Uma fractura do colo femoral é uma fractura da cabeça femoral inferior à base do colo femoral que se caracteriza por dor na anca, dor de pressão perto do ponto médio da virilha e dor de percussão no eixo longitudinal.
As fracturas no pescoço do fémur são uma lesão comum nos idosos, mas também são observadas em pessoas de meia-idade e crianças. Os doentes mais velhos são mais propensos a serem do sexo feminino. A causa da lesão é principalmente causada por torcer o membro ferido ao tropeçar e a violência é transmitida ao pescoço do fémur, causando a fractura. Os ossos dos idosos são frequentemente osteoporóticos, pelo que é necessária apenas uma pequena quantidade de violência tortuosa para causar uma fractura, e deve ser dada especial atenção a este aspecto.
Causas
Existem dois factores básicos que contribuem para as fracturas nos idosos. A diminuição da força óssea, principalmente devido à osteoporose, o afinamento das trabéculas de tensão no colo femoral, a diminuição do número de trabéculas ou mesmo o seu desaparecimento, e finalmente a diminuição do número de trabéculas de pressão. Além disso, a musculatura periprostética é degenerada e não responde, e não pode contrariar eficazmente as tensões prejudiciais na anca, o que, combinado com o maior stress na anca (2-6 vezes o peso) e as tensões locais complexas e variáveis, pode levar a fracturas sem muita violência, tais como um deslizamento numa superfície plana, uma queda da cama, ou uma súbita torção do membro inferior, mesmo na ausência de traumas óbvios.
Tipologia clínica das fracturas do colo do fémur
1. Rockwood (1984) dividiu as fracturas do colo femoral em tipos subcraniano, transcraniano e basal, adicionando um tipo craniano de acordo com a localização anatómica da fractura, que está dividida em quatro tipos.
(1) Tipo subtrocantérico
A linha de fractura encontra-se completamente debaixo da cabeça femoral, com todo o colo femoral distal à fractura e a cabeça femoral livre para rodar dentro do acetábulo e da cápsula articular. Este tipo de fractura é mais comum em doentes idosos. O fornecimento de sangue à cabeça femoral é severamente danificado, e mesmo que a artéria ligamentar redonda exista, só pode fornecer uma pequena área de osso em torno do recesso ligamentar redondo; e a artéria ligamentar redonda degenera gradualmente com a idade, ou até se torna ocluída. Portanto, estas fracturas são difíceis de sarar e a incidência de necrose isquémica da cabeça femoral é elevada, com um mau prognóstico.
(2) Tipo de cabeça e pescoço
Trata-se de uma fractura oblíqua do colo do fémur. Como a maioria das fracturas do colo femoral são causadas por violência torcional, as verdadeiras fracturas subtrocantéricas e cervicais são raras, mas a maioria das fracturas subtrocantéricas estão associadas a um bloco de fractura de tamanho variável, tornando a linha de fractura oblíqua. Este tipo de fractura é difícil de reposicionar e é menos estável após o reposicionamento, e só fica atrás do tipo subtrocantérico em termos de danos no fornecimento de sangue à cabeça femoral.
(3) Tipo de pescoço trans (meio do pescoço)
A fractura do pescoço trans é frequentemente um artefacto e é frequentemente confirmada como uma fractura cefalocervical em radiografias repetidas.
(4) Basal A linha de fractura está localizada na base do colo femoral. A extremidade da fractura tem um bom fluxo sanguíneo, é facilmente estável após o reposicionamento, e a fractura cura-se facilmente com um bom prognóstico, pelo que alguns estudiosos a incluem na fractura do rotor.
A linha de fractura dos três primeiros tipos de fractura está localizada dentro da cápsula da anca, chamada fractura intracapsular; a linha de fractura do tipo basal está localizada fora da cápsula, chamada fractura extracapsular.
2. escrever de acordo com a direcção da linha de fractura.
(1) Tipo de adutor: o membro inferior está frequentemente na posição de adutor durante a queda. Existe uma relação de abdução entre as duas fracturas, a fractura trabecular de pressão é angulada para dentro, o ângulo da haste cervical é aumentado, as extremidades do osso são embutidas, a posição é estável, e o ângulo de Pauwell da linha de fractura é <30° ou Linton <30°. Este tipo de extremidade da fractura é menos tosquiada e a fractura é mais estável. Ao mesmo tempo, devido ao tónus e contracção muscular periprostética, as extremidades da fractura são unidas e é aplicada alguma pressão, o que é conducente à cura da fractura.
(2) Fractura interna: O membro inferior está frequentemente na posição interna durante uma queda, a cabeça femoral é internalizada, a extremidade da fractura está desalinhada para cima, o ângulo de Pauwell da linha de fractura é >50° ou o ângulo de Linton da linha de fractura é >50°, a extremidade da fractura raramente está embutida, a força de cisalhamento entre as linhas de fractura é elevada, a fractura é instável, há muito deslocamento, a extremidade distal sobe devido à tracção muscular e é rodada externamente devido ao peso do membro inferior, o fluxo sanguíneo da cápsula articular é mais danificado, pelo que a taxa de cicatrização é inferior à do tipo anterior. Como resultado, a taxa de cura é inferior à primeira e a taxa de necrose da cabeça femoral é mais elevada.
Esta classificação torna muitas vezes difícil determinar o alinhamento da linha de fractura devido ao deslocamento e rotação da cabeça femoral.
3. existem quatro tipos de fractura de acordo com o grau de deslocamento da fractura (tipologia de Jardim).
(1) O Tipo I é uma fractura incompleta.
(2) O Tipo II é uma fractura completa sem deslocamento.
(3) Tipo III é uma fractura parcialmente deslocada com abdução da cabeça femoral e rotação externa suave e deslocamento superior do segmento do colo femoral.
(4) O tipo IV é uma fractura completamente deslocada com rotação externa significativa e deslocamento ascendente do segmento do colo femoral.
Os tipos I e II são fracturas estáveis porque as extremidades da fractura não estão deslocadas ou estão menos deslocadas e os danos da fractura são menores; os tipos III e IV são fracturas instáveis porque as extremidades da fractura estão mais deslocadas e os danos da fractura são maiores.
Manifestações clínicas.
1.Symptoms: os idosos que se queixam de dores na anca após uma queda, com medo de ficar de pé e andar, devem pensar na possibilidade de fractura do colo femoral.
2. sinais.
(1) Deformidade: o membro afectado tem uma ligeira flexão da anca e flexão do joelho e uma deformidade de rotação externa.
(2) Dor: Para além da dor espontânea na anca, a dor é mais pronunciada quando o membro afectado é movido. A dor é também sentida na anca quando o membro afectado é batido no calcanhar ou no trocânter maior, e existe frequentemente dor de pressão abaixo do ponto médio do ligamento inguinal.
(3) Inchaço: a maioria das fracturas do colo femoral são intracapsulares, com pouco sangramento após a fractura e rodeadas por espessamento extra-articular da musculatura, de modo que o inchaço local não é facilmente visível na aparência.
(4) Disfunção: Os pacientes com fracturas deslocadas são incapazes de se sentar ou ficar de pé após a lesão, mas existem alguns casos de fracturas lineares não deslocadas ou fracturas de inserção que ainda são capazes de andar ou andar de bicicleta após a lesão. Deve ser dada especial atenção a estes pacientes. Não deixar que uma fractura estável não deslocada se torne uma fractura instável deslocada por falta do diagnóstico. Em fracturas deslocadas, a extremidade distal é deslocada para cima pela tracção da musculatura, encurtando assim o membro afectado.
(5) Elevação do trocânter maior do lado afectado, como evidenciado por.
(i) O trocânter maior está acima da articulação tuberosidade ilíaco-ciática (linha Nelaton).
(2) A distância horizontal entre o trocânter maior e a espinha ilíaca superior anterior é encurtada e mais curta do que no lado saudável.
Exame.
A confirmação final requer uma radiografia frontal e lateral da anca, o que é particularmente importante para as fracturas lineares ou inset. Note-se que algumas fracturas não deslocadas podem não ser visíveis nas radiografias tiradas imediatamente após a lesão, e os exames TAC ou RM podem ser possíveis nesse momento, ou a linha de fractura pode não ser claramente visível até 2-3 semanas depois, quando parte do osso no local da fractura é reabsorvido. Portanto, se houver suspeita clínica de uma fractura do colo do fémur, embora a linha de fractura não seja por enquanto visível na radiografia, deverá ser tratada como uma fractura inserida e revista em filme dentro de 3 semanas. Outra condição que é facilmente esquecida são as lesões múltiplas, que frequentemente ocorrem em jovens, uma vez que algumas lesões óbvias como as fracturas da haste femoral mascaram a fractura do colo do fémur, pelo que se deve prestar atenção ao exame da anca em tais pacientes.
Princípios de tratamento.
Existem dois problemas principais no tratamento clínico desta doença: não união da fractura (cerca de 15%) e necrose isquémica da cabeça femoral (20%-30%).
Pelo seu tratamento, o reposicionamento precoce não invasivo é principalmente defendido. O reposicionamento anatómico não invasivo precoce, a selecção de dispositivos e métodos de fixação interna razoáveis e eficazes, a redução do fornecimento de sangue local, a melhoria da perfusão sanguínea e a cura precoce da fractura, a restauração e estabelecimento de vasos sanguíneos através da linha de fractura para participar rapidamente na reparação do osso necrótico, evitar a ocorrência de necrose da cabeça femoral. Antes de escolher um tratamento, é importante compreender primeiro o estado geral da pessoa ferida, especialmente nos idosos, e prestar atenção a um exame minucioso da função dos principais órgãos como o coração, pulmões, fígado e rins, tendo em conta a fractura de uma forma abrangente. As fracturas do colo do fémur cicatrizam lentamente, demorando em média 5-6 meses, e têm uma elevada taxa de não cicatrização, com uma média de cerca de 15%. Os factores que afectam a cura da fractura estão relacionados com a idade, local da fractura, tipo de fractura, grau de fractura e deslocamento, qualidade do reposicionamento e a força da fixação interna.
Modalidades comuns de tratamento clínico
1. tratamento conservador: aplicável a fracturas raptoras e intermédias, geralmente usando sapatos de tracção ou de rotação externa anti-pé durante 8-12 semanas para prevenir a rotação externa e a retracção interna do membro afectado, que leva cerca de 3-4 meses a sarar e raramente resulta em necrose não cicatrizante ou da cabeça femoral, mas a fractura pode estar desalinhada numa fase inicial, que geralmente leva cerca de 4-6 meses a sarar. A fractura deve continuar a ser monitorizada até cinco anos após a cirurgia para facilitar a detecção precoce da isquemia da cabeça femoral.
2. fixação interna: A fixação interna é o procedimento mais amplamente indicado e é realizada sob o arco C usando fixação interna de redução fechada ou fixação interna de redução aberta se o equipamento de raios X não estiver disponível. A fractura é reposicionada por manipulação antes da fixação interna, e depois a fixação interna é realizada após a confirmação do reposicionamento anatómico da extremidade da fractura. Existem muitas formas de fixação interna, mas actualmente o método principal é a fixação interna de pregos ocos.
3. fixação interna com enxerto ósseo: Para as fracturas difíceis de sarar ou antigas, o enxerto ósseo é utilizado para promover a cura.
① Enxerto ósseo livre: por exemplo, pegar na fíbula ou tíbia e inseri-la na cabeça femoral sob o trocanter maior, ou preencher o defeito ósseo com osso esponjoso.
(2) Enxerto ósseo com a ponta: o método mais comummente utilizado é a sutura da ponta do osso de retalho ósseo. Com o avanço das técnicas microcirúrgicas, têm sido realizadas osteotomias com pontas vasculares. Por exemplo, o enxerto ósseo do retalho da artéria ilíaca profunda.
4.Artificial substituição conjunta
Indicações.
1.Inferior fracturas da cabeça e pescoço do fémur, fracturas do tipo III e IV de Jardim com mais de 60 anos de idade.
2.Comminuted fracturas da cabeça subtrocantérica e do pescoço do fémur.
3. fracturas antigas do colo do fémur não cicatrizadas com idade >60 anos ou onde o paciente não pode tolerar uma segunda operação devido a múltiplas condições de coexistência e mau estado geral.
4. doentes com o pescoço fracturado do fémur que não podem cooperar com o tratamento, tais como os doentes com hemiplegia, doença de Parkinson ou doentes psiquiátricos.
5.Adult A necrose isquémica idiopática ou traumática da cabeça femoral é extensa e a lesão acetabular não é grave e não pode ser reparada por outra cirurgia.
6, Tumores benignos do colo do fémur que não devem ser raspados e implantados.
7, tumor maligno primário ou metastático do colo femoral ou fractura patológica, a fim de reduzir a dor do paciente, pode ser substituído cirurgicamente.
8, necrose da cabeça femoral, colapso da cabeça femoral, estreitamento do espaço articular, acetábulo danificado, sintomas clínicos são óbvios, o tratamento conservador é ineficaz.