Os sintomas clínicos dos doentes neerlandeses com cancro não têm origem nas células cancerosas propriamente ditas, mas na acumulação de células cancerosas que afectam os órgãos correspondentes. Quando as células dos tecidos de um determinado órgão apenas se tornaram cancerosas, a pessoa não sente qualquer desconforto. Quando o cancro se desenvolve sob a forma de infiltração ou metástase, ao ponto de afetar a função do órgão correspondente, surgem vários desconfortos, ou seja, sintomas clínicos, dependendo do órgão envolvido. Mesmo assim, não é fácil prestar atenção ao desconforto porque alguns deles são facilmente tolerados ou podem ser aliviados com um simples tratamento sintomático. Ao mesmo tempo, o entorpecimento da sensação de localização e de dor nos órgãos internos de uma pessoa também aumenta a invisibilidade da ocorrência e do desenvolvimento de tecidos cancerosos. Só quando o órgão afetado é disfuncional e mal consegue manter as actividades normais da vida é que os sintomas clínicos se tornam mais evidentes e chamam a atenção do doente para procurar tratamento. Quando o órgão afetado falha e é incapaz de manter as actividades da vida, o corpo morre. Por conseguinte, a maior parte dos casos de cancro admitidos na clínica encontram-se em fase progressiva ou avançada, enquanto o cancro em fase inicial é relativamente raro na clínica porque não afecta tanto os órgãos correspondentes e não produz facilmente sintomas. Muitos casos de cancro em estado avançado ou progressivo são acompanhados de metástases extensas ou distantes, ou são difíceis de erradicar completamente devido à infiltração direta nos órgãos adjacentes, e o processo de tratamento envolve frequentemente cuidados paliativos. Com o desenvolvimento da economia social e a melhoria do nível de vida, a procura de um tratamento adequado para os doentes com tumores avançados tem vindo a aumentar gradualmente. Muitos doentes que anteriormente desistiram do tratamento ou adoptaram um tratamento passivo esperam receber um tratamento positivo; ao mesmo tempo, o avanço da tecnologia médica abriu muitas novas vias para o tratamento de tumores avançados, e muitos tumores anteriormente não tratáveis ou sintomas dolorosos causados por tumores podem ser tratados ou controlados até certo ponto. Muitos dos tumores ou sintomas dolorosos causados por tumores, que anteriormente não podiam ser tratados, podem ser tratados ou controlados em certa medida. Por conseguinte, os cuidados paliativos para os doentes com tumores avançados estão a tornar-se cada vez mais importantes. Tornou-se uma tarefa importante no trabalho de oncologia clínica avaliar com precisão a ameaça que os diferentes locais de cancro representam para o organismo, de acordo com vários resultados de exames, para evitar os efeitos adversos de um tratamento irrazoável para os doentes e para tornar os cuidados paliativos mais razoáveis e normalizá-los gradualmente. Os cuidados paliativos são um termo utilizado em contraste com a cirurgia radical e referem-se a tratamentos que podem aliviar os sintomas do doente, mas não curar a doença subjacente. A primeira refere-se à remoção da maior parte do tumor primário e das metástases, permanecendo o cancro a olho nu, enquanto a segunda não remove o tumor de todo, mas apenas alivia os sintomas causados pelo tumor. De facto, tanto a cirurgia radical como a cirurgia paliativa remetem para a ação subjectiva do cirurgião, referindo-se à cirurgia propriamente dita. Na prática clínica, tem-se verificado que, mesmo que a cirurgia radical seja realizada com esforços subjectivos, nem sempre consegue resultados radicais em termos objectivos e, em alguns casos avançados, podem ainda ocorrer resíduos de cancro. No diagnóstico e tratamento do cancro gástrico, existem critérios claros para avaliar o ato subjetivo da cirurgia radical do cancro gástrico e os resultados objectivos obtidos após a cirurgia. Os resultados objectivos da cirurgia radical do cancro gástrico são avaliados desta forma. À medida que a compreensão da natureza do cancro foi melhorando e a compreensão do tratamento do cancro foi avançando, a 13.ª edição do Estatuto para o tratamento do cancro gástrico alterou a abordagem cirúrgica de âmbito radical para quatro tipos de desobstrução: D0~3; e o resultado cirúrgico foi alterado de grau curativo para grau radical: A, B e C, que se referem à extensão da ressecção cirúrgica superior (A) ou igual (B) ou inferior (C) à extensão da infiltração e metástase do cancro, respetivamente. Embora o resultado cirúrgico de grau C neste contexto seja essencialmente o mesmo que a ressecção paliativa do tumor, na medida em que ambos se referem ao cancro residual após a cirurgia, os dois têm significados ligeiramente diferentes. O resultado cirúrgico de grau C refere-se ao resultado objetivo da realização de um procedimento de desobstrução, ao passo que a ressecção paliativa do tumor se refere ao ato subjetivo e ao processo de tratamento cirúrgico, geralmente através do planeamento da abordagem cirúrgica e da realização de um ato subjetivo em antecipação do cancro residual. A cirurgia paliativa racional é a conceção de um resultado cirúrgico de nível C que facilita a sobrevivência e a vida do doente. À medida que o nível de diagnóstico dos tumores melhora, aumenta também a capacidade clínica de compreender o padrão de infiltração e metástase do cancro e os danos que causa ao organismo, o que permite conceber um plano cirúrgico paliativo razoável antes da cirurgia. O cancro tem a caraterística de crescer por si próprio, fora do controlo normal do organismo, e cresce e desenvolve-se sob a forma de infiltração e metástases sem restrições. Como resultado, por um lado, o corpo é constantemente roubado de nutrientes e consumido indefinidamente, resultando em definhamento e enfraquecimento gradual; por outro lado, a infiltração e metástase do cancro causam danos correspondentes às funções dos órgãos envolvidos e, eventualmente, os órgãos falham e o corpo morre. De facto, a maioria dos doentes com cancro acaba por morrer devido à falência dos órgãos envolvidos no cancro. Deste ponto de vista, ao contrário das doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, os danos causados pelo cancro são sobretudo indirectos, afectando a função dos órgãos correspondentes através de infiltrações e metástases, e ameaçando depois a vida do corpo humano. De um modo geral, é necessário um certo período de tempo desde o aparecimento das células cancerígenas até à capacidade de afetar as funções dos órgãos afectados, e ainda há um período de tempo até que os órgãos correspondentes se tornem disfuncionais, e depois até que as suas funções falhem e o corpo acabe por morrer. Por conseguinte, quando o envolvimento de um determinado órgão é proeminente e ocorre uma disfunção que põe em perigo a vida de uma pessoa, um método razoável para reparar, substituir ou manter a função desse órgão pode prolongar a sobrevivência do doente ou melhorar a sua qualidade de vida, o que constitui um tratamento paliativo. Enquanto o tratamento radical do cancro é um esforço para eliminar os efeitos directos e indirectos do cancro no organismo, o tratamento paliativo é uma forma de ganhar tempo e qualidade de vida para o doente, eliminando a ameaça mais letal para o organismo, que é o tempo que decorre entre a eliminação da ameaça mais letal e o aparecimento da próxima ameaça letal causada pelo cancro. A abordagem racional da cirurgia paliativa deve começar por uma avaliação exaustiva dos focos primários e metastáticos de cancro distribuídos pelo corpo, identificando as lesões principais que têm maior impacto na função dos órgãos vitais e que representam a maior ameaça para a vida. Geralmente, a lesão primária é o local primário do cancro, uma vez que está a crescer há muito tempo e tem o maior impacto na função do órgão em que está localizado. As lesões metastáticas aparecem geralmente mais tarde do que a lesão primária e demoram a crescer o suficiente para afetar a função do órgão correspondente e afetar o corpo mais tarde do que a lesão primária. No entanto, por vezes, as metástases podem tornar-se a principal lesão a ser tratada em primeiro lugar porque têm um efeito mais proeminente no organismo. Por exemplo, as metástases que crescem muito rapidamente, como o adenocarcinoma do estômago semelhante ao fígado, podem facilmente transformar-se em metástases hepáticas e crescer rapidamente no fígado, o que pode resultar no desenvolvimento de metástases hepáticas mais rapidamente do que o cancro primário do estômago. Quanto maior for o número e a concentração de metástases, maior será o impacto na função do órgão em causa, o que pode ser fatal antes do local primário. Por exemplo, no caso de cancro gástrico com metástases hepáticas múltiplas, se as metástases hepáticas forem graves e afectarem a função hepática, mas o cancro gástrico primário não tiver hemorragia aguda nem obstrução óbvia, então o cancro metastático no fígado é a lesão principal com maior risco de vida; (3) se as metástases aparecerem na parte principal de um determinado órgão, também afectarão diretamente a função do órgão e tornar-se-ão a lesão principal. Por exemplo, a iterícia obstrutiva causada por cancro gástrico com metástases graves nos gânglios linfáticos em torno do ducto biliar comum é a situação que mais ameaça a vida, desde que não haja obstrução completa ou hemorragia aguda no cancro gástrico. Após o tratamento paliativo, a sobrevivência e a qualidade de vida do doente dependem do impacto do cancro residual não tratado na função dos órgãos vitais, pelo que é igualmente importante avaliar o potencial de cancro residual. A avaliação do cancro residual deve incluir: (i) a dimensão e o número de tumores cancerígenos residuais: quanto maior for o número de tumores cancerígenos residuais, maior será a sua base de crescimento e mais rapidamente se desenvolverão, mais rapidamente terão impacto na função dos órgãos correspondentes e mais cedo se tornará uma ameaça para a vida do doente. Quanto maior for o grau de malignidade do cancro, mais rapidamente cresce o cancro residual e maior é o risco de vida. Além do padrão de metástases determinado pelas características biológicas inerentes ao cancro, no caso do cancro da cavidade abdominal, também se deve considerar a influência das aderências após a cirurgia inicial na forma como o cancro progride, ou seja, o aumento da infiltração direta, a expansão do âmbito das metástases linfonodais e a diminuição da sementeira peritoneal. Nos casos em que o carcinoma residual é propenso a metástases para órgãos vitais, deve ter-se cuidado ao determinar as medidas terapêuticas para a lesão primária. A distância e a relação anatómica entre o cancro residual e os órgãos vitais são também factores muito importantes. Quanto mais distante o tecido canceroso estiver de um órgão vital, ou de um local crítico de um órgão vital, mais tempo leva para crescer até o local crítico, e mais tarde aparecem os efeitos sobre a função do órgão correspondente. As ligações anatómicas entre os dois, tais como os ligamentos e as bandas adesivas que os ligam, podem tornar-se “pontes” para a infiltração direta de tecido canceroso, e o tecido canceroso residual pode facilmente infiltrar-se diretamente nos órgãos vitais através destas estruturas e afetar as suas funções. ⑤ Quanto mais precisa for a disponibilidade de um tratamento eficaz ou o controlo do cancro residual, menor será a ameaça que este representa para o organismo. Por isso, desde o ponto de partida da cirurgia paliativa, é prudente realizar a cirurgia paliativa quando o possível cancro residual é grande e maligno, porque depois de ter aliviado a ameaça mais fatal para o organismo, a grande base de multiplicação e o rápido crescimento do cancro residual levará em breve ao surgimento da próxima ameaça fatal, e a cirurgia não é muito significativa. A cirurgia paliativa racional deve igualmente ter em conta os efeitos do traumatismo cirúrgico sobre o cancro residual, bem como sobre o próprio organismo: (1) o crescimento do cancro residual acelera após a remoção parcial do tumor, fenómeno confirmado por experiências com animais e por estudos clínicos. As experiências com animais demonstraram que, após a remoção do tumor primário, o organismo produz algumas substâncias que promovem a proliferação das células tumorais, como os factores de estimulação do crescimento, etc.; o tumor primário produz também algumas substâncias que inibem a angiogénese, como a angiostatina e a endostatina, etc. Após a remoção do tumor primário, o tecido cancerígeno residual e o tumor metastático terão menos factores inibidores da angiogénese e o fornecimento de Após a ressecção do local primário, o tecido cancerígeno residual e o local metastático terão menos factores inibidores da angiogénese e mais fornecimento de vasos sanguíneos, acelerando o crescimento do tumor. Além disso, o traumatismo cirúrgico tem um efeito complexo no microambiente de crescimento do tumor e na imunidade antitumoral do organismo, o que também estimula o tecido cancerígeno residual e as células cancerígenas metastáticas a passarem de um estado dormente para um estado proliferativo. (ii) O traumatismo estimula o crescimento acelerado dos tumores. É de notar que os factores do organismo que favorecem a cicatrização dos tecidos estimulam igualmente o crescimento rápido dos tumores. O fator de crescimento específico do tumor (TSGF) é um destes factores que há muito suscita interesse, uma vez que promove especificamente a proliferação vascular do tumor e o crescimento rápido do tumor. Muitos estudos demonstraram que os factores de crescimento específicos do tumor aumentam significativamente com o aumento dos níveis de trauma. Além disso, existem factores de crescimento, etc. (iii) Os efeitos do trauma cirúrgico no corpo e as ameaças potenciais, como as complicações da cirurgia, aumentam com o grau de trauma. ④O trauma cirúrgico tem um impacto negativo na imunidade do organismo. ⑤ A qualidade de vida do paciente após a cirurgia também é muito afetada pela extensa entrega de tecidos e órgãos. Embora a cirurgia seja necessária para aliviar a ameaça letal representada pelo cancro, a expansão do trauma cirúrgico nem sempre é proporcional à redução da quantidade de cancro no corpo, e o trauma cirúrgico excessivo pode, em vez disso, afetar a qualidade de vida do paciente no tempo limitado de sobrevivência, mesmo antes de o cancro residual representar uma ameaça à sobrevivência e qualidade de vida do paciente. Por conseguinte, também é importante gerir adequadamente o nível de traumatismo da cirurgia paliativa. Por exemplo, a pancreaticoduodenectomia para o cancro avançado do seio gástrico com infiltração pancreática direta deve ser realizada com grande precaução se existirem metástases significativas fora da área de ressecção cirúrgica, tais como metástases hepáticas múltiplas ou um certo grau de metástases nos gânglios linfáticos aórticos peri-abdominais, uma vez que o doente terá provavelmente um período de recuperação pós-operatória difícil com um tempo de sobrevivência limitado. O prolongamento da operação e o aumento do traumatismo cirúrgico não trazem grandes benefícios para o doente. O ponto de partida para a cirurgia paliativa em doentes com cancro avançado é remover a ameaça mais letal para o organismo, a fim de ganhar tempo e qualidade de vida até à chegada da próxima ameaça letal, sendo a ameaça mais letal a lesão principal acima mencionada e a próxima ameaça letal o cancro residual, e o trauma cirúrgico é necessário para remover a ameaça letal e estimular o crescimento do cancro residual com os seus muitos efeitos negativos. efeitos negativos. Enquanto que, na cirurgia radical, apenas é necessário considerar a ameaça do cancro para o organismo e o impacto do traumatismo cirúrgico no organismo, na cirurgia paliativa, para além da ameaça do cancro residual para o organismo, também é necessário considerar o impacto do traumatismo cirúrgico no cancro residual. Por conseguinte, uma abordagem racional da cirurgia paliativa deve basear-se numa avaliação mais precisa do benefício para o doente da remoção cirúrgica de parte do cancro, do impacto para o doente do eventual cancro residual e do impacto da cirurgia proposta no cancro residual e no organismo, antes da realização da cirurgia, e num esforço para ajustar o traumatismo cirúrgico ao nível correto, tanto para remover a ameaça mais letal como para retardar o aparecimento da ameaça letal seguinte, bem como para assegurar O objetivo é prolongar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida após a cirurgia. A ressecção paliativa do tumor é adequada para os casos em que a lesão principal constitui uma ameaça mais proeminente para o organismo, enquanto o cancro residual não afectará a função dos órgãos vitais por enquanto e não constituirá uma ameaça para o organismo. O que pode ser removido deve ser a parte principal do cancro, a parte que representa o maior perigo para a vida; o que permanece deve ser a parte menor, a parte que não ameaçará a vida a curto prazo, e não deve “pôr a carroça à frente dos bois” causar danos ao doente. Quanto menos ameaçador for o cancro residual para o organismo e quanto mais partes puderem ser tratadas eficazmente, mais tarde aparecerá a próxima ameaça fatal, mais significativo será o tratamento paliativo e mais próximo estará o resultado da cirurgia radical. Ao mesmo tempo, quanto menor for a ameaça que o cancro residual representa para o organismo, mais agressivo e minucioso deve ser o tratamento da lesão primária, com o objetivo de tentar fazer com que a próxima ameaça fatal venha do cancro residual não tratável e não de uma recidiva associada à lesão primária, por exemplo. Por exemplo, no caso de um cancro do cólon sigmoide com obstrução como principal sintoma e com metástases pulmonares, desde que as metástases pulmonares não afectem a função respiratória num futuro próximo, é a obstrução causada pelo cancro do cólon sigmoide que constitui uma ameaça direta à vida e a obstrução deve ser tratada em primeiro lugar. Se o cancro do cólon sigmoide não puder ser removido, deve ser realizada uma colostomia para aliviar a ameaça direta da obstrução intestinal à vida do doente; se o cancro do cólon sigmoide puder ser removido, o cancro do pulmão metastático torna-se a principal lesão que ameaça a vida do doente posteriormente, e a extensão do tratamento do cancro do cólon sigmoide ainda depende do impacto do cancro do pulmão metastático no corpo: se o cancro do pulmão metastático for relativamente grave, não faz sentido remover o cancro do cólon sigmoide demasiado profundamente. Se o câncer de pulmão metastático é relativamente grave, não faz sentido excisar o câncer de cólon sigmoide muito completamente, desde que a parte principal do local primário seja removida enquanto alivia a obstrução, de modo que a parte restante seja menos ameaçadora do que o câncer de pulmão metastático, e a excisão de uma extensão muito grande aumenta as desvantagens do trauma cirúrgico e não é benéfica para o corpo. O objetivo é tentar fazer com que a eventual recidiva do cancro do cólon sigmoide seja menos ameaçadora para o organismo do que o cancro do pulmão metastático e, assim, o tratamento paliativo efectuado será mais significativo. Se a lesão principal não puder ser ressecada, ou se a avaliação pré-operatória do cancro representar uma ameaça maior para o organismo, especialmente se for mais maligno e tiver mais cancro residual, não é aconselhável realizar operações cirúrgicas demasiado complexas, mesmo que a lesão principal possa ser ressecada, caso contrário o cancro residual, estimulado por traumatismos, levará rapidamente ao aparecimento da próxima ameaça fatal e o significado do tratamento perder-se-á. A operação de debulking só é adequada para remover parte do tumor, a fim de criar as condições para o tratamento subsequente e, na ausência de um tratamento subsequente eficaz, é prudente efetuar apenas a operação de debulking. A gastrojejunostomia para o cancro do seio irressecável e a anastomose lateral do íleo e do cólon transverso para o cancro do cólon ascendente irressecável são frequentemente utilizadas na prática clínica. O princípio da cirurgia de redução é obter os resultados mais definitivos e duradouros com o método mais simples e o menor trauma cirúrgico. Com o desenvolvimento e o avanço da tecnologia, muitas técnicas e instrumentos novos têm sido aplicados na clínica e têm obtido resultados satisfatórios, tornando a cirurgia de redução, anteriormente complicada, mais simples e mais de acordo com os interesses dos doentes, e aliviando muitos sintomas dolorosos que não podiam ser aliviados no passado. Por exemplo, podem ser colocados stents para aliviar os sintomas obstrutivos do cancro avançado do esófago; a PEG (gastrostomia endoscópica) e a PEJ (jejunostomia endoscópica) podem não só resolver a via de apoio nutricional para a obstrução de tumores malignos na cabeça e no pescoço, no esófago e no estômago, mas também lançar as bases para a radioterapia do tumor e resolver o problema da dificuldade em comer devido ao edema na zona afetada durante a radioterapia. Em alguns casos, meios simples e fiáveis de aliviar o cancro dos órgãos correspondentes, um a um, em simultâneo ou sequencialmente, podem permitir que o doente sobreviva durante mais tempo. Por exemplo, nos casos de cancro do seio gástrico irressecável com metástases nos gânglios linfáticos à volta do ligamento hepatoduodenal e sintomas de obstrução biliar e de obstrução gastrointestinal, após a realização de uma JEP para aliviar a obstrução gastrointestinal, pode também ser colocado um suporte de colédoco por via endoscópica para aliviar a obstrução biliar, após o que o tempo de sobrevivência do doente depende do impacto do cancro gástrico noutros órgãos ou de outros sintomas de cancro gástrico, hemorragia, líquido maligno, etc. No caso de cancros menos malignos e de evolução menos rápida, este tipo de abordagem pode ainda prolongar o tempo de sobrevivência, aliviar o sofrimento do doente e conseguir um tratamento paliativo em certa medida. A cirurgia paliativa tem algo em comum com a cirurgia controlada, na medida em que ambas têm a conotação de controlar subjectiva e adequadamente o âmbito da cirurgia. No entanto, o ponto de partida é diferente: a cirurgia controlada é efectuada porque o corpo ou um dos seus órgãos está sobrecarregado pelos efeitos negativos do traumatismo ou está temporariamente indisponível para uma cirurgia definitiva, e a intensidade do traumatismo é controlada de forma a preservar o corpo e a não ultrapassar os limites da sua capacidade de resposta. A razão para tal reside no estado do próprio doente ou nas condições objectivas da época. Para além do impacto do traumatismo no organismo, a principal consideração em cirurgia paliativa é o impacto do traumatismo no cancro residual e o impacto do cancro residual no organismo. Em função da situação específica do doente, a cirurgia paliativa é escolhida à discrição do doente, desde que a sua função orgânica o permita, e este tipo de cirurgia paliativa pertence também à cirurgia controlada. Em resumo, o tratamento paliativo dos tumores deve ser avaliado sob três aspectos principais antes de se poder finalizar um plano de tratamento mais razoável. Estes são o benefício para o doente da remoção da lesão principal, a ameaça representada pelo cancro remanescente e o impacto do tratamento no corpo e no cancro residual. Uma avaliação correcta e medidas razoáveis serão benéficas para o doente, ao passo que uma avaliação inadequada e medidas não razoáveis podem ter um impacto negativo no doente e podem mesmo apressar a sua morte.