Com o desenvolvimento de uma sociedade em envelhecimento, a incidência de fracturas do colo do fémur nos idosos está a aumentar de dia para dia. O colo femoral é um dos locais mais comuns para fracturas em idosos e é geralmente tratado clinicamente por três métodos: fixação interna, substituição artificial da cabeça femoral e substituição total da anca. No entanto, a fixação interna tem a desvantagem de fracturas não cicatrizantes e necrose prolongada da cabeça femoral, que podem ser evitadas através da substituição artificial das articulações. Há muitas doenças sistémicas que ocorrem nos idosos que os predispõem a fracturas, tais como osteoporose, diabetes, hipertensão, pneumonia, doenças cardiovasculares e infecções do tracto urinário. Estas perturbações podem aumentar o risco de cirurgia. Portanto, para evitar os riscos da cirurgia e para satisfazer as necessidades básicas, é importante escolher um procedimento cirúrgico simples sempre que possível. De Julho de 2004 a Junho de 2010, o Departamento de Ortopedia, Hospital de Baicheng, Província de Jilin, utilizou a substituição artificial da cabeça femoral para tratar 30 casos de fracturas do colo femoral em idosos, e obteve bons resultados, que são relatados abaixo. Zhao Weigang, Departamento de Ortopedia, Hospital de Baicheng 1 Dados e Métodos 1.1 Dados Gerais Neste grupo de 30 casos, houve 11 casos masculinos e 19 casos femininos. A idade variou de 70 a 86 anos, com uma média de (77,5±5,0) anos de idade. Em termos das causas de morbilidade, 27 casos foram feridos por quedas e 3 por acidentes de automóvel; 26 casos tiveram fracturas recentes e 4 casos tiveram fracturas antigas com osso não cicatrizante. Em termos de comorbilidades, 11 casos tinham ECG anormal, 9 casos tinham hipertensão, 5 casos tinham diabetes, 4 casos tinham bronquite crónica, 2 casos tinham enfisema, 2 casos tinham doença coronária, 2 casos tinham sequelas de acidente vascular cerebral e 1 caso tinha doença de Alzheimer. Após a admissão, o membro afectado foi sujeito a tracção cutânea e todas as investigações pré-operatórias foram realizadas no mais curto espaço de tempo possível. Dadas as características individuais das comorbilidades e anomalias no exame pré-operatório, os departamentos competentes foram prontamente consultados sobre as comorbilidades e foram formulados planos de tratamento individualizados. Em particular, os pacientes com hipertensão tinham uma tensão arterial de <160/90 mmHg e os diabéticos tinham uma glicemia de <8,4 mmol/L. Ao mesmo tempo, a cirurgia foi realizada o mais cedo possível após a avaliação pré-operatória e quando não havia contra-indicações absolutas à cirurgia. A cirurgia foi realizada 3-5 dias após a admissão no hospital.1.2 O método cirúrgico foi a anestesia peridural contínua ou anestesia geral. O paciente foi colocado na posição de lado saudável e as incisões cirúrgicas foram todas incisões posteriores-laterais da anca. A cápsula da anca foi exposta e incisada da forma habitual, a cabeça femoral foi removida, o colo femoral foi truncado com uma serra eléctrica aproximadamente 1,5 cm acima do trocanter inferior, o fémur proximal foi exposto, a cavidade medular do fémur foi arquivada (utilizando um ficheiro medular pequeno a grande em sequência), foi feito um molde experimental, foi seleccionada uma prótese adequada, foi injectado cimento ósseo na cavidade medular com uma pistola de cimento ósseo, a prótese femoral foi implantada, a cabeça femoral bipolar foi montada, a articulação foi reposicionada e o encaixe da cabeça foi Após a correspondência, é efectuada uma irrigação local, é colocado um tubo de drenagem na incisão, e a incisão é fechada à vez, e a operação é concluída.1.3 Gestão pós-operatória Após a operação, o membro afectado é mantido numa posição neutra, raptado e rodado externamente, e é colocada uma almofada macia entre as pernas para evitar a inversão e rotação interna do membro afectado. Para evitar infecção, foram administrados antibióticos 30 min antes do início da cirurgia e continuaram durante 5-7 d. Para evitar trombose venosa profunda no membro inferior, 5000 U de heparina de cálcio foram injectados subcutaneamente todos os dias durante 7-12 d. O tubo de drenagem foi removido após 1~2 d. O paciente foi instruído a treinar a extensão activa e a flexão da articulação do tornozelo e a contracção isométrica do músculo quadríceps no primeiro dia após a cirurgia, e a treinar as actividades funcionais activas do membro afectado a partir do segundo dia. 2.2 Resultados 2.1 Observação dos resultados do tratamento Todos os 30 pacientes deste grupo foram acompanhados durante 6 meses a 5 anos. 20 pacientes deste grupo eram excelentes, 7 bons, 2 aceitáveis e 1 pobre, com uma taxa excelente de 95,7%. A radiografia de seguimento mostrou um caso de hiperplasia no bordo exterior do acetábulo e um caso de desgaste significativo no chão acetabular, sem afundamento da prótese, sem divisão do segmento femoral superior e sem afrouxamento da prótese. 2.2 Complicações pós-operatórias Um caso de sequelas de embolia cerebral reapareceu como uma nova lesão de enfarte no segundo dia após a cirurgia e teve alta num estado estável após 4 semanas de tratamento médico. Um caso de embolia venosa profunda no membro inferior ocorreu na perna inferior do membro afectado e foi curado por tratamento com medicamentos trombolíticos com elevação do membro afectado.3 Discussão A fractura do colo do fémur em idosos é uma das doenças comuns e frequentes na ortopedia. Após a fractura, é um problema difícil para os cirurgiões ortopédicos resolver como fazer os doentes idosos recuperarem o mais depressa possível e reduzir a taxa de complicações e mortalidade. No passado, eram utilizados tratamentos conservadores ou vários métodos cirúrgicos de fixação interna, mas a sua aplicação clínica era limitada pela longa duração da doença, a tendência para complicar as feridas do leito, infecções pulmonares e urinárias após repouso prolongado no leito, e a alta incidência de descontinuidade óssea e necrose da cabeça femoral. Isto apesar dos desenvolvimentos em anestesia e técnicas cirúrgicas que melhoraram a segurança da cirurgia em pacientes idosos. Com a maturidade e desenvolvimento de materiais, técnicas e tecnologias de articulação artificial, a substituição artificial das articulações é amplamente utilizada em pacientes idosos com fracturas do colo do fémur. Estudos realizados na China demonstraram[2] que o tratamento de eleição para as fracturas do colo do fémur de idosos é a substituição artificial da articulação, uma vez que reduz a incidência de complicações, reduz substancialmente a mortalidade e permite que os pacientes saiam cedo do leito e retomem o autocuidado o mais cedo possível. É verdade que a maioria dos pacientes idosos com fracturas do colo do fémur têm uma combinação de condições crónicas, mas com uma gestão perioperatória activa, os pacientes podem normalmente ser tratados com sucesso. Portanto, dado o estado actual da tecnologia médica, a idade já não é uma contra-indicação à cirurgia. Desde que não haja outras contra-indicações óbvias à cirurgia, um exame pré-operatório completo e um tratamento médico eficaz, é aconselhável realizar uma substituição artificial da cabeça femoral numa fase precoce. Desde que a supervisão intra e pós-operatória seja reforçada, o período perioperatório pode normalmente ser passado em segurança e a saúde física e mental do paciente pode ser assegurada. Um dos factores que contribui para a ocorrência de fracturas do colo femoral em idosos é a osteoporose, e se ocorrer uma fractura, o paciente é geralmente incapaz de cuidar de si próprio, o que pode causar consideráveis traumas psicológicos e psiquiátricos e dores. Ao mesmo tempo, o descanso de cama prolongado complicado por escaras, pneumonia e infecções do tracto urinário não só traz custos médicos elevados, como também pode aumentar a mortalidade. As vantagens da substituição artificial da cabeça femoral para o tratamento de fracturas do colo femoral em idosos incluem a rápida restauração da função da anca, a mobilidade precoce no leito e a redução da incidência de várias complicações. Antes da anestesia e da cirurgia, o volume de sangue deve ser aumentado e deve ser utilizado um método de anestesia peridural contínua com menos perturbações e complicações para a fisiologia do organismo, com pequenas quantidades de doses múltiplas e administração contínua de oxigénio de baixo fluxo para reduzir o impacto da cirurgia no paciente. Durante a cirurgia, as alterações da tensão arterial devem ser acompanhadas de perto e deve ser realizada uma monitorização cardíaca ambulatorial. A abordagem cirúrgica é geralmente posterior ou postero-lateral à articulação da anca, uma vez que causa menos danos aos músculos da anca, menos sangramento e facilita o implante suave da prótese. A fim de reduzir a quantidade de hemorragia quando a cavidade da anca é aumentada, é geralmente suficiente para aumentar apenas a parte estreita da cavidade da anca porque os idosos têm geralmente osteoporose. Quando a prótese é implantada, a cavidade da anca deve ser completamente preenchida com cimento ósseo, o que é especialmente adequado para pacientes idosos. Após a operação, após observação clínica e acompanhamento, se a prótese não se soltar e afundar, a eficácia é mais satisfatória e o paciente pode sair cedo da cama e pode descer ao chão para praticar a função com a ajuda de muletas em 2-3 semanas[3]. As indicações para substituição artificial da cabeça femoral por fracturas do colo femoral devem ser razoavelmente determinadas: (1) as que têm 70 anos ou mais, com uma combinação de doenças crónicas mais graves e menor tolerância cirúrgica; (2) as que têm menos actividade antes da lesão, menor capacidade de marcha, menor massa corporal e acetábulo normal; (3) as que têm disfunção parcial do membro afectado antes da lesão; (4) as que têm uma esperança de vida prevista de <10 anos após a fractura. A situação individualizada do paciente deve ser tida em conta. A idade elevada não é uma indicação absoluta para a substituição artificial da cabeça femoral, e o indicador mais importante para escolher uma substituição hemi- ou total da anca é a capacidade de marcha do paciente antes da lesão [4]. Após a substituição bipolar artificial da cabeça femoral por fracturas do colo femoral de idade avançada, especialmente as fracturas subcapitais tipo III e IV de Garden, a não união da fractura do colo femoral e a necrose asséptica da cabeça femoral são evitadas, e os riscos, dor e custos médicos associados à cirurgia secundária são evitados, assim como a mobilidade precoce do leito e o regresso precoce ao autocuidado, reduzindo as complicações e a mortalidade no leito. Algumas pessoas acreditam que em comparação com a substituição total da anca, a substituição hemi da anca é propensa ao desgaste da cartilagem acetabular e à protrusão da cabeça femoral em direcção ao centro do acetábulo, e por isso defendem a substituição total da anca. Contudo, como a cabeça femoral artificial bipolar tem um pequeno intervalo de movimento quando o movimento interno da articulação é predominante e um grande intervalo de movimento quando ocorre um movimento extra-articular, isto pode reduzir significativamente o desgaste do acetábulo. Como os idosos são relativamente inactivos e alguns precisam de andar com muletas, o menor tempo de operação necessário para a hemiartroplastia, o menor sangramento, o risco relativamente baixo de cirurgia e os custos médicos mais baixos determinam que a substituição artificial da cabeça femoral bipolar é um tratamento eficaz para as fracturas do colo do fémur nos idosos e é digna de aplicação clínica. Referências [1] Lin Dapeng. Experiência de tratamento de 35 casos de substituição artificial da cabeça femoral em fracturas do colo femoral de idosos [J]. Clinical Medicine Practice, 2010, 19(4): 180-181 [2] Wang Yizheng, ed. Lesões ósseas e articulares [M]. 4ª edição. Beijing: People's Health Publishing House, 2007: 1175 [3] Wang Lei-ship, Li Cheng-hua, Ma Hong-hai. Substituição artificial da cabeça femoral para 48 casos de fracturas do colo femoral sénior [J]. Journal of Modern Chinese and Western Medicine, 2009, 18(28): 3474[4] Yang L X, Sang S J, Lin J H et al. Acompanhamento a médio prazo da substituição da cabeça femoral artificial bipolar com fixação de cimento ósseo no tratamento de fracturas do colo femoral de alta qualidade. Chinese Journal of Orthopaedic Surgery, 2009, 17(18): 1368-1370.