A embolização endovascular de aneurismas intracranianos tem as vantagens de taxas de morte e incapacidade mais baixas, menos trauma e recuperação mais rápida do que a cirurgia aberta, e tornou-se gradualmente o método preferido de tratamento precoce dos aneurismas intracranianos. No entanto, complicações graves como a ruptura intra-operatória do aneurisma ainda ocorrem. A incidência de ruptura intra-operatória de aneurismas com embolização por mola é de 2,51% e a taxa de mortalidade é de 0,99%. A incidência de ruptura durante a craniotomia para aneurismas varia de 7 a 51%, com uma incidência geral de 15 a 20%. A relação entre a detecção atempada e a gestão da ruptura do aneurisma durante a embolização e o prognóstico dos doentes é raramente relatada na literatura nacional e internacional. De Fevereiro de 2008 a Dezembro de 2008, um total de 127 pacientes com aneurismas intracranianos rompidos foram tratados com embolização intravascular no nosso departamento, entre os quais 5 casos de ruptura intra-operatória de aneurisma. Informações gerais: Houve 5 casos, 3 homens e 2 mulheres, com 44y, 49y, 53y, 67y, 71y. Todos eles tiveram ruptura aguda do aneurisma antes da cirurgia, e o TAC pré-operatório mostrou hemorragia subaracnoídea. Houve quatro casos de hemorragia subaracnoidea (SAH) e um caso de duas SAH, todos eles conscientes. A angiografia cerebral foi realizada com o sistema Advantx-LCN+Dual C-arm angiography da GE, EUA. O colo do aneurisma era >4mm em 2 casos, 4mm em 3 casos, 1/2, tortuosidade severa da artéria carótida interna em 2 casos, e vasoespasmo cerebral em 2 casos. Tratamento endovascular Todos os pacientes foram tratados sob anestesia geral com intubação endotraqueal. Foi realizado um angiograma de cérebro inteiro através de punção da artéria femoral direita, e após encontrar o aneurisma, realizou-se uma rotação 3D para seleccionar o ângulo de trabalho e medir o tamanho do aneurisma. Intra-operatoriamente, foi realizada heparinização sistémica e a nimodipina foi bombeada numa microbomba. O microcateter Excel-10 foi introduzido no ICA lateral da artéria portadora do aneurisma sob a orientação de um fio microguia Transend-10 e o aneurisma foi sequencialmente preenchido com a bobina de mola apropriada após a ponta ter entrado no aneurisma sob “Roadmapping”. Cada vez que a bobina de mola foi removida, foi tirada uma radiografia para confirmar que a bobina de mola estava dentro do aneurisma. O aneurisma rompeu durante a embolização em 5 casos: 1 caso quando o fio-guia perfurou o aneurisma durante a introdução do microcateter Excel-10, 1 caso quando o microcateter entrou no aneurisma, 1 caso quando a primeira bobina de mola foi inserida e libertada, 1 caso quando a segunda bobina de mola foi inserida e 1 caso quando a última bobina de mola foi inserida e libertada. O aneurisma rompeu-se quando o contraste foi injectado através do introdutor e foi visto em cascata no espaço subaracnoideo. Gestão intra-operatória Sedação intra-operatória de Ictioproteína imediatamente neutralizou a heparina, hipotensão controlada, observação atenta dos sinais do paciente, tais como alterações pupilares, ajuste do fio micro-guia e micro-catéter para continuar a entregar a bobina de mola como planeado. Revisão CT pós-operatória Os aneurismas intracranianos são doenças vasculares comuns do sistema nervoso central e a embolização por via transarterial é um tratamento minimamente invasivo. Nos últimos anos, cada vez mais pacientes estão a optar por uma embolização endovascular minimamente invasiva para aneurismas intracranianos e a incidência de re-ruptura de aneurisma intracraniano durante a embolização. A incidência de re-ruptura de aneurisma intracraniano durante a embolização foi relatada por Li Minghua et al. na China como 4,4%, e a incidência no nosso grupo foi de 4,17%, com bom prognóstico após uma gestão adequada. Se um aneurisma se romper durante a embolização, após uma gestão adequada, ainda é possível obter resultados clínicos satisfatórios e os pacientes podem receber tratamento satisfatório. Os factores presentes na re-ruptura de aneurismas intracranianos durante a embolização são: (1) flutuações na pressão sanguínea causadas pela indução da anestesia; (2) heparinização inadequada. (3) Ruptura do aneurisma devido ao aumento da pressão sanguínea após injecção de contraste. A pressão do agente de contraste injectado é transmitida a um ponto fraco na parede do aneurisma, especialmente durante a imagem super-selectiva; (4) penetração da parede do aneurisma pelo microcatéter. (5) A microcateterização do microcateter salta através da parede do aneurisma. No caso de vasos tortuosos e marcadamente escleróticos, o microcateter tem dificuldade em entrar no aneurisma e repete-se várias vezes perto da boca do aneurisma, e o microcateter guiado por fio-guia surge subitamente no aneurisma e perfura o aneurisma. (6) Bobinas de mola quebram a parede do aneurisma, pouca flexibilidade das bobinas de mola ou escolha inadequada do tamanho da bobina de mola. (7) A ruptura intra-operatória do aneurisma está também relacionada com o tamanho e forma do aneurisma. A probabilidade de reabilitar varia significativamente entre diferentes formas de aneurisma. É geralmente aceite que os aneurismas de forma irregular, especialmente os em forma de cucurbit, são mais susceptíveis de romper do que os aneurismas saculares. Quando um aneurisma se rompe e sangra, forma-se um hematoma local, e a abertura rompida do aneurisma pode estar ligada ao hematoma durante muito tempo para formar um pseudoaneurisma. O saco distal de um aneurisma cucular é na sua maioria um pseudoaneurisma sem parede vascular e pode suportar menos pressão arterial máxima do que um aneurisma sacular, tornando-o assim mais susceptível de romper e sangrar novamente do que um aneurisma sacular. Além disso, os aneurismas estreitos[5] e os aneurismas com pescoço muito fino são também mais susceptíveis de romper. Os aneurismas são o resultado da expansão externa da parede arterial. Em aneurismas particularmente longos com um pescoço particularmente fino, a parede arterial no topo do aneurisma é particularmente dilatada e a parede extremamente fraca do aneurisma é menos capaz de suportar a pressão e é mais susceptível de romper. Gestão da ruptura intra-operatória do aneurisma: Os seguintes sinais podem indicar ruptura do aneurisma durante a embolização: Primeiro, derrame do meio de contraste. Em primeiro lugar, há um derrame do meio de contraste para além do contorno do aneurisma e da artéria e este fica preso no espaço subaracnoideo ou no parênquima cerebral. Esta é a indicação mais favorável de um aneurisma rompido. Em segundo lugar, estão presentes sinais clínicos de hipertensão intracraniana aguda, tais como aumento da pressão arterial, diminuição do ritmo cardíaco e pupilas maiores. Em terceiro lugar, microguias, microcateteres e bobinas de mola penetram o coróide do aneurisma ou o coróide de estrutura de cesto tecido pelas bobinas de mola. Quarto, o doente tem uma grande convulsão maligna durante a embolização, sugerindo hemorragia aneurismática. Em quinto lugar, as alterações na morfologia do aneurisma e na agregação e enrolamento das bobinas de mola que foram colocadas são indicativas de ruptura do aneurisma. Nem todas as rupturas do aneurisma estão associadas a um derrame de material de contraste, portanto, aumentos inexplicáveis da pressão arterial e abrandamento do pulso devem ser um alerta elevado para a ruptura do aneurisma. Utilizamos a seguinte abordagem: (1) Hipotensão controlada e neutralização imediata da heparina. (2) Utilizar o mínimo contraste possível até o aneurisma ser satisfatoriamente ocluído. Isto porque pode causar graves vasoespasmos quando entra no espaço subaracnoideo. (3) Se o microcateter estiver instalado, proceder com a embolização. Se a bobina da mola penetrou no aneurisma, não deve ser retirada, mas deve ser feita uma tentativa de colocar a porção posterior da mola no aneurisma e continuar a embolização. (4) Um exame CT deve ser realizado imediatamente após a embolização. Quando o microcateter penetrar no aneurisma seleccionar uma bobina de mola adequada, colocar a bobina de mola parcialmente para além da extremidade da cabeça do microcateter, depois retrair o microcateter no aneurisma e continuar a colocar a bobina de mola até o lúmen do aneurisma estar completamente cheio. De acordo com W illinskyR et al, uma gestão alternativa da penetração do microcateter no aneurisma consiste em entregar um segundo microcateter no aneurisma para embolização de mola, com o primeiro microcateter in situ e ambos os microcateteres retirados no final do enchimento; este método previne a hemorragia. Num caso de penetração de microcateter de um aneurisma neste grupo, um dos métodos anteriores foi utilizado com resultados satisfatórios. Quando a serpentina de mola cobre o aneurisma, desde que se confirme que o microcateter está localizado dentro do lúmen do aneurisma, a serpentina de mola não deve ser recuada, mas deve continuar a ser alimentada na serpentina de mola de modo a enrolar dentro do lúmen do aneurisma, depois ser desenrolada e continuar a encher a serpentina de mola até que o lúmen do aneurisma esteja completamente cheio. Em três casos neste grupo, a bobina de mola rompeu a parede do aneurisma e os resultados foram satisfatórios utilizando este método. Quando o fio micro-guia penetra na parede do aneurisma, o fio micro-guia é retirado para dentro do aneurisma e o micro-cateter continua a ser introduzido no aneurisma e a bobina de mola é utilizada para encher o lúmen do aneurisma até ser completamente ocluído. Um total de um caso de penetração do microcatéter neste grupo teve bons resultados utilizando este método. Os cinco casos neste grupo com causa definida foram aneurismas perfurados pelo fio microguia, cateter, e o aneurisma levantado quando a primeira, segunda e última bobina de mola foram colocadas. Isto não requer necessariamente imagens, mas devem ser tomadas medidas imediatas para continuar a entregar a bobina de mola para alcançar a hemostasia e depois continuar o enchimento denso. A embolização do aneurisma é realizada o mais rapidamente possível e a hemorragia só pode ser controlada após a embolização completa do aneurisma. Prevenção da ruptura do aneurisma intra-operatório: A consideração cuidadosa de cada etapa durante a intervenção endovascular para aneurismas intracranianos ajudará a reduzir a incidência de acidentes intra-operatórios, e mesmo uma leitura cuidadosa da película antes do procedimento irá melhorar as hipóteses de sucesso da operação. A anestesia geral permite que o paciente seja mantido em silêncio, menos agitado, na mesma posição e anestesiado por um anestesista experiente para evitar alterações excessivas na pressão sanguínea durante a indução da anestesia, que é primeiro controlada entre 13,33/8 kPa antes da indução [11]. A embolização foi realizada por um médico competente e experiente. Uma máquina de angiografia de subtracção digital 3D de alto desempenho é utilizada para facilitar ao médico a observação da localização, tamanho, pescoço e relação com a artéria portadora do aneurisma de forma mais clara a fim de melhorar a precisão e segurança do tratamento; a heparinização razoável e a monitorização de perto sob a orientação do patógeno são realizadas com o maior cuidado e precisão possível; a modelação da extremidade anterior do microcateter deve ajustar-se à relação entre o aneurisma e a artéria portadora do aneurisma a fim de melhorar a sua estabilidade. A plasticidade de dobra dupla da extremidade da cabeça do microcateter de acordo com a localização, morfologia, tamanho e relação do aneurisma e da artéria portadora do aneurisma antes da embolização pode manter o microcateter estável durante o parto da mola. O microcateter deve ser operado lentamente sob o patógeno, onde o vaso é demasiado tortuoso e a tensão acumulada no empurrão do cateter é subitamente libertada e perfura o aneurisma. O avanço do microcateter deve ser evitado tanto quanto possível. O avanço do microcateter pode ser controlado da seguinte forma: Coloque o cateter-guia o mais alto possível para minimizar a flexão. Em alternativa, colocar o fio microguia sobre o aneurisma e depois o microcateter também sobre o aneurisma, e depois retrair o microcateter para o aneurisma. À medida que o microcateter se aproxima do aneurisma, o fio do microguia não deve sobressair demasiado do microcateter. Durante a entrada do microcateter no aneurisma, o microcateter deve ser retirado ao mesmo tempo que o microcateter entra no aneurisma, e o microcateter deve ser retirado para dentro do microcateter quando o microcateter entra no aneurisma para evitar danos na parede do aneurisma. O microcateter não deve ser colocado directamente contra a parede do aneurisma para evitar que a bobina de mola seja empurrada para fora e não possa ser enrolada através do aneurisma. A extremidade da cabeça do microcateter deve ser ajustada após a entrada do lúmen do aneurisma, para que a extremidade da cabeça não repouse contra a parede do aneurisma para evitar a perfuração do aneurisma quando o fio-guia é retirado. Na ausência de certeza, a imagem do aneurisma transcatéter não é, em princípio, recomendada após o microcatéter ter atingido o lúmen do aneurisma. Em doentes com aneurismas com ruptura aguda, a angiografia transcateter não deve ser realizada a uma pressão demasiado elevada quando se injecta contraste, devido à posição elevada do cateter-guia. Isto é especialmente verdade quando se faz um contraste empurrado à mão no patógeno para evitar a ruptura do aneurisma devido à injecção de contraste. Alguns aneurismas são difíceis de introduzir o microcateter na cavidade do aneurisma ao longo do microguia devido ao grande número de voltas e pequenos ângulos da artéria portadora do aneurisma. Recomenda-se que a extremidade da cabeça do microcateter seja moldada de modo a tomar a forma de uma pequena bobina de mola, para que possa ser enrolada naturalmente quando entra no lúmen do aneurisma e não empurre contra a parede do aneurisma, causando a possibilidade de ruptura. A tensão deve ser reduzida assim que o microcateter estiver colocado de modo a não causar o avanço do microcateter após a retracção do microguia ou durante a colocação da bobina de mola. Nos casos em que o aneurisma está localizado num local onde o cateter tem de passar por várias curvas, particularmente afiadas, é frequentemente escolhido um fio-guia mais rígido para aumentar a força de empurrar o cateter e para ajudar na colocação do cateter. No entanto, os fios-guia mais rígidos são menos conformes, e torcer o fio-guia pode resultar numa rotação repentina do fio-guia durante várias voltas, acompanhada por um avanço ou recuo súbito da ponta do fio-guia. O súbito avanço do fio-guia pode perfurar a parede do aneurisma, e se a ponta do fio-guia estiver localizada no interior do pequeno saco ou canto agudo de um aneurisma irregular, existe um elevado risco de ruptura do aneurisma. A rotação de acompanhamento pode rasgar uma grande fissura na parede do aneurisma. Quando um fio-guia mais macio é utilizado com um cateter mais rígido, o cateter pode ficar alojado no pescoço do aneurisma, e o aumento da força de empurrão pode também fazer com que o cateter salte para a frente. Quando a bobina de mola é empurrada pela primeira vez para fora do cateter antes de ser enrolada num laço, a enorme pressão exercida sobre a parede do aneurisma pela extremidade da cabeça da bobina pode perfurar a parede e romper o aneurisma se este for obstruído pela parede do aneurisma. A escolha da bobina de mola depende do tamanho e da forma do aneurisma. Para aneurismas de forma irregular, ou seja, aneurismas “com bolhas”, é preferível uma embolização suave da bobina de mola. O diâmetro da primeira bobina deve ser maior do que o colo do aneurisma e igual ao corpo do aneurisma, e o mais longo possível, para que seja enrolado em forma de cesto dentro da cavidade do aneurisma. É importante calcular o diâmetro e o volume do aneurisma ao embolizar o colo residual para evitar rasgá-lo se a bobina for demasiado grande ou demasiado preenchida. O fio-guia deve ser retirado após a imagiologia do aneurisma antes da bobina de mola ser libertada para assegurar que a bobina de mola tenha sido libertada.