Este artigo foi publicado no Journal of Laparoscopic Surgery, 2008, No.5 Chengpeng Zhang, Dongsheng Hou, Jinsong Ye (Department of General Surgery, Minimally Invasive Surgery Centre, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510230, China) [Resumo] Objetivo: explorar a gestão do ramo aberto da derivação esplenorenal durante as dissecções vasculares pericárdicas laparoscópicas. Métodos: Três doentes com hipertensão portal combinada com varizes do fundo do esófago foram submetidos a dissecções vasculares peripancreáticas através de técnica laparoscópica total, tendo a extremidade proximal da veia esplénica dissecada sido ligada e o baço preservado devido a shunts esplénicos e renais óbvios detectados por TC pré-operatória. RESULTADOS: Os três casos foram bem sucedidos, com tempos operatórios de 125, 75 e 105 min, hemorragia intra-operatória de 80, 45 e 65 ml, respetivamente, sem transfusão sanguínea, sem aberturas intermédias e com um tempo de internamento pós-operatório de 4-7 dias. CONCLUSÃO: Nas dissecções vasculares pericárdicas laparoscópicas do ramo aberto do shunt esplenorenal, o baço pode ser dissecado após clampagem entre a veia esplénica e a veia mesentérica na sua confluência com o baço e o ramo preservado do shunt esplenorenal, sendo depois ligada a extremidade proximal da veia esplénica para preservar o baço. A veia esplénica pode ser fixada entre a veia mesentérica inferior e o shunt esplenorenal e depois dissecada para desviar o baço do sistema da veia porta para o sistema circulatório do corpo, que é um método mais razoável de preservação do baço, preservando a função original do baço, reduzindo a hipertensão portal e eliminando a causa do hiperesplenismo, e o efeito é mais satisfatório. Zhang Chengpeng, Departamento de Cirurgia Geral Minimamente Invasiva, O Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou 【Palavras-chave】 Laparoscopia; Disseminação; Derivação esplênico-renal; Hipertensão portal Gerenciamento da derivação colateral baço-renal na desvascularização esofagogástrica laparoscópica Zhang Chengpeng, Hou Dongsheng, Ye Jinsong, et al. Departamento de Cirurgia Geral, Centro de Cirurgia Minimamente Invasiva, Primeiro Hospital Afiliado de Departamento de Cirurgia Geral, Centro de Cirurgia Minimamente Invasiva, Primeiro Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina de Guangzhou, Guangzhou 510230,China 【Abstract】 Objetivo: Estudar a viabilidade e segurança da Gestão da derivação colateral baço-rim em laparoscopia. Objetivo: Estudar a viabilidade e segurança do manejo do shunt colateral baço-rim na desvascularização esofagogástrica laparoscópica. Métodos: Três desvascularizações esofagogástricas totalmente laparoscópicas foram aplicadas, e descobrimos na TC que o shunt colateral não era um problema. Métodos: Foram realizadas três desvascularizações esofagogástricas totalmente laparoscópicas, e verificámos na TC que um shunt esplenorenal visível estava aberto nestes casos, pelo que praticámos a desconexão da veia esplénica para reservar o baço. Resultados: As operações foram concluídas com sucesso nestes três casos. O tempo cirúrgico foi de 125 min, 15 min, 105min, a perda de sangue foi de 80ml, 45ml, 65ml, respetivamente. O tempo cirúrgico foi de 125 min, 15 min, 105min, a perda de sangue foi de 80ml, 45ml, 65ml, respetivamente. Nenhum dos pacientes necessitou de transfusão de sangue ou conversão para procedimento aberto. Não se registaram complicações pós-operatórias graves e o tempo de internamento pós-operatório foi de 4-7 dias. Conclusões: É ideal transferir a veia do baço da veia porta para a circulação geral. Pode manter a função do baço, degradar a hipertensão portal e remover o fator etiológico do hiperesplenismo. [KeyWords] Laparoscopic; Desvascularização; Derivação colateral baço-rim; Hipertensão portal Nos últimos anos, o rápido desenvolvimento da tecnologia laparoscópica e a atualização contínua do equipamento começaram a ser combinados com o tratamento cirúrgico da hipertensão portal [1]. Devido a este estado particular de fluxo sanguíneo da hipertensão portal devido à cirrose, o corpo forma espontaneamente uma série de shunts portais para reduzir a pressão no sistema venoso portal, sendo os shunts esplenorenais uma das condições mais comuns. A formação espontânea de shunt esplenorrenal pode reduzir parcialmente a pressão no sistema portal, mas ainda há pacientes admitidos no hospital por rutura e hemorragia da hipertensão portal combinada com varizes do fundo esofagogástrico. 3 pacientes com hipertensão portal combinada com varizes do fundo esofagogástrico que apresentavam shunt esplenorrenal foram tratados por dissecções vasculares pericárdicas laparoscópicas no nosso hospital de fevereiro de 2004 a outubro de 2005, e os resultados foram satisfatórios no seguimento pós-operatório de 24 meses. 1 Dados clínicos e métodos 1.1 Dados gerais Os três casos deste grupo, dois do sexo feminino e um do sexo masculino, tinham 47, 56 e 59 anos de idade. Os diagnósticos pré-operatórios foram: cirrose pós-hepatite, hipertensão portal, varizes esófago-gástricas de fundo e hiperesplenismo. Os três doentes foram submetidos a reconstrução tridimensional pré-operatória do sistema portal por TC e todos eles apresentavam cirrose hepática, espessamento da veia porta e varizes graves do esófago inferior. O baço estava aumentado, o shunt esplenorrenal estava aberto (como mostrado na figura) e a função hepática A classificação da criança era de grau A, B e A. Critérios de seleção: ① Pacientes com cirrose e hipertensão portal, função hepática Classificação infantil de grau A ou B, TC mostrou: shunt esplenorrenal estava aberto, história prévia de sangramento gastrointestinal superior e sem história de cirurgia abdominal superior. ② varizes moderadas ou superiores no esôfago médio e inferior, história de vômito de sangue ou possibilidade de hemorragia incontrolável devido à rutura de vasos venosos no esôfago inferior. Aqueles com baço aumentado com hiperesplenismo. ③ Aqueles sem ascite grave, iterícia óbvia ou melhora dos sintomas acima por tratamento médico. Critérios de exclusão: ① peri-esplenite, flebite esplénica ou trombose da veia esplénica; ② a hiperfunção esplénica com varizes esofágicas e fúndicas é grave e está a ocorrer hemorragia; ③ função hepática Child C grau; ④ outras contra-indicações convencionais para cirurgia laparoscópica. 1.2 Métodos Os pacientes foram colocados em sonda gástrica e cateter urinário antes da operação, intubação endotraqueal com anestesia geral, o lado esquerdo das costas foi elevado e a posição oblíqua direita foi adotada. O pneumoperitoneu aberto foi estabelecido 1cm acima do umbigo como o orifício de observação da laparoscopia, e a pressão do pneumoperitoneu de CO2 foi fixada em 13-15mm Hg (1mmHg = 0,133kPa), e nenhuma ascite óbvia foi encontrada na cavidade abdominal, os fígados eram pequenos, duros e as superfícies eram irregulares, e os baços eram grandes, com óbvios vasos sanguíneos varicosos na parte inferior do esôfago e área peripancreática. De acordo com o tamanho do baço, um trocarte de 10 mm foi colocado sob a margem da costela da linha axilar anterior esquerda, um trocarte de 5 mm foi colocado sob a margem da costela da linha médio-clavicular esquerda e um trocarte de 5 mm foi colocado sob a margem da costela da linha médio-clavicular direita, e a posição do trocarte teve de ser ajustada para satisfazer o requisito de facilitar a conversão entre a cárdia e o hilo esplénico, que eram as duas principais posições de operação. Após a abertura do ligamento gastro-cólico, o peritoneu posterior foi aberto no bordo superior do pâncreas e a artéria e veia esplénicas foram separadas e procuradas. A veia esplénica foi separada abaixo da artéria esplénica e depois clampeada na junção da veia esplénica e da veia mesentérica inferior, e depois desligada da veia esplénica com o ramo do shunt esplénico-renal preservado. Neste caso, é necessário combinar os resultados da reconstrução 3D da TC pré-operatória para garantir que a veia mesentérica inferior regressa à veia porta sem problemas e que o ramo do shunt esplenorenal está intacto. Em seguida, a faca PK foi usada para continuar a isolar e ligar o ligamento gastrosplénico, e a veia gástrica interna curta foi fechada com um clipe de titânio, e o ligamento foi separado até ao hiato esofágico. O ligamento hepatogástrico foi aberto, o fígado esquerdo foi retraído com um gancho trilobal para expor a cárdia, e clipes de titânio foram usados para ligar os troncos da artéria e veia gástrica esquerda em suas raízes, e a veia foi isolada e ligada na superfície superior 2/3 da superfície lateral da curvatura menor do estômago até o hiato esofágico. O hiato esofágico diafragmático foi aberto e a veia esofágica inferior foi libertada e ligada superiormente por cerca de 6-8 cm, enquanto o ramo esofágico alto foi dissecado por eletrocoagulação. Posteriormente, a artéria subfrénica esquerda pode ser separada ao longo da membrana plasmática da cárdia esofágica anterior e a artéria subfrénica esquerda pode ser dissecada. Um gancho de trevo foi colocado para puxar o estômago para o lado direito, e a fissura gastro-pancreática foi usada para procurar os vasos gástricos posteriores e os vasos fúndicos e ramos de transporte pancreático e dissecá-los. Depois de verificar a viabilidade do baço e a ausência de hemorragia no campo operatório, a ferida foi pulverizada com adesivo de bioproteína, foi colocado um dreno sob o fígado direito e o abdómen foi encerrado de forma rotineira. 2. resultados Os três casos foram operados com sucesso, o tempo de operação foi de 125, 75 e 105 minutos, a hemorragia intra-operatória foi de 80, 45 e 65 ml, sem transfusão de sangue, sem abertura intermédia e o tempo de internamento pós-operatório variou entre 4 e 7 dias. Todos desceram ao chão no primeiro dia de pós-operatório, os drenos foram retirados 2-3 dias após a operação e comeram 2-3 dias após a operação. Todos realizaram actividades ao ar livre 3 dias após a cirurgia. O hiperesplenismo foi corrigido e, no dia seguinte à operação, as contagens de glóbulos brancos e de plaquetas foram repostas ao nível normal a partir do nível pré-operatório de menos de 2,0×109/L e continuaram a aumentar; atingiram o pico no 5.º dia após a operação, com a contagem média de plaquetas de 365×109/L e a contagem média de glóbulos brancos de 24,5×109/L. As contagens foram repostas ao nível normal no 14. A veia varicosa no esófago inferior desapareceu aos 3 e 6 meses após a cirurgia e não houve recorrência de hemorragia aos 24 meses de seguimento. O baço foi reduzido de palpável para não-palpável 2 cm abaixo da margem da costela esquerda antes da cirurgia. 3. discussão O tratamento cirúrgico da hipertensão portal cirrótica entrou na era do minimamente invasivo, e o desenvolvimento da tecnologia cirúrgica laparoscópica levou à consideração do uso da tecnologia laparoscópica para realizar dissecções vasculares peripancreáticas desta cirurgia complexa, e alguns estudiosos realizaram uma série de experiências em animais para provar a viabilidade do uso da tecnologia laparoscópica para realizar esta cirurgia [3]. Atualmente, as dissecções vasculares peripancreáticas laparoscópicas ainda são realizadas predominantemente por meio de uma abordagem laparoscópica assistida pela mão [4], enquanto a laparoscopia total é realizada com menos freqüência, principalmente porque o procedimento tradicional requer a remoção do baço. Em pacientes com shunts esplenorrenais espontâneos, o desvio cirúrgico do baço para o sistema circulatório possibilita a realização de dissecções vasculares peripancreáticas laparoscópicas totais de forma “minimamente invasiva”. 3.1 Viabilidade da retenção do baço Em 1970, Najjar, dos Estados Unidos, descobriu pela primeira vez que um tetrapeptídeo produzido pelo baço, o peptídeo potenciador de macrófagos (tuftsin), tem o efeito de aumentar a atividade dos neutrófilos e dos fagócitos mononucleares e de promover a sua quimiotaxia e fagocitose, bem como de aumentar a fagocitose dos linfócitos, exercendo assim a capacidade anti-infecciosa. Também aumenta a fagocitose dos linfócitos, exercendo assim a capacidade anti-infecciosa. Após a esplenectomia, a tuftsina desaparece. Isto explica as propriedades únicas de reforço da imunidade do baço. O valor e a viabilidade da esplenectomia para “baços patológicos” em condições de hipertensão portal tem sido um tema controverso desde há muito tempo. Foi relatado que a esplenectomia simples pode reduzir o fluxo sanguíneo portal na hipertensão portal em 40%, o que parece ser uma boa maneira de reduzir a hipertensão portal. Xu Q [5] et al. descobriram que não houve alteração significativa na pressão portal livre após a esplenectomia em comparação com a ligadura da artéria esplénica, medindo a pressão portal livre durante a cirurgia. Também foi relatado que, após a esplenectomia, a trombose da veia porta após a esplenectomia laparoscópica é uma complicação relativamente comum devido à tendência para formar redemoinhos na veia esplénica e ao aumento acentuado da contagem de plaquetas após a esplenectomia, o que aumenta a incidência de cotos da veia esplénica e trombose da veia porta [6]. Orozco et al. descobriram que a hemorragia intra-operatória e a incidência de trombose da veia porta eram significativamente mais elevadas na esplenectomia do que na ligadura da artéria esplénica, testando a pressão arterial intra-operatória e a incidência de trombose da veia porta no pós-operatório. A incidência de trombose da veia porta foi significativamente maior no grupo de esplenectomia do que no grupo de preservação do baço, mas não houve diferença na taxa de sangramento recorrente, tempo operatório e complicações pós-operatórias [8]. Acreditamos que os doentes com cirrose e hipertensão portal podem ser preservados devido às aderências à volta do baço e às perturbações da coagulação nos doentes cirróticos, bem como às ligações substanciais entre o baço e os tecidos e órgãos circundantes, tais como o ligamento esplenodiafragmático, o ligamento esplenorrenal, o ligamento esplenocolónico, etc., e o tráfego vascular, podendo o baço desviar parcialmente o fluxo sanguíneo portal através destas estruturas na hipertensão portal. Além disso, o tratamento laparoscópico destas estruturas anatómicas aumenta, sem dúvida, a dificuldade técnica da operação cirúrgica. Em termos de função imunitária, a preservação do baço faz mais sentido na cirrose, em que o doente está imunocomprometido. 3.2 Superioridade do tratamento laparoscópico em relação ao shunt esplenorrenal aberto: O tratamento cirúrgico atual da hipertensão portal é apenas uma abordagem sintomática, cujo principal objetivo é controlar ou reduzir a incidência de hemorragia gastrointestinal superior, e que não cura o fígado em si. Os doentes com cirrose pós-hepatite necessitam frequentemente de terapia antiviral devido à presença de vírus da hepatite. Dado que os fármacos anti-hepatite B e C, como o interferão, têm mais casos de supressão da medula óssea [9], existe a possibilidade de provocar uma maior diminuição dos leucócitos, pelo que o hiperesplenismo causado pela diminuição dos leucócitos é uma contraindicação para o alívio do hiperesplenismo. Na hipertensão portal, formam-se espontaneamente no corpo humano uma série de shunts portais, sendo o mais comum o shunt esplénico-renal, com uma probabilidade de ocorrência de cerca de 20% [10], o que não é raro. A combinação de técnicas laparoscópicas e a utilização destes shunts pode ser uma situação vantajosa para todas as partes envolvidas. As vantagens inerentes às técnicas laparoscópicas de imagens ampliadas e dissecção fina são plenamente realizadas neste procedimento. Enquanto as dissecções vasculares pericárdicas abertas têm geralmente uma grande incisão abdominal e um grande impacto no ambiente interno do doente, as técnicas laparoscópicas são inerentemente menos invasivas e mais rápidas a recuperar do trauma de um abdómen aberto, e o baço é preservado neste procedimento, o que torna possível a realização do procedimento totalmente por via laparoscópica. No nosso doente, a TC pré-operatória revelou a presença de um ramo de derivação esplenorenal aberto, tendo sido imediatamente efectuada a reconstrução tridimensional do sistema portal (ver Fig.) para localizar especificamente a posição do ramo de derivação esplenorenal. As localizações dos shunts esplenorrenais estavam todas localizadas na veia esplénica perto do hilo esplénico, ligando-se à veia renal esquerda confluente. Depois de sair do hilo esplénico, o ramo do shunt esplenorenal era enviado para fora da veia esplénica e fundia-se com a veia mesentérica inferior para fluir para a veia porta, e a localização do clampeamento cirúrgico e da dissecção entre estes dois ramos podia ser determinada com base em imagens. Adoptámos a ideia de desvio da veia esplénica de Jiang hc et al [11], ou seja, sem afetar o retorno da veia mesentérica inferior para a veia porta, o ramo aberto da derivação esplenorenal pode ser utilizado para desviar o sangue da veia esplénica para a veia renal esquerda, o que, na realidade, consiste em desviar o baço do sistema original da veia porta para o sistema da veia do corpo (veia renal esquerda), o que está de acordo com a ideia da cirurgia de Warren (derivação selectiva da veia esplenorenal distal), sendo um método mais razoável. É um método mais razoável, que não só preserva a função original do baço, mas também reduz a hipertensão portal, elimina a causa do hiperesplenismo e o resultado é mais satisfatório. Referências: [1] Helmy A,Abdelkader Salama I,Schwaitzberg SD.Desvascularização esofagogástrica laparoscópica em varizes hemorrágicas.Surg Endosc.2003,17( Surg Endosc. 2003,17( 10):1614-1619 [2] Liu Yu. Dissecção vascular periportal para o tratamento da hemorragia por hipertensão portal na cirrose. Western Med. 2006,18(3):330-331 [3] Salama IA, Helmy A, Connolly R, et al. Desvascularização laparoscópica da parte inferior do esófago e da parte superior do estômago: estudo experimental no porco. Estudo experimental no porco.Laparoendosc Adv Surg Tech A.2003, 13(1):59-63. [4] Yamamoto J, Nagai M, Smith B,et al.Hand-assisted laparoscopic World J Surg. 2006,30(8):1520-1525. [5] Xu Q,Hua,R. O tratamento de varizes gástricas é um método de tratamento que permite a redução do número de varizes e a redução do número de casos de varizes. Concepts Pract 2004,9(4): 286- 290 [6] Comar KM,Sanyal AJ.Portal hypertensive bleeding.Gastroenterol Clin North Am,2003,32(4):1079- 1105 [7] Harris,William,Marcaccio,Michael.Incidência de trombose da veia porta após esplenectomia laparoscópica.Canadian Journal of Surgery.2005,48(5): 352-354. [8] Orozco H,Mereado MA,Martinez R, et al. Será a esplenectomia necessária nos procedimentos de desvascularização para tratamento da hipertensão portal hemorrágica? hipertensão portal hemorrágica [J].Arch 50172 practolol [9] Zhang B, Xu Q, Du JX. Estudo clínico de 30 casos de mielossupressão por interferão tratados por acupunctura. Jiangsu Traditional Chinese Medicine.2006,27(9):58-59. [10] Pan WD,Xu RY,Relationship between portal hypertensive gastropathy and existence of spontaneous spenorenal shunts. China Journal of Endoscopy,2005,11(5):481-483. [11] Jiang HC, Liu C. Problemas relacionados com a preservação do baço na hipertensão portal. Chin J Hepatobiliary Surg,2003,9(10):577-580. Nota: Spleen-kidney collateral shunt: derivação esplenorenal Superior mensenteric vein: veia mesentérica superior Left gastric vein-dialated and tortuous: dilatada e tortuosa. Left gastric vein-dialated and tortuous: veia gástrica esquerda dilatada e tortuosa Dialated left ovarian vein: veia ovariana esquerda dilatada