Os aneurismas quísticos de grandes dimensões da artéria vertebral intracraniana e das suas artérias ramificadas são mais vulgarmente conhecidos como aneurismas da artéria vertebral-artéria cerebelar inferior posterior (VA-PICA). Quando os sintomas de compressão do tronco cerebral se tornam progressivamente graves, a terapia de intervenção não consegue aliviar o efeito de ocupação ou mesmo a tendência de aumento do aneurisma [1], sendo necessário tratamento cirúrgico para aliviar a compressão. No entanto, há relativamente poucos aneurismas císticos grandes que foram relatados nesta área, e a localização da artéria vertebral e da artéria cerebelar inferior posterior é profunda e a estrutura do tecido circundante é importante, de modo que o risco cirúrgico é maior, o que é um problema difícil no tratamento cirúrgico neurocirúrgico. Diagnóstico de aneurismas quísticos grandes VA-PICA Alguns doentes com aneurismas quísticos grandes VA-PICA foram diagnosticados com disfunção do tronco cerebral, nervos cranianos e cerebelo devido ao efeito de ocupação, ou com fornecimento insuficiente de sangue cerebral como primeira manifestação. Na outra parte, a hemorragia subaracnóidea foi o primeiro sintoma. No primeiro caso, o exame de rotina de TC e RM pode frequentemente encontrar lesões ocupantes, mas, neste momento, deve ser efectuada uma angiografia cerebral adicional para evitar erros de diagnóstico. 1.1 Angiografia cerebral A angiografia cerebral é um exame necessário para analisar e avaliar a estrutura vascular cerebral intracraniana e extracraniana, o fornecimento de fluxo sanguíneo e a situação do aneurisma, e a literatura refere que os grandes aneurismas quísticos da VA-PICA tratados por cirurgia foram todos submetidos a angiografia cerebral. 1.2 Angiografia tridimensional por TC (angio-TC 3D) Uma compreensão clara do aneurisma e das estruturas circundantes antes da cirurgia e um planeamento minucioso da abordagem e do método cirúrgicos são muito importantes para a realização bem sucedida da cirurgia. A angio-TC 3D não só reconstrói as imagens dos principais vasos sanguíneos intracranianos, incluindo o aneurisma, como também reconstrói a estrutura óssea da base do crânio ao mesmo tempo, o que é muito importante para a compreensão do aneurisma, da artéria portadora do aneurisma e da sua relação com o aneurisma antes da cirurgia. Huynh-Le [2] e outros concluíram que, no tratamento cirúrgico de cinco casos de aneurismas VA-PICA, a angiografia pré-operatória de todo o cérebro foi realizada juntamente com a angio-TC 3D para reconstruir o aneurisma, a artéria portadora do aneurisma e o crânio circundante em três dimensões, e observaram a relação entre o aneurisma e o nódulo venoso jugular e o canal neural sublingual, e compreenderam o topo do aneurisma, a ponta do aneurisma, a estrutura do colo do aneurisma e a relação do aneurisma com a veia jugular. Depois de observar a relação do aneurisma com o nó da veia jugular e o canal do nervo hipoglosso, e compreender a direção do teto do aneurisma, a estrutura do pescoço do aneurisma e a relação do aneurisma com o VA e o PICA, o procedimento foi concluído com sucesso, escolhendo a fossa condilar trans-occipital, condilar trans-occipital e o extremamente distal e lateral simultâneo simultaneamente com a laminectomia cervical. 2) Tratamento cirúrgico do grande aneurisma quístico VA-PICA. A embolização interventiva endovascular de aneurismas tem mais vantagens do que a craniotomia direta para os aneurismas da circulação posterior, especialmente os de localização profunda e de alto risco, mas para os aneurismas VA-PICA de grandes dimensões, a terapia interventiva não consegue resolver o efeito de ocupação do aneurisma no tronco cerebral, e a terapia interventiva também acarreta os riscos de recanalização, alargamento e hemorragia do aneurisma. Os neurocirurgiões não devem abandonar completamente os procedimentos cirúrgicos porque as intervenções endovasculares podem embolizar os aneurismas, e devem continuar a dominar e a melhorar continuamente o tratamento cirúrgico dos aneurismas VA-PICA. 2.1 Abordagem cirúrgica. O tratamento cirúrgico ideal dos aneurismas intracranianos consiste em manter o fluxo e o volume normais de sangue no interior do vaso e em excluir o aneurisma do sistema circulatório. A abordagem cirúrgica é decidida caso a caso, com base na angiografia cerebral total e na angio-TC 3D, bem como na apresentação clínica do doente. A chave da cirurgia é manter o fornecimento de sangue à PICA afetada, pelo que só quando o aneurisma está localizado na extremidade proximal da PICA afetada, a VA contralateral é capaz de fornecer sangue à PICA afetada e os sintomas de compressão do tronco cerebral não são óbvios, então é possível realizar o encerramento proximal do aneurisma da VA afetada, de modo a que o aneurisma seja embolizado por si só, ou então é necessário realizar o encerramento do colo do aneurisma ou a cirurgia de isolamento, e se o fornecimento de sangue do mesmo lado da PICA estiver comprometido, então deve ser realizada a cirurgia reconstrutiva da PICA cirurgia reconstrutiva da PICA. 2.1.1 Clipagem direta: depois de escolher a via de acesso adequada, a clipagem direta pode muitas vezes obter melhores resultados, Matsushima et al [3] relataram que 8 casos de aneurismas VA-PICA foram diretamente clipados pela fossa condilar transoccipital e pela abordagem condilar transoccipital, dos quais 6 casos foram rompidos, 3 casos de classificação 2 de Hunt-Hess, 1 caso de 3, 2 casos de 4, 2 casos de não rompidos e 2 casos de não rompidos. Os aneurismas tinham cerca de 10 mm de diâmetro e dois casos estavam localizados junto à inclinação da linha média da medula ventral, não tendo ocorrido rutura do aneurisma ou hemorragia durante a operação. Um aneurisma cístico foi encontrado no aspeto medial da VA esquerda, anterior à medula oblonga. Moriuchi et al. [5] relataram um caso de um grande aneurisma cístico da VA-PICA com espasmo do músculo facial como primeiro sintoma, que comprimia diretamente o segmento intracraniano do nervo facial, e foi submetido a clampagem do aneurisma e ressecção ocupacional. No intra-operatório, a parede do aneurisma já estava muito fina e quase rompida, e ele acreditava que o aparecimento súbito de espasmo muscular facial era um aviso precoce do aumento gradual do tamanho do aneurisma. 2.1.2 Isolamento (Trapping) + anastomose vascular (bypass ou anastomose). Algumas circunstâncias, tais como o tamanho e a forma do aneurisma, o acesso cirúrgico e a possibilidade de separar o colo do aneurisma, podem dificultar o clampeamento cirúrgico direto do aneurisma. Se a extremidade proximal da VA ou da PICA estiver bloqueada por isolamento, é necessário reconstruir o trajeto VA-PICA para reconstruir os vasos que fornecem sangue à PICA ipsilateral e para proteger a artéria que fornece a medula da PICA para a medula, de modo a evitar a ocorrência da síndrome da medula oblonga. Existem muitas formas de reconstrução da PICA, incluindo a anastomose intra e extracraniana da OA (artéria occipital) – PICA, a anastomose lado a lado de ambas as PICAs e a anastomose PICA-VA, etc. A OA foi utilizada pela primeira vez para a anastomose vascular intra e extracraniana, mas a OA está localizada profundamente e é coberta pelos músculos da pinça cefálica, semiespinhal cefálico, músculo cefálico longo A anastomose da PICA para a VA é complicada pela limitação do comprimento da porção do vaso que pode ser libertada pela PICA, e esta porção do vaso envia frequentemente um ramo de alimentação para a medula oblonga. Kakino et al [6] realizaram o bloqueio da VA e a anastomose vascular da PICA para a PICA em seis aneurismas VA-PICA usando uma abordagem da fossa condilar transoccipital (fossa transcondilar), em que a VA foi bloqueada em cada extremidade da porta do aneurisma, a PICA foi bloqueada na extremidade distal da porta do aneurisma e a anastomose lateral da PICA foi realizada no segmento posterior da medula oblonga em ambos os lados da PICA. -A anastomose lateral foi realizada no segmento posterior da medula oblonga da PICA. No pós-operatório, os vasos anastomosados encheram bem e os aneurismas encolheram em cinco casos, um caso teve hipocinesia distal contralateral devido à compressão intra-operatória da placa de pressão cerebral, um caso morreu devido à rutura e hemorragia do aneurisma intercalado na VA contralateral, e os outros quatro casos não apresentaram complicações pós-operatórias. Hamada [7] et al. realizaram uma anastomose de reconstrução vascular da artéria cerebelar inferior posterior com a artéria temporal superficial como vaso de enxerto em 9 casos de aneurismas envolvendo a VA-PICA. Após a exposição do aneurisma no intraoperatório, uma secção da artéria temporal superficial (cerca de 5 cm) foi isolada uma a uma devido à irregularidade do colo do aneurisma ou à sua forma de pique e não podia ser diretamente clampeada, e depois um segmento da artéria temporal superficial (cerca de 5 cm) foi isolado por clampeamento do aneurisma (Trapping), e a artéria temporal superficial foi utilizada como vaso de enxerto para a anastomose VA-PICA. A anastomose VA-PICA foi realizada, ou seja, a extremidade distal da artéria temporal superficial foi anastomosada com a PICA e a extremidade proximal foi anastomosada com a VA. No pós-operatório, um doente desenvolveu síndrome extramedular parcial, mas a angiografia pós-operatória mostrou um bom preenchimento vascular em todos os doentes, não tendo ocorrido complicações como hemorragia ou isquémia cerebral. 2.1.3 Medidas de monitorização intra-operatória A fim de garantir a segurança dos órgãos e tecidos envolvidos na área operatória durante o procedimento cirúrgico, é essencial uma monitorização instrumental intra-operatória que reflicta o estado fisiológico do doente em tempo útil. As medidas de monitorização electrofisiológica habitualmente utilizadas incluem os potenciais evocados somatossensoriais (SEP), os potenciais evocados motores (MEP), os potenciais evocados visuais (VEP), os potenciais evocados auditivos (ABR), etc. Para a monitorização hemodinâmica intravascular, podem ser adoptadas a monitorização Doppler por ultra-sons intra-operatórios, a monitorização do fluxo sanguíneo por ultra-sons a laser e a medição direta intra-operatória da pressão sanguínea intravascular. Estes meios de deteção podem transmitir diretamente ao operador a situação fisiológica do tecido nervoso e intravascular durante a operação, de modo a garantir o bom funcionamento da mesma. 2.2 Acesso cirúrgico. Uma cirurgia bem sucedida requer a seleção pré-operatória de uma abordagem anatómica adequada. A abordagem craniocervical lateral tradicional muito afastada pode alcançar a junção medioespinal e a vertente inferior, com base na qual a ressecção de diferentes ossos, como os côndilos occipitais, os nódulos da veia jugular e as placas vertebrais cervicais 1/e 2, etc., pode fazer diferentes variações desta abordagem, como a abordagem transfacetal (TFA), a abordagem condilar occipital posterior ( Retrocondylarapproach,CRA),PartialTranscondylarapproach,PTCA),CompleteTranscondylarapproach,CTCA),Extreme-LateralTransjugularAccess( Extreme-LateralTransjugularapproach,ETJA), Transtubercularapproach (TTA), etc [8]. Matsushima [3] e outros modificaram as abordagens anteriores e propuseram as duas abordagens seguintes. Abordagem da fossa condilar transoccipital (TCF): também conhecida como abordagem do nódulo da veia jugular transjugular supracondilar (supracondylartransjugulartubercle), é uma modificação da abordagem lateral distal extrema, que remove epiduralmente a porção posterior do nódulo da veia jugular sem danificar a articulação circunoccipital. Durante a operação, a janela óssea do osso occipital varia da linha média ao seio sigmoide, e ambos os lados do forame magno do osso occipital são abertos, se a placa cervical do Cervical 1 é aberta ou não depende do caso específico, e então a fossa posterior do côndilo occipital e a porção posterior do nó da veia jugular ao canal do nervo hipoglosso são ressecados usando o canal condilar occipital lateral posterior e suas veias perfurantes como marcos anatômicos, a parte posterior da fossa condilar occipital e o nó do nervo jugular para o canal do nervo sublingual é ressecado. O reservatório medular cerebelar e a artéria vertebral nele contida, o início da artéria cerebelar inferior posterior e os 9º, 10º, 11º e 12º nervos cranianos são vistos. Esta abordagem é direccionada entre os nódulos da veia jugular e o canal hipoglosso e está indicada para aneurismas da VA localizados acima do canal hipoglosso. Abordagem condilar transoccipital (TC): requer a ressecção parcial do côndilo occipital e da massa lateral das vértebras cricóides, e é adequada para aneurismas de VA localizados abaixo do canal hipoglosso. 3. complicações cirúrgicas 3.1 Sangramento na área de operação: Tamano et al [9] relataram que em um caso de aneurisma VA-PICA no segundo dia após a operação isolada, sangramento na área de operação, a segunda operação da área de operação original e não há clipe de aneurisma desalojado ou nova hemorragia de vasos sanguíneos, que eles acham que pode ser uma manifestação do avanço da pressão de perfusão normal no período pós-operatório. 3.2 Lesão vascular: artéria vertebral via PICA para a lesão da artéria de suprimento de sangue da medula oblonga, vasoespasmo da artéria basilar vertebral, etc. são possíveis complicações da lesão vascular da operação, a primeira é mais comum é o aparecimento da síndrome da medula oblonga, esta última pode causar a manifestação de isquemia extensa na circulação posterior. 3.3 Lesão nervosa: lesão direta do tronco cerebral, do nervo auditivo facial ou do grupo posterior dos nervos cranianos, o doente pode apresentar hemianestesia contralateral, diplopia, paralisia facial, perda de audição, disfagia, rouquidão, paralisia do hipoglosso, etc. Por vezes, a lesão nervosa é indireta, exigindo uma análise aprofundada. Por vezes, a lesão nervosa é indireta e requer uma análise aprofundada das manifestações clínicas, por exemplo, Ishiyama [10] relatou um caso de clampagem cervical de um aneurisma VA-PICA em que o doente desenvolveu um aumento da língua no pós-operatório, que suspeitaram ser uma complicação da obstrução venosa após a hiperextensão intra-operatória da cabeça, mas o aumento da língua piorou gradualmente ao longo de quatro dias no pós-operatório, depois começou a recuperar naturalmente e estava completamente normal após quatro semanas, tendo finalmente concluído que que se tratava de uma anomalia do sistema nervoso vegetativo, incluindo lesões do gânglio estrelado, do nervo glossofaríngeo e do nervo vago como possíveis causas da patogénese. 3.4 Complicações da cirurgia da fossa craniana posterior: por exemplo, amarração do seio sigmoide, hidrocefalia, fuga de líquido cefalorraquidiano. 3.5 Outras: como a pneumonia por aspiração. Nas condições técnicas actuais, a ocorrência de complicações cirúrgicas ainda não pode ser completamente evitada, embora existam casos de cura completa relatados na literatura, mas ainda é necessário prestar muita atenção no tratamento clínico.