e o enxerto ósseo anterior simultâneo são as chaves da cirurgia da tuberculose espinal; a cooperação pós-operatória com medicação a longo prazo é a garantia de um bom prognóstico. O protocolo cirúrgico tradicional para a tuberculose espinhal é principalmente a remoção local da lesão e a fusão do enxerto ósseo, mas o repouso no leito pós-operatório é necessário por 3 a 6 meses, o que é propenso a infecções pulmonares e do trato urinário, e a fusão simples do enxerto ósseo é difícil, com uma alta taxa de formação pseudo-articular e recorrência da tuberculose (1,3% a 5,8%). A abordagem cirúrgica da excisão da lesão da tuberculose e o tratamento de fixação interna têm ajudado a reconstruir a estabilidade da coluna vertebral numa fase precoce, a encurtar o tempo de repouso na cama no pós-operatório, a reduzir a ocorrência de complicações e a facilitar a recuperação da doença. 4) Educação para a saúde A tuberculose é uma doença infecciosa e as pessoas fracas são susceptíveis a ela, pelo que, para além de evitar o contacto com a infeção, é mais importante prestar atenção ao exercício, à alimentação e ao condicionamento da vida para promover a saúde física e reforçar a resistência do organismo. Um ambiente confortável, descanso, alimentação e medicação são os quatro ingredientes fundamentais para a recuperação da tuberculose.