O tratamento de doentes com traumatismo abdominal grave registou avanços importantes nas últimas duas décadas. A natureza contemporânea das lesões de alta energia resultou num grande número de doentes que apresentam lesões graves de múltiplos vasos, e os avanços nos cuidados pré-hospitalares e na reanimação tornaram possível a sobrevivência precoce do doente gravemente traumatizado. Reconhece-se, no entanto, que embora a cirurgia inicial precoce após a lesão permita um controlo e uma reparação precisos da lesão, os doentes com lesões múltiplas podem ainda morrer de insuficiência metabólica intra-operatória e não de reparação cirúrgica incompleta. A cirurgia de controlo de danos (CCD) foi desenvolvida para salvar a vida de doentes gravemente traumatizados, alterando a estratégia anterior de realização de uma cirurgia complexa e completa numa fase inicial, em favor de um procedimento rápido, simples e reduzido que controlasse a deterioração da lesão, preservasse as condições para um tratamento posterior e desse ao doente tempo para recuperar e a oportunidade de uma cirurgia completa, completa, razoável ou faseada. Nos últimos anos, a cirurgia de redução destinada ao controle de danos ganhou grande atenção no tratamento do trauma abdominal, e importantes progressos foram feitos da teoria à prática. 1 . Base teórica da cirurgia redutora no trauma abdominal O trauma abdominal grave, especialmente o choque traumático causado por trauma múltiplo, é causado principalmente pela diminuição da perfusão sistêmica, aumento da resistência vascular, redução da eficiência do transporte de oxigênio e estresse, e muitas vezes combinado com infeção abdominal grave, lesão de grandes vasos e defeito da parede abdominal, etc., o paciente muitas vezes aparece acidemia grave, hipotermia e disfunção de coagulação, neste momento, em seguida, realizar complexo A cirurgia com grande trauma só pode agravar os distúrbios fisiológicos do organismo e aumentar a dificuldade de ressuscitação, mas o sangramento visceral e a infeção abdominal devem ser tratados imediatamente, caso contrário, essas lesões são mais contaminadas e chocadas. A cirurgia de controlo dos danos, que visa uma hemostase rápida e eficaz, o controlo da infeção abdominal e o encerramento temporário do abdómen, é, por conseguinte, essencial para corrigir os distúrbios fisiopatológicos acima referidos. Este conceito tem sido amplamente utilizado com resultados satisfatórios no tratamento de traumatismos e é agora cada vez mais utilizado no tratamento de traumatismos mais graves numa base diária, embora ainda haja muitas questões teóricas por resolver. As alterações fisiopatológicas que se seguem ao traumatismo abdominal não serão discutidas mais detalhadamente, mas o controlo dos danos deve ser entendido como o controlo da própria lesão cirúrgica e não como o controlo da lesão, e deve ser do domínio da cirurgia macroscópica minimamente invasiva, enquanto os avanços recentes exploraram mais a base teórica do controlo dos danos do ponto de vista dos mecanismos imunitários moleculares. A resposta imunitária após um traumatismo grave pode ser dividida em síndrome de resposta inflamatória (SIRS) e síndrome de resposta anti-inflamatória compensatória (CARS), que se desenvolvem em paralelo e se complementam mutuamente, enquanto os mecanismos de iniciação da deterioração imunitária após um traumatismo grave, como a lesão de isquémia-reperfusão, a endotoxina, as proteínas de choque térmico dos tecidos inactivados, o complemento, etc., são desconhecidos até à data, mas é evidente que o traumatismo cirúrgico afecta o sistema imunitário do organismo através da imunidade humoral e imunidade humoral e celular ao sistema imunitário do corpo. Pode observar-se uma diminuição da expressão de HLA-DR após uma cirurgia abdominal electiva e o grau de trauma cirúrgico está positivamente correlacionado com o aumento dos níveis séricos de IL-6. Uma vez que não podemos bloquear o efeito de amortecimento imunitário do trauma grave, será que podemos trabalhar para atenuar o golpe adicional da cirurgia na imunidade do organismo? O controlo de danos destinava-se originalmente à correção rápida de distúrbios de coagulação, hipotermia e acidose, tendo sido posteriormente desenvolvido para “ortopedia de controlo de danos (DCO)” ou “cirurgia correctiva de controlo de danos (DCO)”. Esta abordagem evoluiu para “ortopedia de controlo de danos” ou “cirurgia ortopédica de controlo de danos (DCOS)”, ou mesmo para “controlo imunitário”, ou seja, o objetivo não é apenas interromper a deterioração da endostase acima referida, mas também reduzir a resposta imunitária excessiva do organismo, mas também O momento da cirurgia definitiva posterior também deve ter em conta as alterações do estado imunitário do organismo. Existem poucos estudos semelhantes, mas um estudo retrospetivo mostrou que os doentes com traumatismos graves tratados de acordo com o conceito DCOS tinham uma resposta imunitária sistémica significativamente mais baixa no período pós-operatório de 3 dias do que os doentes do grupo de cirurgia definitiva convencional, embora o grau de traumatismo fosse significativamente mais elevado no primeiro grupo do que no segundo. A cirurgia durante a sobrecarga imunitária tem maior probabilidade de resultar em disfunção pós-operatória de múltiplos órgãos do que a cirurgia durante a endostase, pelo que a cirurgia definitiva deve ser realizada quando a resposta imunitária voltar ao normal. A realização de uma cirurgia quando a resposta imunitária está desregulada pode levar a uma maior amplificação da resposta inflamatória sistémica e/ou a uma resposta anti-inflamatória compensatória, com um aumento subsequente da probabilidade de infeção. Um estudo prospetivo que comparou o momento da cirurgia definitiva após DCOS em pacientes gravemente traumatizados mostrou que a incidência de disfunção orgânica foi significativamente maior em pacientes submetidos a reoperação precoce após a cirurgia inicial (2-4 dias de pós-operatório) do que naqueles submetidos a reoperação tardia (6 dias de pós-operatório), e que os níveis séricos de IL-6 também foram significativamente maiores no último grupo. Devido à falta de estudos aleatórios controlados, o DCOS só pode ser baseado na observação dos indicadores imunológicos acima mencionados. Em conclusão, a cirurgia de redução com o objetivo de controlar os danos não só visa corrigir rapidamente os distúrbios fisiopatológicos do trauma abdominal grave, mas também evitar golpes excessivos no sistema imunitário do corpo; mais uma vez, o momento da cirurgia definitiva depende não só da estabilidade da homeostase interna do corpo, mas também da avaliação da regressão da resposta imunitária hiperactiva. 2. o plano de implementação da cirurgia de redução em caso de traumatismo abdominal O tratamento do traumatismo abdominal grave requer uma estreita cooperação multidisciplinar e colaboração mútua para ser concluído. A maioria dos doentes pode ser tratada por cirurgia convencional, mas apenas um pequeno número de doentes cujo potencial fisiológico está próximo do seu limite deve ser tratado por cirurgia de controlo de danos. Não existem indicações normalizadas para a DCS, e estamos muito atentos aos casos de traumatismos abdominais de alta energia, com vários locais ou com lesões vasculares importantes, geralmente evitados nos 10 minutos seguintes ao início da cirurgia, e os princípios de Asensio para a seleção da DCS podem ser utilizados como referência. “reoperações não planeadas”. A cirurgia de redução em caso de traumatismo abdominal reflecte-se num controlo simples e rápido da lesão, mais eficaz do que a cirurgia definitiva na redução das alterações fisiopatológicas do organismo e na criação de condições para a cirurgia definitiva seguinte. (1) Hemostase A primeira tarefa da cirurgia de redução é o controlo da hemorragia fatal. Para hemorragias localmente activas óbvias, devem ser aplicadas suturas e, para aqueles que não podem ser ligados ou suturados, a calafetagem deve ser usada imediatamente para parar o sangramento, e a calafetagem não deve ser considerada até que todos os outros métodos de hemostasia tenham sido tentados e falhados, muito menos o clampeamento cego quando a investigação não é clara, para não ferir acidentalmente tecidos importantes. Devem ser evitadas, na medida do possível, técnicas de revascularização complexas, sendo geralmente utilizadas a reparação lateral simples, a ligadura ou os shunts intracavitários temporários, seguidos de tamponamento direto com gaze e fecho rápido do abdómen, se necessário, e intervenções vasculares de contacto para parar a hemorragia. No entanto, no caso de hemorragia retroperitoneal na pélvis, a intervenção é limitada, quando o retroperitoneu pode ser aberto para exploração e ligadura direta das veias ilíacas internas unilaterais ou bilaterais, seguida de tamponamento. A artéria hepática, os vasos mesentéricos, a veia cava inferior e as veias ilíacas podem ser ligadas, e mesmo a veia porta e a veia mesentérica superior podem ser consideradas para ligação, mas isso pode causar estase grave no intestino e o estabelecimento de desvio venoso temporário pode ser considerado. 2) Curetagem A curetagem tem sido utilizada para a hemorragia de quase todos os órgãos intra-abdominais e tecidos retroperitoneais, incluindo a hemorragia arteriovenosa e a hemorragia traumática, e tem a vantagem de ser curta, fácil de executar e precisa. É particularmente adequado para hemorragias limitadas no momento da cirurgia inicial, quando o doente está fisiopatologicamente comprometido ou é incontrolável. Se ainda houver suspeita de hemorragia de órgãos sólidos após o procedimento inicial, ou em doentes com traumatismo hepático complexo, cuja condição é instável e não pode ser explorada em detalhe, as intervenções radiológicas podem ser combinadas para obter resultados óptimos, e alguns autores defendem mesmo a embolização interventiva da artéria hepática imediatamente após o tamponamento. O tamponamento peritoneal requer uma combinação de uma gestão intra-operatória cuidadosa, uma observação pós-operatória atenta e uma reparação exacta no momento da reoperação para obter resultados óptimos. Além disso, o tamponamento peri-hepático com gaze é uma técnica de controlo de danos essencial no tratamento da hemorragia hepática traumática. Num estudo retrospetivo recente, verificou-se que um tamponamento peritoneal pós-operatório adequado em doentes com rutura hepática resultava num número significativamente menor de transfusões e numa taxa de mortalidade significativamente inferior à dos doentes do grupo sem tamponamento ou com tamponamento inadequado. O tamponamento assistido por pressão negativa é o mais eficaz, ou seja, cânulas duplas com lavagem contínua com pressão negativa entre elas, não só para garantir um ajuste estreito do tamponamento ao tecido, mas também para drenar o tamponamento e minimizar a possibilidade de infeção e, posteriormente, para reduzir ainda mais a incidência de infeção e prolongar a duração do tamponamento e garantir a sua eficácia. Na operação específica, deve prestar-se atenção aos seguintes aspectos: (1) o vetor de pressão gerado pela calafetagem deve ser utilizado para fechar a ferida traumática do tecido e fixar o órgão traumático; (2) as lesões vasculares de grandes dimensões devem ser reparadas de preferência antes da calafetagem; (3) nos casos em que o efeito da calafetagem é duvidoso, o doente pode permanecer no bloco operatório após a operação e voltar a entrar no abdómen 30 minutos mais tarde para remover a calafetagem e tratar os pontos de hemorragia perdidos. Para os doentes com instabilidade hemodinâmica após a fratura pélvica, o tamponamento com gaze retroperitoneal pode ser utilizado como meio de reanimação. Alguns relatórios adoptaram uma incisão mediana no abdómen inferior, sem entrar no abdómen livre, e tamponamento diretamente no espaço sacral anterior; a eficácia deste método requer um estudo mais aprofundado. (2) Controlo da infeção O trato gastrointestinal pode ser explorado rapidamente após o controlo da hemorragia e a infeção pode ser controlada por sutura simples ou fixação direta da rutura do órgão. As pequenas perfurações gastrointestinais podem ser fechadas com uma única sutura contínua. As lesões intestinais complexas ou as rupturas do cólon devem evitar a anastomose de ressecção numa fase e ser deixadas na cavidade abdominal após o encerramento direto, uma vez que a infeção abdominal depende principalmente do facto de o intestino estar ou não perfurado e não do local da perfuração. As lesões múltiplas podem ser consideradas para ressecção quando o comprimento do segmento intestinal é >50%. Tratámos um doente com uma lesão múltipla grave, lesão por penetração duodenal e rutura da veia cava inferior, que foi submetido a “reparação duodenal, reparação da rutura da veia cava inferior e jejunostomia” numa urgência externa. O doente foi transferido para o nosso hospital para “reoperação não planeada (drenagem do abcesso, tamponamento abdominal com gaze para parar a hemorragia, jejunostomia, laparotomia temporária)” e “remoção do tamponamento com gaze” 7 dias após a reoperação. Mais de 80% dos traumatismos pancreáticos podem ser tratados satisfatoriamente através de drenagem externa simples com ou sem ressecção da cauda do pâncreas, evitando a ressecção complexa da cabeça do pâncreas ou mesmo a cirurgia de reconstrução gastrointestinal, complementada por tamponamento, se necessário. (3), encerramento temporário do abdómen (TAC): aplicado principalmente na prevenção e no tratamento da síndrome do compartimento inter-abdominal (SCA), facilitando simultaneamente o acesso rápido ao abdómen durante um traumatismo abdominal grave ou uma reoperação de uma infeção abdominal. Enquanto a SCA causada pela pressa em fechar o abdómen sob grande tensão incisional tem levado a complicações graves como fasceíte necrosante, fístula intestinal, disfunção de múltiplos órgãos e elevada mortalidade, o encerramento temporário da cavidade abdominal tem a vantagem particular de evitar a exposição do intestino, reduzir as aderências viscerais e prevenir a retração peritoneal. Os progressos mais rápidos estão a ser feitos com a invenção de vários materiais de cobertura, que devem satisfazer os seguintes requisitos: boa hermeticidade, drenagem exacta, elevada resistência à infeção, boa biocompatibilidade, danos mínimos no canal intestinal e na fáscia, relação custo-eficácia, facilidade de manipulação intra-operatória e fácil gestão pós-operatória, etc. É de esperar o recente aparecimento de biomateriais. Atualmente continuamos a utilizar a malha de polipropileno, complementada com sucção por pressão negativa, com bons resultados e poucas complicações, bem como a possibilidade de promover o encerramento tardio da cavidade abdominal após o implante da segunda fase. Atualmente, as técnicas de encerramento temporário da cavidade abdominal estão a ser cada vez mais utilizadas, especialmente o encerramento assistido por pressão negativa tem salvado muitos doentes com traumatismos abdominais graves, mas ainda existem grandes controvérsias relativamente à sua reconstrução tardia da parede abdominal, especialmente as directrizes para o encerramento tardio, o momento, a forma de reduzir a incidência de hérnia incisional pós-operatória e a manutenção da conformidade da parede abdominal. 3) Reanimação e cirurgia definitiva após a redução Uma vez fechada temporariamente a cavidade abdominal, a reanimação na UCI é iniciada imediatamente com o objetivo de manter a endostase estável e corrigir a insuficiência metabólica no prazo de 36-48 horas. Embora a reanimação anterior tenha dado especial ênfase à correção da acidez e ao aquecimento, a correção atempada dos distúrbios da coagulação tem sido relativamente negligenciada. O conceito recente de “reanimação para controlo de danos” sublinha claramente a necessidade de corrigir os distúrbios da coagulação desde as fases iniciais dos cuidados no trauma. A cirurgia definitiva é normalmente realizada 24-48 horas após a operação inicial, com o objetivo principal de remover o tamponamento, revascularizar e reconstruir o trato digestivo, explorando ao mesmo tempo de perto para evitar lesões perdidas. Em doentes com defeitos graves da parede abdominal e edema intestinal que ainda não conseguem fechar a cavidade abdominal, pode continuar a proceder-se ao encerramento temporário da cavidade abdominal e, à medida que o estado fisiopatológico do doente melhora gradualmente, a incisão da parede abdominal pode ser gradualmente aproximada, podem ser utilizadas suturas de segunda fase e enxertos de pele até que a cavidade seja fechada normalmente. Finalmente, dada a natureza fisiopatológica e imunológica do trauma abdominal grave, a cirurgia de redução destinada ao controlo de danos tem uma elevada taxa de complicações e mortalidade, incluindo infeção incisional (50-100%), infeção abdominal (25-8%), fístula intestinal (5-25%) e hipertensão abdominal (20%). Em conclusão, a redução da cirurgia no tratamento do traumatismo abdominal grave não é o mesmo que desistir da reanimação, mas baseia-se no conceito de controlo de danos, aliviando o golpe adicional trazido ao doente por várias medidas terapêuticas e, ao mesmo tempo, criando boas condições para o tratamento posterior, exigindo não uma “cirurgia bem sucedida” mas um “tratamento bem sucedido”. O objetivo não é o “sucesso da cirurgia”, mas sim o “sucesso do tratamento”. Por conseguinte, é importante limitar o impacto adicional de todas as medidas de tratamento ao que o doente pode tolerar na altura e, em particular, evitar o impacto adicional das complicações das medidas de tratamento.