O suporte nutricional é um dos maiores avanços da cirurgia contemporânea e os cirurgiões são pioneiros na nutrição clínica. No final do século passado, reconhecemos a importância do suporte nutricional no tratamento de doentes com lesões hepatobiliares e o seu papel significativo na melhoria dos resultados dos doentes. O Professor Dudrick afirmou ainda, há uma década, que o principal objetivo do suporte nutricional em doentes submetidos a cirurgia hepatobiliar não é apenas fornecer um substrato nutricional para a reparação dos tecidos, mas também manter a regeneração e a função dos hepatócitos, melhorar os desequilíbrios imunitários e reduzir as complicações. No entanto, ainda não existe uma fórmula nutricional que possa ser totalmente adaptada a várias condições cirúrgicas hepatobiliares, o que também indica que o suporte nutricional para pacientes cirúrgicos hepatobiliares ainda está enfrentando enormes desafios laboratoriais e clínicos. 1, o status de suporte nutricional do paciente de cirurgia hepatobiliar não é uma desnutrição otimista e o prognóstico de pacientes cirúrgicos já em 1936 foi reconhecido, Studley et al. descobriram que a desnutrição de pacientes com úlcera com mortalidade cirúrgica é quase 10 vezes a nutrição normal. 75 anos se passaram, embora a anestesia e as técnicas cirúrgicas tenham feito grandes progressos, especialmente nos últimos 20 anos, a tecnologia de cirurgia hepatobiliar é um progresso revolucionário. Um estudo publicado na Ann Surg em 2010 concluiu que os níveis de albumina sérica pré-operatória eram um fator de risco independente para a infeção do local cirúrgico gastrointestinal (SSI), lembrando-nos novamente da necessidade de nos concentrarmos na nutrição cirúrgica. O fígado é o órgão central do metabolismo humano, com uma variedade de funções que incluem síntese, armazenamento, catabolismo, excreção, desintoxicação e secreção. O trato biliar é a via de saída da secreção hepática, e a bílis e o suco pancreático desempenham um papel importante na digestão e absorção dos alimentos. Dada a importância do sistema hepatobiliar na absorção e no metabolismo dos nutrientes, os doentes submetidos a cirurgia hepatobiliar, especialmente os que sofrem de tumores hepatobiliares, apresentam diferentes graus de comprometimento da síntese dos sais biliares e da circulação entero-hepática, o que afecta diretamente a absorção dos nutrientes e conduz a diferentes graus de desnutrição, tornando ainda mais essencial a avaliação nutricional e a terapêutica de suporte necessária para os doentes submetidos a cirurgia hepatobiliar. Uma vez que os indicadores comuns de avaliação nutricional são frequentemente alterados pela morbilidade hepatobiliar, a avaliação nutricional destes doentes é mais suscetível de ser negligenciada pelos cirurgiões e, de facto, a incidência de desnutrição em doentes hospitalizados pode exceder 50% e em doentes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte até 65%. Como um dos maiores avanços da cirurgia contemporânea, o suporte nutricional tem desempenhado um papel importante na melhoria do sucesso cirúrgico, do prognóstico e da qualidade de vida dos doentes, mas a ênfase no rastreio clínico do risco nutricional e no suporte nutricional por parte dos cirurgiões hepatobiliares continua a ser pouco promissora. Um autor observou alterações no estado nutricional perioperatório de 26 doentes submetidos a pancreaticoduodenectomia e verificou que, mesmo com apoio nutricional pós-operatório, o estado nutricional dos doentes continuou a diminuir até aos 3 meses de pós-operatório. E um inquérito conjunto a 31 centros pancreáticos no Reino Unido observou que, apesar de a maioria dos especialistas em cirurgia ter reconhecido o impacto da desnutrição no risco após a pancreaticoduodenectomia, apenas 18% dos centros médicos efectuam rotineiramente o rastreio do risco nutricional pré-operatório e ainda menos de 13% dispõem de fórmulas nutricionais especificamente para a doença hepatobiliar. A maioria dos cirurgiões não segue por rotina as directrizes baseadas na evidência para o rastreio do risco e o suporte nutricional, e alguns autores concluíram, de forma pessimista, que “o suporte nutricional perioperatório continua a ser um órfão cirúrgico”. Nos últimos anos, tem havido um número crescente de directrizes sobre suporte nutricional, com a Sociedade Europeia de Nutrição Parentérica Enteral (ESPEN) e a Sociedade Americana de Nutrição Parentérica Enteral (ASPEN) a desenvolverem ambas directrizes clínicas sobre suporte nutricional, cada uma com o seu próprio discurso específico sobre suporte nutricional para doentes em cirurgia hepatobiliar. Estas directrizes foram originalmente desenvolvidas para ajudar os clínicos a desenvolver protocolos clínicos sistemáticos e baseados em provas, mas os clínicos ainda se deparam com o desafio de traduzir as recomendações para a prática clínica e interpretar os diferentes níveis de recomendações nas directrizes. O inquérito revelou que 50% dos doentes cirúrgicos em estado crítico não recebem o tratamento padrão recomendado nas directrizes, sendo mais importante explorar a forma de aplicar a “tradução de conhecimentos” das directrizes de suporte nutricional, o que significa que é mais importante interpretar corretamente as directrizes do que segui-las. Por outras palavras, é mais importante interpretar corretamente as directrizes do que implementar o apoio nutricional de acordo com as suas recomendações. Uma nutrição deficiente é suscetível de aumentar a taxa de complicações pós-operatórias, tais como deiscência incisional, má cicatrização dos tecidos, infeção, atraso no esvaziamento gástrico e recuperação lenta. Após uma cirurgia hepatobiliar complexa, o organismo encontra-se num estado de grande stress, caracterizado por um elevado catabolismo e por uma concomitante diminuição da utilização de aminoácidos exógenos e de energia, o que vem agravar ainda mais a dificuldade do suporte nutricional pós-operatório dos doentes submetidos a cirurgia hepatobiliar. Não é mais possível comparar o impacto do suporte nutricional perioperatório no prognóstico dos pacientes de cirurgia hepatobiliar; este é o consenso básico. A crença anterior de que o suporte nutricional pré-operatório não tem efeito nas taxas de complicações e mortalidade pós-operatórias pode estar relacionada com o acesso inadequado ou a duração insuficiente do suporte nutricional. Embora não exista consenso sobre a duração do suporte nutricional pré-operatório, a recomendação geral é de 7-14 dias, o que é demasiado curto para que o suporte nutricional seja eficaz. No período pós-operatório precoce, o foco principal é a manutenção da homeostase interna e a redução do stress cirúrgico, pelo que o suporte nutricional pós-operatório pode ser iniciado 48 horas após a cirurgia. O suporte nutricional hepatobiliar pós-operatório é utilizado principalmente para aqueles que apresentavam desnutrição antes da cirurgia e não conseguiram corrigi-la eficazmente, bem como para complicações pós-operatórias, tais como fístula intestinal, fístula pancreática, fístula biliar e infeção abdominal grave, etc. A radioterapia pós-operatória que provoca náuseas e vómitos que impedem os doentes de comer é também uma indicação para o suporte nutricional. Quanto ao modo de suporte nutricional, a nutrição enteral é agora claramente recomendada, não só para manter a barreira da mucosa intestinal, estimular a secreção de fluido gastrointestinal e de hormonas gastrointestinais, melhorar a perfusão portal, manter a função hepatobiliar e reduzir o stress, mas também para melhorar a tolerância nutricional enteral e promover a absorção de nutrientes através da implementação da transfusão biliar quando necessário. Assim, na cirurgia hepatobiliar complexa, pode ser realizada uma jejunostomia profilática no intra-operatório, tendo em conta os factores de risco para complicações gastrointestinais pós-operatórias. É importante referir que a ênfase na nutrição entérica não é uma rejeição completa da nutrição parentérica, uma vez que esta última pode ser utilizada como complemento da primeira. Como o conceito de cirurgia de reabilitação acelerada (FTS) tem sido desenvolvido nos últimos anos, e cada vez mais estudos médicos baseados em evidências têm demonstrado que o cerne da FTS é a redução do stress cirúrgico, a FTS não só não ignora a importância do suporte nutricional, como também enfatiza o importante papel do suporte nutricional para a recuperação perioperatória. Do ponto de vista nutricional, os seus principais objectivos são otimizar o suporte nutricional e evitar a inanição pré-operatória, de modo a minimizar o balanço negativo de azoto. Enquanto a prática tradicional de jejum na noite anterior à cirurgia electiva não só induz stress metabólico e prejudica a função mitocondrial, como também produz resistência à insulina, a carga intestinal pré-operatória de hidratos de carbono reduz a resistência à insulina no pós-operatório, melhora o balanço de azoto, encurta os dias de internamento no pós-operatório e facilita a recuperação pós-operatória. Um estudo recente mostrou que 145 pacientes submetidos a ressecção pancreática tiveram significativamente menos complicações e dias de hospitalização mais curtos após a implementação de um conceito cirúrgico de recuperação acelerada. Os avanços nas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, particularmente na cirurgia hepatobiliar, que se limita em grande parte ao abdómen superior direito e causa relativamente pouco assédio ao trato gastrointestinal, tornam mais provável a nutrição enteral ou oral no pós-operatório precoce. O trauma cirúrgico pode reduzir a sensibilidade à insulina e a capacidade dos tecidos para absorver açúcar e glicogénio, levando a hiperglicemia, e é particularmente importante estar ciente do impacto da hiperglicemia no prognóstico cirúrgico ao implementar o suporte nutricional. O controlo glicémico e a terapêutica intensiva com insulina em doentes críticos têm merecido uma atenção generalizada, o que também deve acontecer no período perioperatório. A hiperglicemia pós-operatória precoce (>7,77 mmo/L) após pancreaticoduodenectomia aumenta a taxa de complicações em quase três vezes, e um controlo glicémico pós-operatório rigoroso pode reduzir a taxa de complicações pós-operatórias. Embora a cirurgia hepatobiliar não tenha sido relatada, o controlo perioperatório da glicemia de 7,77-9,99 mmol/L é um intervalo relativamente ideal. 3. hepatectomia e suporte nutricional Nos últimos 20 anos, a hepatectomia alcançou um grande avanço, com um aumento significativo da taxa de sucesso e uma diminuição significativa da taxa de complicações, o que está relacionado não só com o conhecimento profundo da anatomia hepática e com os avanços significativos nas técnicas de hepatectomia, mas também com os avanços na avaliação nutricional pré-operatória e no suporte nutricional pós-operatório. Além disso, o êxito da hepatectomia está intimamente relacionado com a recuperação e a regeneração da função hepática residual após a cirurgia, pelo que o estado nutricional pré-operatório é um dos factores de risco importantes para a regeneração hepática residual pós-operatória, o que realça ainda mais a importância da avaliação nutricional pré-operatória. O suporte nutricional é uma das medidas terapêuticas padrão para a regeneração do fígado residual após hepatectomia major. Os hidratos de carbono são a principal fonte de energia e ensaios recentes demonstraram que o aumento das reservas de glicogénio hepático pré-operatório melhora significativamente a tolerância do fígado ao stress oxidativo e à lesão de isquémia-reperfusão e que a ingestão pré-operatória de açúcar pode prevenir ou reduzir a disfunção hepática após hepatectomia major. No entanto, há falta de uma análise sistemática dos factores de risco do estado nutricional do fígado e da sua capacidade de regeneração no pós-operatório em doentes hepatectomizados. Alguns ensaios demonstraram que a idade, o sexo, o índice de massa corporal, a doença hepática primária, a quimioterapia, a contagem de plaquetas e o grau de lipidação hepática podem influenciar a regeneração hepática pós-operatória. O estado nutricional do fígado no pré-operatório determina diretamente a capacidade de regeneração do fígado residual no pós-operatório, pelo que o regime de suporte nutricional para a hepatectomia varia em fígados com diferentes estados nutricionais. Para os doentes submetidos a hepatectomia major com fígados saudáveis, a desnutrição pré-operatória está principalmente associada a complicações pós-operatórias e o principal objetivo do suporte nutricional é fornecer substrato nutricional no início do pós-operatório, sendo a nutrição entérica preferida e a nutrição parentérica apenas adequada para doentes incapazes de consumir energia através do intestino ou da cavidade oral durante 7-10 dias; para os doentes com fígados de dadores vivos ou hepatectomias laparoscópicas, o estado nutricional é relativamente bom e o período pós-operatório pode ser acelerado de acordo com O aspeto mais difícil é o suporte nutricional dos doentes submetidos a ressecção hepática em combinação com cirrose. Não existe uma fórmula nutricional única e perfeita para todos os tipos de doentes com doenças hepatobiliares. Num futuro próximo, poderão existir directrizes de apoio nutricional individualizadas para diferentes disfunções hepáticas, como a insuficiência hepática fulminante, a doença hepática colestática, o fígado gordo, a cirrose, etc. 4. suporte metabólico e imunitário – a fronteira da terapia nutricional Nos últimos 30 anos, os conceitos e princípios da nutrição cirúrgica avançaram consideravelmente e existe uma melhor compreensão dos efeitos moleculares e biológicos dos nutrientes na manutenção do equilíbrio homeostático do organismo. O apoio nutricional inicial centrava-se principalmente no fornecimento de substratos para ajudar o organismo a manter a massa magra, a função imunitária e a prevenir complicações metabólicas. Atualmente, o apoio nutricional está mais centrado na terapia nutricional, especialmente no bloqueio das respostas metabólicas ao stress, na prevenção de danos oxidativos nas células e na regulação da função imunitária, sendo os progressos mais rápidos alcançados com vários substratos nutricionais específicos e um controlo glicémico fino. Um estudo recente revelou que a nutrição parentérica enriquecida com óleo de peixe inverteu parcialmente a destruição imunitária induzida pela PN e melhorou a insuficiência hepática induzida pela PN num modelo de insuficiência hepática produzido por injeção bacteriana intraportal em ratos. A infeção e o stress oxidativo podem exacerbar os danos neurológicos causados pela amónia sanguínea, e estudos recentes tentaram prevenir ou atenuar a encefalopatia hepática através da suplementação com determinados antioxidantes; existe muita controvérsia acerca dos aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA), e tem havido uma falta de dados convincentes, especialmente com a administração parentérica. Estudos recentes revelaram que a suplementação enteral com BCAA melhora os níveis séricos de eritropoietina (EPO) após hepatectomia, o que, por sua vez, pode ser benéfico para a proteção dos hepatócitos. Este novo domínio da terapia nutricional é frequentemente designado por imunologia nutricional ou imunologia farmacológica. Nos últimos anos, tem-se verificado um aumento da literatura sobre imunologia nutricional, concordando todos que a imunonutrição perioperatória melhora o prognóstico dos doentes cirúrgicos, mas subsistem questões: qual o momento ideal para a imunonutrição? A escolha de substratos nutricionais específicos? Quais são as doses? Há ainda mais investigação por fazer. Embora o desenvolvimento da cirurgia hepatobiliar esteja a mudar rapidamente e o conceito e a prática do suporte nutricional clínico tenham avançado muito, ainda há muitos aspectos da prática específica e da investigação teórica que precisam de ser melhorados. O objetivo do suporte nutricional já não é apenas fornecer substratos nutricionais, mas também melhorar o prognóstico do doente através da adição de substratos nutricionais específicos. Através de um tratamento racional de suporte nutricional perioperatório, a regulação da imunidade do organismo, o controlo da glicemia, a manutenção da função dos tecidos e dos órgãos e, por conseguinte, a melhoria dos resultados cirúrgicos, são as direcções que devem ser seguidas no futuro no âmbito do suporte nutricional da cirurgia hepatobiliar.