Os aneurismas apicais basilares intracranianos representam cerca de 50% dos aneurismas da circulação posterior. Devido à sua localização profunda e à sua estreita relação com a importante artéria perfurante talâmica, a clampagem direta do colo do aneurisma é difícil e constitui um procedimento muito exigente em neurocirurgia. Embora a maior parte dos casos tenha sido tratada por embolização endovascular nos últimos anos, ainda existem riscos fatais, como a recorrência do aneurisma após a embolização e a ressangramento no espaço subperitoneal, e alguns aneurismas com colo largo e aneurismas enormes não são adequados para a embolização endovascular (1-3), pelo que os neurocirurgiões também precisam de dominar o tratamento microcirúrgico dos aneurismas da região apical da artéria basilar. I. Microanatomia da região apical da artéria basilar. A parte apical da artéria basilar localiza-se na piscina interpeduncular, com o declive e a colcha posterior anteriormente, o pedúnculo cerebral posteriormente, o corpo papilar e a massa perfurante posterior superiormente, e o aspeto medial do lobo temporal e a borda da copa lateralmente. A artéria basilar localiza-se cerca de 15 mm depois da artéria carótida interna e dá origem a uma artéria cerebelar superior com cerca de 1 mm de diâmetro, bilateralmente, à medida que se aproxima da sua extremidade no charco interpeduncular; esta artéria pode também transformar-se em ramos duplos unilaterais ou bilaterais. A artéria basilar é apical na vizinhança do dorso da sela e ramifica-se bilateralmente nas artérias cerebrais posteriores, com um diâmetro de cerca de 2-3 mm. O diâmetro do primeiro segmento das artérias cerebrais posteriores (segmento P1, ou seja, as artérias cerebrais posteriores desde a bifurcação apical das artérias basilares até ao ponto de confluência com as artérias comunicantes posteriores) depende do grau de irrigação das artérias comunicantes posteriores nas artérias cerebrais posteriores distais. O aspeto posterior da artéria basilar, a parte proximal do segmento P1 e a artéria comunicante posterior dão origem à artéria perfurante talâmica, que fornece sangue ao tálamo. O nervo craniano mais intimamente relacionado com o ápice da artéria basilar nesta região é o nervo motor, que passa entre a artéria cerebral posterior e a artéria cerebelar superior no charco interpeduncular, e avança para o teto do seio cavernoso. A membrana de Liliequist, um grânulo espessado de retículo, cobre o charco interpeduncular antes do corpo papilar, que se fixa para cima, estende-se anterior e inferiormente, e depois dobra-se para trás para formar o ápice do charco pontino anterior (4). II Princípios gerais da cirurgia dos aneurismas do ápice da artéria basilar. Ao selecionar os casos, os doentes de meia-idade e jovens com graus Hunt e Hess baixos devem ser tratados de forma mais agressiva com microcirurgia, tendo em conta as probabilidades cumulativas perenes de rutura do aneurisma, o risco de embolização incompleta e de recorrência, etc. O tratamento interventivo deve ser a base do tratamento para os doentes idosos e para os doentes com graus Hunt e Hess elevados após hemorragia subpial e, além disso, o tamanho, a localização e a orientação do ápice do aneurisma, bem como a intenção de escolha do próprio doente, são também factores importantes a ter em conta. do doente também são factores importantes a considerar na escolha de uma modalidade de tratamento (5). Os princípios básicos da operação cirúrgica para aneurismas noutras partes do crânio são aplicáveis aos aneurismas do ápice da artéria basilar, que incluem a proteção da artéria portadora do aneurisma e o controlo da extremidade proximal, o método de dissecção afiada, a visualização apropriada e adequada e a preservação da artéria perfurante. Antes de separar o ápice da artéria basilar do aneurisma, deve ser preparado um bloqueio temporário numa área sem uma artéria perfurante abaixo da artéria cerebelar superior do tronco da artéria basilar. A retração suave do tronco da artéria basilar pode expor melhor o lado dorsal do aneurisma para visualizar e libertar adequadamente a artéria perfurante talâmica ligada ao colo do aneurisma, e devem ser escolhidos os clipes de aneurisma adequados para cortar o colo do aneurisma e, se a relação vascular com o aneurisma for estreita ou complexa, o colo do aneurisma deve ser preparado utilizando uma variedade de formas anguladas, esqueletizadas e outras. Se a relação entre o vaso e o aneurisma for estreita ou complexa, devem ser preparados clips de aneurisma, tais como os que têm múltiplos ângulos, orifícios esqueléticos, etc. (6). Ao colocar um clipe de aneurisma, a artéria basilar, que fornece sangue ao tronco cerebral e ao tálamo, deve ser preservada, e deve-se ter cuidado para garantir que não resulte em estenose ou oclusão da artéria cerebral posterior. Após o clampeamento do aneurisma, a angiografia intra-operatória e o exame de ultrassom Doppler podem ser usados para verificar a patência dos vasos que transportam o aneurisma e a integridade do clampeamento do colo para decidir se o procedimento deve ser finalizado ou se o clampeamento do aneurisma deve ser reposicionado. III. Abordagens cirúrgicas comuns para aneurismas da artéria basilar apical. 1. abordagem translateral em ponta de asa: Yasargil (7) foi o primeiro a utilizar a abordagem translateral em ponta de asa para clipar um aneurisma do ápice da artéria basilar. A abertura da membrana de Liliequist na abordagem wing-point pode expor completamente o pool pedunculopontino e facilitar a observação da artéria comunicante posterior ipsilateral e do segmento P1, mas é difícil observar a artéria penetrante do tálamo atrás do aneurisma, e há um espaço morto no campo de visão quando o colo do aneurisma é pinçado. A abordagem clássica da fissura lateral tem um bom campo visual anterior para aneurismas cujos pescoços estão localizados entre o nível do meio da sela pterigoide e o nível de 1 cm do pedúnculo posterior, mas não é bom para aneurismas cujos pescoços estão localizados abaixo do nível do meio da sela pterigoide ou aqueles cujos pescoços estão em uma posição muito alta. É necessário usar a abordagem infratemporal ou a abordagem zigomática orbital, ou abrir o seio cavernoso e abrir o pedúnculo posterior na operação, para resolver as dificuldades anatômicas e de campo visual encontradas durante a operação devido aos pescoços baixos dos aneurismas. 2 . Abordagem infertemporal: Drake (8) usou pela primeira vez a abordagem infertemporal para clipar o aneurisma da ponta da artéria basilar, que tem as vantagens de fácil observação da artéria perfurante no lado dorsal do aneurisma, fácil bloqueio do tronco da artéria basilar e uso de clipes de aneurisma com orifícios esqueletizados para facilitar a proteção do P1 ipsilateral, e a incisão da borda do dossel pode ser tão alta quanto o terço superior da inclinação durante a operação; no entanto, é difícil observar o P1 contralateral e sua emanação da artéria perfurante, e o campo da operação é mais estreito, particularmente No entanto, é difícil observar a P1 contralateral e a sua emanação da artéria perfurante, e o campo operatório é mais estreito, especialmente no caso de edema do lobo temporal após hemorragia subretiniana. Abordagem combinada da fissura translateral e inferotemporal: proposta pela primeira vez por Drake, também conhecida como abordagem “half-and-half” (halfapproach), usando craniotomia combinada frontotemporal, a operação pode ser tanto a piscina de fissura translateral, mas também a partir do inferotemporal para alcançar o topo da artéria basilar, com as vantagens comuns da abordagem do ponto pterigoide e abordagem inferotemporal, e Sano (9) encontrou as vantagens comuns da abordagem do ponto de asa e abordagem inferotemporal. Sano (9) verificou que esta abordagem estava obstruída pela parte anterior do lobo temporal e que era necessário alterar o campo de visão no pool da fissura lateral e na área inferotemporal, o que causava inconvenientes na operação cirúrgica, e melhorou ainda mais esta abordagem para a abordagem do pólo temporal, que estava suficientemente exposta no momento da craniotomia, de modo a retrair o pólo temporal posteriormente para aumentar o espaço de exposição na operação. 4) Abordagem órbito-zigomática: Nos últimos anos, um grupo liderado por Spetzler realizou estudos anatómicos e clínicos sobre a abordagem órbito-zigomática para clampeamento de aneurismas do ápice da artéria basilar, o que tornou esta abordagem mais uma nova abordagem para além das duas abordagens clássicas, nomeadamente, o ponto pterigoidal e a abordagem inferotemporal (10). As vantagens desta abordagem são o aumento do ângulo de visão, a redução da tensão no cérebro, a menor profundidade operatória e, ocasionalmente, após confirmar que a artéria cerebral posterior ipsilateral é suprida pela artéria basilar, a artéria comunicante posterior pode ser dissecada para aumentar ainda mais o espaço de exposição do triângulo artéria carótida interna-nervo motor. As artérias cerebrais posteriores bilaterais e as artérias cerebelares superiores podem ser observadas no campo operatório. Se o aneurisma estiver localizado abaixo do pedúnculo posterior, o pedúnculo posterior e a parte superior do declive podem ser ressecados, e se o aneurisma estiver localizado acima do pedúnculo posterior e escondido na fossa pedunculopontina, a visão fornecida por esta abordagem pode mostrar adequadamente o aneurisma e as estruturas circundantes. 5. abordagem do seio transcavernoso transzigomático temporal anterior: Krisht (11) relatou que uma abordagem do seio transcavernoso transzigomático temporal anterior foi utilizada para clipar o aneurisma no ápice da artéria basilar, o que permitiu a remoção do pedículo posterior e a liberação adequada da artéria carótida interna e do nervo arterio-ocular. A parte superior do arco zigomático foi ressecada e a parte recortada do osso temporal foi completamente removida, e a crista pterigoide e o terço posterior da parede orbital extra-orbital e superior foram ainda removidos, preservando o periósteo da parede orbital para alcançar o processo do leito anterior, que foi capaz de expor a artéria meningo-orbital, servir como ponto de partida para a separação extradural da dura-máter do lobo temporal lateral e da parede lateral do seio cavernoso, e expor o segmento epidural do olho móvel, e então remover o processo do leito anterior pela parte superior do canal ótico para abrir a dura-máter e liberar o olho móvel. Se não houver espaço suficiente para colocar um clipe de bloqueio temporário na parte proximal da artéria basilar, podemos continuar a abrir o seio cavernoso durante 5-10 mm na base medial posterior da parte triangular do nervo motor e na parte medial posterior do segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna e, em seguida, raspar o osso da área de intersecção diagonal rochosa, bem como a protrusão do leito posterior no lado medial e lateral do nervo motor, até que o tronco principal da AB seja exposto e haja espaço suficiente para colocar um clipe de bloqueio temporário. Depois de haver espaço suficiente para a colocação de um clip de bloqueio temporário, é colocado um clip de bloqueio temporário e o aneurisma é clampado. 6) Abordagem de Kawase: Esta abordagem é efectuada anteriormente no osso petroso, removendo o osso do triângulo de Kawase e do triângulo de Glasscock, abrindo o seio supra-selar e visualizando a artéria basilar através dos espaços entre os nervos III-IV, IV-V e V-VII, e é adequada para aneurismas da artéria basilar apical localizados 5 mm abaixo da eminência do leito posterior e na vertente superior (12). Outros acessos incluem a abordagem trans-triventricular e a abordagem trans-labiríntica (4), mas menos casos foram relatados na literatura. IV. Resultados cirúrgicos dos aneurismas apicais da artéria basilar. A incidência de aneurismas apicais da artéria basilar é baixa e a dificuldade cirúrgica é alta, por isso há poucos relatos de grandes casos. Em 2004, Lozier et al. (13), da Universidade de Columbia, em Nova York, relataram que 98 casos de aneurismas apicais da artéria basilar foram tratados por microcirurgia no Departamento de Neurocirurgia do Instituto de Neurociência, em Nova York, EUA, de 1987 a 1999, dos quais 42 casos eram pequenos aneurismas, 36 casos eram grandes aneurismas, 19 casos eram aneurismas gigantes e um caso era uma recorrência do aneurisma após a amarração do GDC. 48 casos eram aneurismas não rompidos e 50 casos eram aneurismas rompidos. 48 casos eram aneurismas não rompidos, 50 casos eram aneurismas rompidos com hemorragia subpial pré-operatória, com graus de Hunt e Hess 1 e 2 em 22 casos, 3 em 23 casos, 4 em 4 casos e 1 em 5. 21 casos foram operados no prazo de 72 horas após a rutura do aneurisma, 17 casos foram operados no prazo de 4-10 dias, 11 casos foram operados numa fase tardia e 1 caso foi operado novamente 501 dias após a HSA devido a recorrência após embolização com GDC. Todas as cirurgias foram realizadas pelo renomado Professor Solomon. A abordagem transfemoral da fissura lateral pontiaguda foi utilizada em 64% dos casos, a abordagem do pólo temporal em 36%, a abordagem infratemporal não foi utilizada e a craniotomia orbital-zigomática foi combinada em 9 dos 16 casos com ápice alto da artéria basilar. Como resultado, o colo do tumor foi clampeado e a artéria portadora foi mantida patente em 84 casos (85,7%), envolvida em 9 casos, isolada em 1 caso, abandonada intraoperatoriamente em 4 casos e reintervencionada no pós-operatório em 6 casos. O clampeamento intra-operatório do colo do aneurisma não pôde ser realizado em 5 casos devido à impossibilidade de evitar lesão da artéria portadora, em 2 casos a artéria portadora não pôde ser observada devido à posição elevada do topo da artéria basilar e em 3 casos o aneurisma envolvia artérias cerebrais posteriores bilaterais e artérias cerebelares superiores. 36 casos (36,7%) apresentaram-se sem complicações. A complicação cirúrgica mais comum foi a lesão do nervo motor (21 casos), mas a grande maioria recuperou ao fim de 3 meses. As complicações a longo prazo mais frequentes foram a lesão da artéria perfurante (14 casos), bem como a isquémia cerebral (8 casos) e a hidrocefalia (9 casos) devido a hemorragia subpial da retina. Outras complicações incapacitantes incluíram enfarte de grandes vasos (3 casos), lesão por tração cerebral (2 casos) e formação de aprisionamento arterial induzida medicamente por circulação hipotérmica (1 caso). A alta pós-operatória e o autocuidado aos 3 meses foram de 67% e 79%, respetivamente, e o prognóstico a longo prazo foi de 70% para incapacidade ligeira e bom, com os doentes com aneurismas não rotos e aneurismas não gigantes a terem um prognóstico melhor do que os outros casos. A taxa anual de hemorragia subperitoneal pós-operatória foi de 0,18% em todos os casos com clampeamento e 0% nos casos com clampeamento completo. Em 2005, Krisht (11) relatou um grupo de 21 casos de tratamento cirúrgico de um aneurisma do ápice da artéria basilar; 95% (20/21) dos aneurismas da BA foram clipados com sucesso, sendo que 1 caso só pôde ser clipado devido à base extrema do aneurisma, onde a artéria perfurante percorria a parede do aneurisma. 90,5% dos casos tiveram um GOS pós-operatório de grau 4 ou 5 na alta, e com 1 ano de pós-operatório, 95% tiveram um GOS de grau 4 ou 5, e 1 caso teve um GOS de grau 4 ou 5 com 3 anos de pós-operatório. Após 1 ano de pós-operatório, 95% dos casos apresentavam GOS de grau 4 ou 5, e 1 caso faleceu por outras doenças aos 3 meses de pós-operatório. A angiografia pós-operatória não mostrou aneurisma residual em nenhum dos casos clampeados, e um caso teve um pequeno enfarte talâmico que causou perda de memória a curto prazo, que recuperou quatro meses após a cirurgia. Todos os casos apresentaram cinesioparesia transitória, mas todos voltaram ao normal em três a seis meses. Um caso de fuga de líquido cefalorraquidiano foi curado após a reparação por via transnasal em borboleta. Um caso desenvolveu hiponatrémia transitória e epilepsia secundária. Na China, Shi Xiang’en et al. (14) relataram cinco casos de aneurismas da bifurcação parietal da artéria basilar com hemorragia subaracnóidea; quatro casos foram tratados por cirurgia frontotemporozigomática (corte do arco zigomático e alargamento da base da fossa craniana média) e um caso de aneurisma foi clipado por um ponto de abordagem pterigoide; quatro casos retomaram o seu trabalho e vida normais após a cirurgia e um caso foi tratado por si próprio após meio ano, tendo os autores concluído que a proteção das artérias cerebrais posteriores e das artérias do tálamo era essencial para a eficácia terapêutica da operação. Chen Jianliang et al (15) relataram 163 casos de aneurismas intracranianos clampeados por microcirurgia, incluindo 3 casos de aneurismas apicais da artéria basilar. Na escolha da via de acesso, é necessário combinar com o local do aneurisma, como o diagnóstico por ASD do aneurisma da artéria basilar, o osso craniano deve ser deixado sem corte e, em seguida, devem ser realizadas fotografias de contraste, a fim de entender a relação entre o corpo do aneurisma e a protuberância do leito posterior, se o aneurisma estiver mais baixo que a ponta da protuberância do leito posterior, a via de acesso infratemporal é escolhida; se a posição do aneurisma for A abordagem orbital-zigomático-temporal pode mostrar todo o anel da artéria basilar cerebral, nervo ótico, nervo arterial e nervo sinovial no lado da lesão, e pode lidar com todos os aneurismas do tronco da artéria basilar. Além disso, como a artéria basilar tem mais ramos perfurantes minúsculos no tronco cerebral, o pescoço do aneurisma deve ser cuidadosamente separado antes que o aneurisma seja cortado no aneurisma superior, e a ênfase não é colocada na liberação completa de todo o corpo do aneurisma. Em conclusão, com a melhoria contínua e a inovação das técnicas neurointervencionistas, cada vez mais casos de aneurismas da artéria basilar apical têm sido tratados por métodos intervencionistas, mas antes de o método intervencionista substituir completamente o clampeamento cirúrgico dos aneurismas, os neurocirurgiões também devem estar totalmente equipados com os conhecimentos e as competências mantidos pelo tratamento cirúrgico dos aneurismas da artéria basilar apical.