O fémur, também conhecido como osso da coxa, tem uma cabeça femoral esférica na sua extremidade superior, que forma a articulação da anca com o encaixe articular do osso da anca, do qual depende o movimento da coxa. Abaixo da cabeça femoral, encontra-se o longo e fino colo do fémur, que liga a cabeça femoral à haste femoral. O colo do fémur é o mais fino e mais fraco de todos os ossos da coxa e é onde as fracturas tendem a ocorrer.
A maior parte do colo femoral está dentro da cápsula articular, que está ligada ao bordo acetabular e à base do colo femoral. Os vasos sanguíneos que abastecem a cabeça femoral e o pescoço provêm da artéria femoral de rotor interno (que envolve a parte de trás do pescoço), da artéria femoral de rotor externo (que envolve a parte da frente do pescoço) e da artéria ligamentar circunflexa. Tanto as artérias femorais internas como externas rotadoras entram no colo femoral na base do colo femoral a partir da dobra de retorno da cápsula da articulação medular. Portanto, no caso de uma fractura do colo femoral, o fornecimento de sangue ao tecido ósseo acima da linha de fractura é muito afectado, até ao ponto de necrose isquémica, que afecta a ligação cicatrizante da fractura. Os vasos sanguíneos dentro do ligamento redondo têm um fornecimento de sangue limitado e, na velhice, a maioria dos vasos sanguíneos aqui encobre-se e perde o seu fornecimento de sangue.
As fracturas do pescoço do fémur são mais comuns em pessoas de meia-idade e idosas, especialmente em mulheres idosas, principalmente devido ao facto de os idosos tenderem a ter osteoporose e ossos quebradiços. A maioria dos pacientes sofre apenas traumas menores, tais como um escorregão e uma queda ou uma súbita torção da coxa, que provoca a fractura. As fracturas do pescoço do fémur raramente ocorrem em adultos jovens, e a maioria das fracturas ocorrem como resultado de forte violência, tal como um impacto de veículo ou uma queda de altura.
O principal sintoma de uma fractura do colo femoral é a dor na anca, que é exacerbada por qualquer movimento da articulação da anca. O membro afectado é também imóvel, incapaz de se levantar e andar, e há inchaço e dores de pressão na articulação da anca. No entanto, há alguns pacientes cuja dor não é óbvia no início da fractura e que ainda podem andar, o que torna muito fácil falhar o diagnóstico, mas a dor agrava-se após alguns dias e eles são mesmo incapazes de andar. Se a fractura estiver desalinhada, pode também haver encurtamento e torção da perna afectada.
O diagnóstico de uma fractura do colo do fémur é relativamente fácil e pode geralmente ser confirmado com uma radiografia, o que também dará uma boa indicação da localização da fractura e de qualquer desalinhamento. As fracturas menores do colo do fémur podem requerer uma ressonância magnética para confirmar o diagnóstico.
A maioria das fracturas do colo femoral são deslocadas e quanto mais plana for a linha de fractura, mais estável é, conhecida como fractura adutora. Quanto maior a obliquidade, mais instável é a linha de fracturação, conhecida como fractura adutora. A linha de fractura pode estar localizada abaixo da cabeça do fémur e é referida como subcraniana. O tipo subtrocantérico tem danos vasculares graves e uma elevada probabilidade de necrose isquémica da cabeça femoral. A linha de fractura localiza-se no meio do colo femoral, que é de tipo transcervical, e a possibilidade de necrose isquémica da cabeça femoral é ainda elevada. A linha de fractura na base do colo femoral é do tipo basal. O tipo basal é maioritariamente estável e mais fácil de fixar, e é menos susceptível de resultar em necrose isquémica da cabeça femoral.
O tipo de fractura do colo do fémur varia e o tratamento também. As características da fractura devem ser cuidadosamente analisadas para seleccionar o tratamento adequado. A idade e condição física do paciente é também uma base importante para a escolha de um método de tratamento.
I. Tratamento conservador
Se a fractura não for deslocada, ou se o paciente estiver em condições físicas extremamente deficientes ou tiver graves disfunções cardíacas, pulmonares, renais ou hepáticas, pode ser adoptado um tratamento conservador, incluindo tracção no membro afectado, repouso na cama, etc. Os pacientes precisam de descansar na cama durante 6-8 semanas, sem se afastarem para evitar o deslocamento da fractura, e após 8 semanas podem sentar-se gradualmente, mas não de pernas cruzadas, e após 3 meses a fractura começa a sarar e podem andar gradualmente no chão com a ajuda de muletas. Após 6 meses, a fractura cicatrizou tão firmemente que se pode andar sem muletas. Nas fases iniciais do tratamento conservador, as radiografias devem ser feitas à cabeceira do leito de poucos em poucos dias para garantir que não há deslocamento.
O paciente está acamado durante muito tempo durante o tratamento conservador e isto leva frequentemente a complicações tais como infecções pulmonares, infecções do tracto urinário, feridas de cama e trombose venosa profunda nos membros inferiores.
Tratamento cirúrgico
1. fixação interna fechada: Actualmente, os hospitais que estão em condições de o fazer podem realizar a fixação interna da fractura sem cortar a pele ou com uma pequena ferida sob a cooperação de uma máquina de raios X. A fractura pode ser fixada inserindo um parafuso através do pino guia após o pino ter passado através da linha de fractura. Este é um procedimento seguro e minimamente invasivo que pode ser realizado com um cateter entregue através da pele ou com uma pequena incisão. Após o procedimento, o paciente pode reduzir a dor de se virar na cama. Este procedimento é adequado para pacientes sem deslocamento significativo da fractura, com menos de 60 anos de idade e com boa qualidade óssea. Este procedimento, no entanto, requer um longo período de descanso na cama, cerca de três meses antes de se poder sair da cama. É claro que é possível sentar-se na cama, etc., durante este período. Outro problema é que a possibilidade de necrose posterior da cabeça femoral não pode ser completamente evitada.
2. incisão e fixação interna: Se o hospital não tiver condições para uma fixação fechada, a cápsula articular só pode ser incisada para reposicionamento e fixação da fractura. Este procedimento é mais prejudicial e não pode ser tolerado por pessoas idosas com problemas de saúde.
3. substituição artificial da articulação: Para os idosos com osteoporose grave ou estado geral débil, ou os maiores de 60 anos com fracturas subtrocantéricas ou transcervicais, ou aqueles com osteoartrite combinada ou necrose da cabeça femoral, escolher a substituição artificial total da anca. Para os idosos com sequelas combinadas de doença cerebrovascular ou para aqueles que tinham uma qualidade de vida muito má antes da lesão, uma substituição artificial da meia anca (substituição da cabeça femoral) é uma opção. Este procedimento remove a cabeça femoral partida e substitui-a por uma articulação artificial. Esta cirurgia permite um movimento precoce para fora da cama (geralmente cerca de uma semana após a cirurgia) e é muito eficaz, mas é mais cara e tecnicamente mais exigente em comparação com a pregagem. É melhor escolher um especialista com vasta experiência em cirurgia de ossos e articulações num hospital terciário de nível citadino para realizar a cirurgia.
Guia de saúde para os idosos para prevenir fracturas do colo do fémur
As pessoas mais velhas não devem sair para lugares com muitas pessoas e carros. Não sair quando está a chover, a nevar ou quando o solo está aguado ou gelado para evitar quedas e fracturas. Não suba escadas ou suba alto, e não caminhe em declives íngremes, pois os idosos são fracos nos membros inferiores e lentos a reagir às quedas. Ao sair, caminhe lentamente. Se tiver sintomas como visão turva, surdez ou tonturas, tente não sair. Antes de ir à casa de banho à noite, sentar-se à beira da cama por alguns momentos para manter os músculos das pernas num estado excitado e para evitar a hipotensão momentânea ao mudar de posição. Ao tomar banho, tenha um pequeno banco pronto e sente-se para vestir as calças e sapatos para evitar quedas.
Vários conceitos errados sobre prevenção e tratamento de fracturas do colo do fémur em pessoas de meia-idade e idosas
A osteoporose tem sido descrita como uma “doença silenciosa” devido à sua natureza insidiosa e ferramentas de diagnóstico especiais. Há uma série de conceitos errados sobre o tratamento e prevenção de fracturas osteoporóticas na meia-idade e nos idosos, e é necessário voltar a compreendê-los e escolher o tratamento correcto e eficaz.
Mito 1: Desconsideração por traumas menores
Um caso causou uma forte impressão em mim. Era uma mulher de 79 anos que tinha torcido a anca direita enquanto saía da cama de manhã e sentia alguma dor, mas ainda podia andar. Foi para o hospital a pedido do seu filho, e uma radiografia não revelou nenhuma fractura óbvia. O médico advertiu que algumas fracturas menores que não são deslocadas não podem ser detectadas por radiografias precoces, e que a fractura só será revelada por radiografias após cerca de uma semana quando o osso no final da fractura tiver sido absorvido, pelo que o paciente deve descansar na cama, e não ficar de pé e andar, e depois mandar rever a fractura por radiografias uma semana mais tarde.
No entanto, o velho pensava que se não fosse encontrada nenhuma fractura, ele ficaria bem e caminharia para casa, mas no dia seguinte a dor começou a aumentar e ele não se conseguia levantar. Se a pessoa idosa tivesse ouvido o médico na altura, a fractura não se teria deslocado mais, para que pudesse ter sido tratada de forma conservadora ou com simples fixação interna.
Uma vez que os idosos não são muito activos, a maioria das lesões traumáticas são entorses ou quedas, mas não pensem que, uma vez que a lesão é menor e não é muito dolorosa, não é um grande problema. A maioria das pessoas idosas tem osteoporose e a primeira coisa a pensar quando sofrem uma lesão traumática é a possibilidade de uma fractura por fragilidade.
Se uma fractura for sofrida e a pessoa continuar a mover-se ou ficar de pé e andar, pode causar deslocamento da fractura, agravar os danos dos tecidos moles ou causar danos vasculares e nervosos secundários. Portanto, o melhor tratamento de emergência para os idosos após um trauma, independentemente da gravidade da lesão e da existência de dor grave, é permanecer no local e manter a parte ferida estável e inactiva enquanto se pede ajuda e se espera por assistência.
Mito 2: Os suplementos de cálcio são suficientes para a osteoporose
As causas da osteoporose ainda não são claras, mas a profissão médica acredita que estão relacionadas com os seguintes factores.
Envelhecimento: À medida que o corpo envelhece, a função metabólica dos ossos abranda e a capacidade de absorver cálcio diminui, resultando numa perda gradual de cálcio dos ossos;
2, declínio do estrogénio: o estrogénio estimulará a formação de osso e inibirá a quebra de osso, as mulheres devido à remoção de ovários ou menopausa, o estrogénio parará ou reduzirá a secreção, acelerará a osteoporose;
3.Nutritional desordens: Ingestão insuficiente de cálcio ou alimentos ricos em proteínas e sal, ou dependência do tabaco e do álcool;
4, vida anormal: falta de exercício, menos sol;
5. doenças: doença renal, doença hepática, diabetes, hipertensão, hipertiroidismo, artrite reumatóide, espondilite rígida ou determinados cancros;
6. drogas: uso prolongado de esteróides, drogas anticancerígenas, diuréticos, etc;
7) Hereditariedade: A osteoporose tem um certo grau de hereditariedade.
Portanto, a osteoporose não é o mesmo que deficiência de cálcio. A suplementação de cálcio por si só não pode prevenir a osteoporose e as fracturas osteoporóticas. Para prevenir a osteoporose, deve ter uma nutrição equilibrada e exercício moderado. A dieta deve conter cálcio, vitamina D e outros nutrientes adequados. O cálcio e a vitamina D são nutrientes essenciais para aumentar e manter a massa óssea, enquanto as proteínas e outros nutrientes tais como fósforo, sódio, magnésio e outros minerais também desempenham um papel importante na manutenção de ossos saudáveis. O exercício pode aumentar significativamente a circulação sanguínea em todo o corpo e ossos, e a contracção muscular e a diástole têm um efeito estimulante directo nos ossos, tudo isto pode parar e retardar o processo de osteoporose.
Mito 3: Não se pode mexer depois de uma fractura
A maioria das pessoas pensa que quando uma pessoa idosa tem uma fractura na anca, deve recuperar bem e descansar na cama o mais possível sem se mexer. Quanto mais descansa, mais doente se torna.
Se estiver acamado durante muito tempo após uma fractura osteoporótica, pode levar a complicações locais tais como escaras, trombose venosa profunda (TVP), síndrome de embolia gorda, pneumonia e infecções do tracto urinário. Ao mesmo tempo, a perda óssea é acelerada durante o repouso na cama, a osteoporose é agravada e as recidivas são altamente prováveis de ocorrer.
Por conseguinte, durante o tratamento, é importante observar atentamente as alterações da condição e tomar medidas abrangentes para prevenir e tratar complicações tais como infecções respiratórias e urinárias e feridas de cama. A ênfase deve ser colocada nos exercícios musculares activos e passivos precoces, nos movimentos precoces das articulações não fixas e na minimização do tempo passado na cama sempre que possível. Isto irá restaurar a função o mais rapidamente possível, prevenir eficazmente complicações, melhorar a função e melhorar a qualidade de vida.
Quando pode ser utilizada a fixação interna?
Para pacientes com menos de 59 anos de idade com uma fractura, independentemente de a fractura estar ou não desalinhada, a fixação interna pode, em princípio, ser utilizada desde que o osso esteja em boas condições e de saúde relativamente boa. É consenso internacional que quanto mais grave for o deslocamento da fractura, maior será a incidência de não-união e, posteriormente, de necrose da cabeça femoral. Quanto maior for a localização da fractura (perto do topo da cabeça femoral), maior será a taxa de não-união e necrose. Quanto maior for o atraso no tratamento após uma fractura, maior será a taxa de não-união e necrose. É por isso que é importante operar o mais cedo possível após uma fractura do colo femoral, se for elegível para fixação interna.
O tempo de cicatrização após a fixação é de 3-6 meses e a necrose da cabeça femoral pode ocorrer até 5 anos após a lesão, embora a probabilidade de necrose seja maior no primeiro ano e decresça a cada ano seguinte, com muito pouca probabilidade de necrose da cabeça femoral ocorrer para além dos 5 anos. Se uma fractura do colo do fémur não cicatrizar, a necrose é basicamente inevitável. A necrose ainda pode ocorrer após uma fractura do colo femoral ter sarado, pelo que a hipótese de osteonecrose após uma fractura do colo femoral é maior do que a hipótese de uma fractura não cicatrizante.
Há vários factores que podem causar ou acelerar a necrose da cabeça femoral ou levar a fracturas não cicatrizantes.
1. posição elevada da linha de fractura e desalinhamento grave;
2. osteoporose e baixa capacidade de cura;
3. má qualidade cirúrgica;
4. mais danos no fornecimento de sangue residual durante a cirurgia;
5. falha de fixação interna pós-operatória;
6. actividade prematura que interfere com a cura e remodelação de fracturas;
7. subnutrição;
8, infecção, etc.
É devido a estes factores que é da responsabilidade do médico explicar claramente ao paciente ao escolher uma modalidade de tratamento que a fixação interna da fractura não é o mesmo que curar a fractura e que existem muitos problemas subsequentes. Para os idosos com mais de 60 anos, ou mesmo 70 anos, a fixação interna de fracturas pode ser uma opção se forem elegíveis para fixação interna. É possível sentar-se cedo após a cirurgia para evitar o repouso prolongado na cama. No entanto, é importante seguir os princípios de tratamento e fazer um acompanhamento regular para revisão. Como médico, são necessários esforços a longo prazo para melhorar as técnicas cirúrgicas e para aumentar a taxa de cura das fracturas numa só fase. Por enquanto, a qualidade do trabalho do cirurgião é um dos factores mais importantes que afectam a taxa de cura das fracturas.
Em caso de fractura não unitiva ou necrose da cabeça femoral após fixação interna, a maioria dos casos irá eventualmente requerer uma artroplastia para salvar a função da articulação.
Artroplastia total da anca – a melhor opção de tratamento para fracturas do colo do fémur de idosos
Devido às características das fracturas do colo do fémur, não é possível alcançar a cura completa da fractura mesmo com fixação interna, e não é possível alcançar o objectivo de não haver necrose da cabeça do fémur após a fractura (as fracturas do colo do fémur são uma das poucas partes do corpo onde as fracturas são menos susceptíveis de sarar).
Por conseguinte, para fracturas do colo do fémur em pessoas de meia idade e idosas, devem ser seguidos os seguintes princípios.
1. se a fractura estiver numa posição baixa e o deslocamento não for grande, especialmente se o paciente for jovem (menos de 60 anos), é preferível a cirurgia de fixação interna;
2.If o paciente tem mais de 65 anos de idade, com deslocação grave da fractura, posição elevada da fractura e não osteoporose pesada, é preferível uma cirurgia de substituição total da anca artificial do tipo fixação biológica;
3.If o paciente tem mais de 75 anos de idade, a fractura está obviamente desalinhada e o osso é osteoporótico, a cirurgia artificial de substituição total da articulação da anca com fixação de cimento ósseo pode ser adoptada;
4. para pacientes com mais de 60 anos ou mesmo 70 anos com pequenos desalinhamentos por fractura, desde que a posição da fractura seja baixa e a qualidade óssea seja boa, a cirurgia de fixação interna pode ser implementada;
5. quer se trate de substituição artificial da cabeça femoral ou substituição artificial total da anca, quer se trate de fixação biológica, fixação de cimento ósseo ou fixação mista, podemos ter em conta a idade do paciente, mobilidade antes da fractura, qualidade óssea do local da fractura, estado geral e a experiência do médico. No entanto, alguns pacientes podem sentir desconforto na anca ou mesmo dor após a operação. É mais adequado para pessoas idosas com baixa mobilidade, mau estado geral ou sequelas combinadas de doença cerebrovascular.
A cirurgia artificial de substituição total da anca é adequada para pacientes mais jovens, em boas condições físicas, com elevada mobilidade e uma longa esperança de vida. Em comparação com a cirurgia de fixação da fractura interna, a substituição total da anca não requer repouso prolongado na cama e o paciente pode geralmente deslocar-se cerca de 1 semana após a cirurgia.
Contudo, apesar de a técnica estar muito mais avançada do que há 10 anos, e de haver relatos de 30 anos de utilização normal após a substituição inicial, e de a maioria dos pacientes recuperar bem após a operação, a qualidade da operação é muito superior, e se falhar, terá de ser revista e refeita posteriormente. Por conseguinte, é aconselhável para os mais velhos que, uma vez ocorrida uma fractura do colo do fémur e o seu médico o tenha aconselhado a ser operado, você e a sua família devem esclarecer a necessidade de cirurgia e o método exacto da cirurgia. Para pacientes que necessitam de substituição artificial das articulações, recomenda-se que a cirurgia seja realizada num grande hospital de cuidados terciários, especialmente por um cirurgião ortopédico com vasta experiência.