1, Objectivos e métodos No nosso serviço, de fevereiro de 1999 a março de 2006, foram embolizados 393 aneurismas intracranianos em 361 casos, com a aplicação de uma bobina de mola destacável electrolítica (GDC), dos quais 314 aneurismas em 289 casos foram efetivamente seguidos. Este estudo incidiu sobre 285 casos de aneurismas rotos, dos quais 166 eram do sexo feminino e 119 do sexo masculino; a idade variou entre os 5 e os 82 anos, com uma média de 50,6 anos. A ASD mostrou 285 pacientes com 285 aneurismas rompidos, bem como 23 aneurismas não rompidos. Os aneurismas rompidos foram completamente embolizados em 114 (40,0%), subcompletamente embolizados em 121 (42,5%) e incompletamente embolizados em 50 (17,5%). As consultas de seguimento foram realizadas por carta, telefone e ambulatório, e basearam-se nos sintomas e sinais dos doentes, focando-se na ocorrência ou não de ressangramento após a embolização do aneurisma e recolhendo o maior número possível de dados imagiológicos. Após a deteção dos casos de ressangramento, a história clínica, os dados radiográficos e o tratamento foram analisados retrospetivamente para analisar os factores relacionados. 2.Resultados 2.1 Resultados do seguimento O período de seguimento variou entre 2 e 72 meses, com uma média de 28,1 meses. 17 doentes faleceram devido a outras doenças ou à idade avançada. Durante o período de seguimento, 4 aneurismas intracranianos voltaram a romper-se, com uma taxa cumulativa de ressangramento de 1,4%; entre eles, 3 aneurismas estavam incompletamente embolizados e 2 eram aneurismas de grandes dimensões. 2.2 Casos típicos Caso 1, sexo feminino, 42 anos, Hunt-Hess grau II, aneurisma de transporte posterior DSA (Figura 1A), tamanho 12,2 mm × 9,7 mm, colo 5,2 mm, apenas foi efectuada embolização incompleta por razões económicas (Figura 1B). O doente recuperou bem após a cirurgia, mas 8 meses depois, entrou subitamente em coma, grau IV de Hunt-Hess, e a TC craniana mostrou hemorragia subaracnoideia (HSA) e um pequeno hematoma no local original da embolização. O doente faleceu 2 dias depois. Caso 2, sexo masculino, 34 anos, classe II de Hunt-Hess, a ASD mostrou um aneurisma da artéria comunicante anterior (Figura 2A), com dimensões de 3,1 mm × 3,4 mm, colo de 2 mm. Durante a embolização, o aneurisma rompeu-se e sangrou, tendo cessado o fornecimento de sangue intracerebral (Figura 2B), o que impossibilitou a continuação da embolização. O paciente recuperou-se completamente após a operação, e uma nova ASD mostrou embolização incompleta (Figura 2C). O doente recusou continuar o tratamento e ficou comatoso após 45 dias. Uma TAC à cabeça mostrou que o aneurisma tinha voltado a sangrar e o doente faleceu no mesmo dia. Caso 3, sexo feminino, 48 anos, Hunt-Hess grau II, a ASD mostrou aneurisma de tráfego posterior (Figura 3A), tamanho 3,2 mm × 5,6 mm, colo 2,1 mm, e foi submetido a embolização subtotal (Figura 3B). O doente teve alta hospitalar sem revisão e, 24 meses depois, encontrava-se em coma, tendo a TC revelado HSA e a ASD mostrado que o aneurisma originalmente embolizado estava significativamente aumentado (Figura 3C), com o tamanho de 7,5 mm × 5,1 mm, tendo sido clampado cirurgicamente. Caso 4, sexo masculino, 70 anos, grau III de Hunt-Hess, a ASD mostrou um aneurisma da artéria cerebelar superior da artéria basilar, com dimensões de 11 mm × 13,5 mm, com colo de 3 mm, tendo sido efectuada embolização incompleta e o doente recuperou bem. Onze meses após a operação, o doente ficou comatoso e a TAC craniana revelou HSA, tendo o doente falecido 3 dias depois. O objetivo do tratamento de um aneurisma intracraniano é prevenir a sua re-rutura e hemorragia. Utilizámos os termos “ruptured aneurysm”, “embolisation” e “follow-up” para pesquisar nos motores de busca Medline e Pubmed. Foram pesquisados 35 artigos, incluindo 10 180 pacientes, nos motores de busca Medline e Pubmed para “rebleeding after embolisation of ruptured aneurysms”; o tempo de seguimento variou de 3 a 70 meses, e a incidência de rebleeding variou de 0 a 8,2%, com uma média de 0,95%. O tempo médio de seguimento neste grupo foi superior a 2 anos, e a taxa cumulativa de ressangramento foi de 1,4%. Em comparação com a taxa de ressangramento natural dos aneurismas intracranianos rotos, o risco de ressangramento após embolização foi consideravelmente menor, tanto neste grupo de casos como na literatura. A taxa de ressangramento mais alta relatada na literatura foi de 8,2% [1], que foi maior do que os casos em nosso grupo, mas o risco de ressangramento também foi significativamente menor; 13 artigos mostraram que não houve ressangramento [2-4], indicando um papel claro da terapia de embolização de aneurisma com mola na prevenção de ressangramento do aneurisma. Entre os 4 casos de ressangramento neste grupo, 3 aneurismas estavam incompletamente embolizados, enquanto o número de aneurismas incompletamente embolizados foi de 50 de todos os 285 aneurismas, ou seja, a taxa de ressangramento de aneurismas incompletamente embolizados foi de 6%, o que ainda era muito menor do que a taxa de ressangramento natural de aneurismas rompidos. Assim, mesmo quando se efectua apenas uma embolização incompleta para aneurismas rotos, a probabilidade de ressangramento é significativamente reduzida. Embora a probabilidade de ressangramento do aneurisma seja reduzida após a embolização, há relatos isolados de até 8%. Devido ao pequeno número de casos de ressangramento, não existe literatura que analise os factores associados ao ressangramento. Dos aneurismas com ressangramento no nosso grupo, três estavam incompletamente embolizados e um estava subtotalmente embolizado; dois aneurismas tinham diâmetros de mais de 10 mm. Dos 35 artigos que recuperámos, foram relatados relatos individuais de ressangramento após embolização completa de aneurismas, e 14 mencionaram explicitamente que o ressangramento ocorreu em aneurismas incompletamente embolizados [5-7]. Além disso, a incidência de ressangramento em aneurismas grandes e gigantes é relativamente alta, com sete publicações especificando ressangramento após embolização de aneurismas grandes e gigantes. A maioria dos doentes com aneurismas reerupcionados morre imediatamente, sem evidência imagiológica do aneurisma na altura; casos individuais sobrevivem, e a ASD revela frequentemente a recanalização do aneurisma. No nosso grupo, um aneurisma foi subcompletamente embolizado e, após hemorragia, a ASD mostrou recanalização do aneurisma, que era significativamente maior do que na altura da embolização inicial. Infere-se que a possibilidade de recidiva existe noutros aneurismas com ressangramento. Os dados acima sugerem que a ressangramento após a embolização do aneurisma ocorre principalmente em aneurismas maiores, aneurismas incompletamente embolizados ou aneurismas nos quais a recorrência é mais óbvia na revisão de imagens. Os resultados do acompanhamento clínico e da análise da literatura sobre a ressangramento após a embolização de aneurismas intracranianos rotos são os seguintes: ① Reduzir o mais possível a proporção de embolização incompleta. ② A embolização incompleta pode ser utilizada como tratamento paliativo em casos especiais, o que também pode reduzir a probabilidade de ressangramento num futuro próximo e ganhar tempo para um tratamento posterior. ③ Para aneurismas grandes e gigantes, a embolização deve ser escolhida com cuidado. ④ No caso de embolização incompleta e aneurismas maiores, o acompanhamento deve ser reforçado. ⑤ A clipagem cirúrgica deve ser a primeira escolha de tratamento para aneurismas que não se espera que consigam uma embolização completa ou subtotal (incluindo considerações económicas) e para aneurismas muito grandes.