Embora os gliomas infiltrantes difusos ainda não sejam curados apenas por intervenção cirúrgica, a cirurgia é geralmente o passo terapêutico inicial e primário para os gliomas malignos nos princípios da gestão clínica. Na ausência de ensaios clínicos prospectivos randomizados adequados, a avaliação da extensão da ressecção de gliomas difusos em relação ao benefício de sobrevivência para os doentes tem-se baseado fortemente na análise retrospetiva de dados clínicos. Os dados disponíveis sugerem que a ressecção cirúrgica extensa prolonga as expectativas de sobrevivência em doentes com tumores de alto grau. O tratamento cirúrgico não só esclarece o diagnóstico histopatológico e molecular, reduz a carga de células tumorais, diminui a pressão intracraniana e alivia os défices neurológicos, como também cria condições favoráveis para o desenvolvimento e a aplicação de regimes de radioterapia adjuvante. Por conseguinte, a importância do tratamento cirúrgico para o tratamento do glioma é certa. O desenvolvimento de técnicas de imagiologia e de neurocirurgia microscópica tem sido fundamental para o tratamento cirúrgico dos gliomas. A utilização de técnicas de TAC e RMN cranianas melhorou o diagnóstico clínico pré-operatório dos gliomas e ajudou na tomada de decisões pré-operatórias, mostrando pormenores anatómicos do tumor e das estruturas cerebrais. As técnicas microneurocirúrgicas, que utilizam o sulco e o giro como limites e a ressecção anatómica ao longo do trajeto das fibras da substância branca no limite do tumor, melhoraram o grau de ressecção e a segurança da cirurgia do glioma. No entanto, os gliomas infiltram-se frequentemente de forma difusa e envolvem áreas funcionais do cérebro e estruturas profundas. Os exames convencionais de TC e RMN, por si só, não nos podem fornecer informações sobre o metabolismo do tumor e o seu impacto nas estruturas funcionais do cérebro, e a localização espacial precisa das lesões intracranianas profundas é difícil, o que afecta ainda mais a eficácia da ressecção cirúrgica dos tumores que envolvem as regiões funcionais do cérebro e as partes mais profundas do cérebro. Desde o final do século XX, os gliomas entraram na era da cirurgia guiada por imagens e pela neurofunção. A fusão de imagens 3D multimodais e a neuronavegação, a monitorização neurofisiológica e a cirurgia de excitação, bem como a imagiologia intra-operatória em tempo real, foram aplicadas à ressecção cirúrgica dos gliomas, o que levou à inovação das estratégias cirúrgicas e à implementação de uma ressecção máxima segura dos tumores. I. Fusão de imagens multimodais com planeamento cirúrgico tridimensional (3D) e neuronavegação O desenvolvimento da tecnologia de imagiologia cerebral continua a ser um fator importante para o avanço do tratamento cirúrgico dos gliomas malignos na última década. As técnicas baseadas na RM para quantificação da difusão da água, incluindo o coeficiente de difusão aparente (apparentdiffusioncoefficient,ADC), a anisotropia (fractionalanisotropy), a imagem por tensor de difusão (diffusiontensorimaging,DTI) e o volume de sangue cerebral ( e a espetroscopia MR multivoxel (espetro MR, MRS) podem ajudar os neurocirurgiões a identificar melhor os alvos pré-operatórios para a ressecção cirúrgica. A RM funcional (RM funcional, RMf) ajuda o cirurgião a prever o impacto funcional do tumor em regiões cerebrais importantes e em estruturas profundas, fornecendo informações importantes para conseguir uma ressecção máxima segura do tumor e um mínimo de danos neurológicos. Em conjunto com o exame de RM, são realizadas as tarefas funcionais correspondentes e, com a RM funcional dependente do sangue e do oxigénio (RMF-BOLD), podemos determinar a função das áreas corticais motoras, sensoriais, linguísticas e visuais. A RMF- BOLD permite a imagiologia destas importantes áreas funcionais do cérebro, não só com diferenças fisiológicas individuais, mas também em casos patológicos, em que os tumores podem distorcer ou destruir estruturas cerebrais funcionais ou remodelar funções neurológicas. A imagiologia do traçador de fibras baseia-se na anisotropia para medir a direccionalidade da difusão da água ao longo dos tractos de fibras da substância branca e produz uma imagem tridimensional que visualiza os principais tractos de fibras na substância branca, tais como os tractos corticoespinhais, os tractos arqueados e/ou as radiações ópticas, que podem refletir a compressão, a deslocação ou a destruição dos tractos de fibras pelo tumor, o que a torna um método fiável de avaliação do envolvimento tumoral dos tractos de fibras da substância branca. A visualização tridimensional de imagens médicas supera as falhas da localização espacial exacta de tumores em imagens bidimensionais. Nas imagens tridimensionais, podemos integrar multimodalmente a imagem do tumor, o sistema vascular arterial e venoso intracraniano, a localização de áreas funcionais cerebrais relevantes e a adjacência do tumor aos trajectos das fibras nervosas. A PET-CT pode refletir bem a heterogeneidade metabólica dos gliomas, ao mesmo tempo que detecta focos intersticiais mais pequenos em gliomas de baixo grau, o que é importante para orientar a ressecção cirúrgica e a biópsia. A PET-CT também é útil para descrever os contornos dos gliomas em termos da extensão do infiltrado gliomatoso. Os estudos demonstraram que o volume tumoral mostrado pelo realce da RM pode ser menor do que o mostrado pela imagem PET com C-metionina. Nalguns casos, a PET mostra a extensão da lesão a áreas cerebrais funcionais que não correspondem ao realce da RM, sugerindo que o operador deve reconsiderar a estratégia cirúrgica. O ambiente de realidade virtual tridimensional criado pelo computador pode ajudar os neurocirurgiões a planear a cirurgia, a visualizar o tumor alvo a ressecar e a selecionar o método de ressecção mais adequado. Na ressecção de gliomas, embora o cirurgião possa avaliar a extensão da ressecção do tumor através da distribuição vascular, da cor e da textura do tumor, a demarcação entre o tumor e a substância branca edematosa não é clara. A tecnologia de neuronavegação 3D multimodal na ressecção de gliomas melhora a capacidade do cirurgião para abordar e ressecar lesões, especialmente lesões subcorticais. O conceito minimamente invasivo da cirurgia de tumores cerebrais é mais bem conseguido com a orientação por imagens 3D, uma vez que o cirurgião pode obter um feedback interativo e dinâmico das informações durante a operação. No entanto, uma vez que o sistema de neuronavegação se baseia em dados de imagiologia pré-operatória de RMN, o feedback interativo da informação não reflecte as imagens intra-operatórias em tempo real. O desvio do cérebro devido à abertura da dura-máter, à perda de líquido cefalorraquidiano e à ressecção da lesão reduz a fiabilidade desta técnica. II.Imagiologia intra-operatória em tempo real de tumores A imagiologia estereotáxica, a fMRI e a DTI elucidam informações funcionais e anatómicas importantes através da fusão de imagens. Esta informação, em conjunto com a visualização intra-operatória em tempo real do tumor, seria um método poderoso para fornecer aos cirurgiões orientação intra-operatória em tempo real, se pudesse ser combinada. A ressonância magnética intra-operatória (iMRI) tem demonstrado vantagens significativas neste domínio. Atualmente, mais de 100 centros médicos em todo o mundo estão equipados com esta tecnologia de ponta. Com a capacidade de realizar uma ressonância magnética intra-operatória no doente, o cirurgião pode analisar a extensão da ressecção do tumor e o potencial impacto neurológico com base nos resultados da ressonância e determinar se é necessária uma ressecção adicional. A iMRI ultrapassa as armadilhas da imagiologia pré-operatória, que é propensa a desvios cerebrais na neuronavegação, e fornece provas imagiológicas mais objectivas da extensão da ressecção do tumor durante a operação, bem como a deteção precoce de complicações intra-operatórias, como hemorragias, obstrução ventricular e problemas neurológicos. Permite também a deteção precoce de complicações intra-operatórias, como hemorragias, obstrução ventricular e isquémia cerebral, e a sua gestão atempada. Na microcirurgia do glioma, os ultra-sons intra-operatórios integrados no sistema de neuronavegação podem proporcionar uma melhor localização e apresentação do tumor, dos ventrículos adjacentes e da vasculatura periférica do tumor, mostrando imagens em tempo real do tumor cerebral e orientando a ressecção cirúrgica. Comparando a ultrassonografia intra-operatória com a ressonância magnética, esta tem também as vantagens do baixo custo do equipamento, da destreza e comodidade, do curto tempo de exame e da menor probabilidade de contaminação. A utilização da fluoroscopia na ressecção cirúrgica de gliomas malignos também melhora a taxa de ressecção total de gliomas malignos a olho nu. Esta técnica requer que o doente tome por via oral o ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), um fármaco precursor não fluorescente. No tecido cerebral, o 5-ALA é metabolizado na protoporfirina IX fluorescente (PpIX) através da via de síntese do heme. Devido à rutura da barreira cerebral nos gliomas, à neovascularização tumoral e à sobreexpressão de proteínas de transporte membranares pelas células tumorais, que podem contribuir para a absorção de mais 5-ALA pelos tecidos tumorais, e a alterações na expressão de enzimas envolvidas na síntese de hemoglobina nas células tumorais, estes factores promovem a acumulação de PpIX nos gliomas de alto grau; a expressão de PpIX é muito baixa nos tecidos cerebrais normais. Com a ajuda de um microscópio cirúrgico de luz azul que emite um comprimento de onda de 400 nm, o tecido cerebral pode ser visto como azul e o tumor como vermelho, aumentando o contraste entre o tumor e o tecido cerebral para a identificação e ressecção intra-operatória do tumor. Os estudos clínicos de fase III relataram uma maior sobrevivência livre de progressão em doentes com ressecção de tumores utilizando orientação por fluorescência. A fim de avaliar a eficácia do grau de ressecção cirúrgica utilizando a orientação por fluorescência, são necessários esforços para realizar estudos clínicos aleatórios, controlados e multicêntricos. Deteção neurofisiológica intra-operatória e cirurgia de despertar A tecnologia de monitorização neurofisiológica é a norma de ouro para a tecnologia de localização intra-operatória da área funcional cerebral. A cirurgia de despertar abrangente, a monitorização intra-operatória do potencial evocado sensório-motor, a estimulação eléctrica cortical intra-operatória e a estimulação eléctrica subcortical e outras técnicas electrofisiológicas são utilizadas para marcar o mapeamento cerebral durante a cirurgia, de modo a obter o posicionamento preciso e a proteção em tempo real das vias cerebrais corticais e subcorticais funcionais durante a ressecção do glioma. A cirurgia da excitação é uma combinação importante para a monitorização em tempo real das funções neurológicas superiores durante a ressecção de tumores cerebrais e é utilizada principalmente para localizar áreas da linguagem cerebral, mas também áreas motoras e sensoriais. Nos casos em que o tumor se encontra extremamente próximo de áreas cerebrais funcionais, o modo e a extensão da ressecção do tumor são extremamente críticos para a preservação da função neurológica vital. Na cirurgia do despertar, o anestesista tem de ser capaz de completar a localização da função cerebral enquanto o doente está acordado, tanto para garantir a estabilidade e o conforto do doente como para permitir uma comunicação adequada com o doente. Por exemplo, durante a ressecção de um tumor, o neurocirurgião e o monitor neurofisiológico, enquanto realizam a estimulação eléctrica cortical direta, conversam com o doente e, nesse processo, registam os pontos de estimulação cortical correspondentes ao ponto em que o doente desenvolve uma dificuldade de fala. A monitorização neurológica intra-operatória demonstrou ser útil tanto para preservar a integridade neurológica como para aumentar a ressecção do tumor. A monitorização neurofisiológica e a excitação intra-operatória estão agora disponíveis em todos os principais centros neurocirúrgicos da China, e as experiências e especificações de algumas destas unidades são apresentadas nesta revista. IV. Tratamento local com base cirúrgica O tratamento local dos gliomas exige não só novas técnicas, mas também uma intervenção cirúrgica. O neurocirurgião não só tem de completar a ressecção do tumor, como também tem de executar planos de tratamento local adicionais. A braquiterapia pode ser efectuada não só por métodos estereotáxicos, mas também em combinação com microcirurgia. No caso de tumores em áreas funcionais importantes, a ressecção cirúrgica combinada com radioterapia intersticial provou ser um método eficaz de controlo do tumor, com prolongamento da sobrevivência global e sem progressão do doente e preservação da integridade neurológica. A implantação de uma fonte radioactiva de baixa energia, como o I-125, pode desencadear doses elevadas de necrose no interior do tumor e maximizar a preservação do tecido não tumoral circundante. A braquiterapia tem boas propriedades radiobiológicas, não interfere com a radioterapia externa subsequente, mantém-se eficaz durante a recorrência/progressão do tumor e não aumenta o risco de complicações da radioterapia. A implantação local de uma película biodegradável de libertação prolongada contendo o agente quimioterapêutico permite concentrações sustentadas e a longa distância do fármaco no local do tumor. Os diafragmas implantáveis de libertação prolongada de carmustina (Gliadel), implantados na superfície do remanescente cirúrgico após a ressecção do tumor, permitem a libertação local lenta de carmustina durante um período de três semanas e têm sido utilizados como adjuvante da cirurgia em gliomas de alto grau novos ou recorrentes. Embora os diafragmas implantáveis de libertação prolongada de carmustina consigam manter elevadas concentrações do fármaco no mesênquima local do tumor, a penetração limitada do fármaco devido à dependência da difusão passiva apenas limita a eficácia terapêutica. Cada vez mais, os dados sugerem que os diafragmas implantáveis de libertação prolongada de carmustina, em combinação com outras combinações de medidas terapêuticas, podem prolongar ligeiramente a sobrevivência dos doentes com glioblastoma. As técnicas de administração por convecção (CED) podem aumentar a profundidade de penetração dos agentes terapêuticos locais. Um neurocirurgião insere um cateter no parênquima cerebral, estabelece um gradiente de pressão externa com uma bomba de seringa e injecta continuamente o fármaco para proporcionar uma ampla distribuição do agente terapêutico no tecido cerebral circundante. Os ensaios clínicos iniciais demonstraram que a terapia intracraniana com CED é uma opção de tratamento segura e viável para o GBM recidivante. O veículo ideal de administração de fármacos deve incorporar as tecnologias Gliadel e CED e ser durável, com elevada concentração de fármaco e boa distribuição nos tecidos. Espera-se também que a nanotecnologia faça avançar significativamente o tratamento cirúrgico local dos gliomas malignos nos próximos 10 anos. As nanopartículas não só podem ligar múltiplos fármacos terapêuticos, como também podem ser modificadas com anticorpos específicos para tumores cerebrais, que podem exercer os seus efeitos terapêuticos ao serem transportados para os tecidos tumorais através de vias de administração sistémicas ou locais. A imagiologia das nanopartículas por meio de RMN fornecerá informações pormenorizadas sobre a administração de agentes terapêuticos e o seguimento do tratamento. Embora o papel da craniotomia no tratamento dos gliomas permaneça incontestado, para os doentes com gliomas que não podem ser ressecados cirurgicamente, a realização de biópsias por punção para obter dados patológicos histológicos e moleculares é útil para orientar os regimes terapêuticos adjuvantes e as decisões de prognóstico. Imediatamente para os tumores que podem ser ressecados cirurgicamente, uma biopsia por punção antes da cirurgia também pode ajudar a personalizar o seu tratamento. Para além da biópsia estereotáxica enquadrada, a biópsia por punção guiada por neuronavegação sem moldura também pode biópsiar com segurança e sucesso lesões intracranianas com um tamanho tão pequeno como 0,5 cm. A neuroendoscopia, como técnica importante em neurocirurgia, também pode ser utilizada para a ressecção de tumores intracerebrais profundos, paraventriculares e da linha média, bem como para a biopsia. A aplicação da neuroendoscopia na ressecção de tumores permite ainda a realização de uma terceira ventriculostomia para tratamento da hidrocefalia causada pelo tumor, evitando assim a necessidade de uma derivação ventrículo-peritoneal. Apesar dos avanços significativos no tratamento cirúrgico dos gliomas, os neurocirurgiões devem individualizar a sua decisão cirúrgica, analisando a idade do doente, a sua condição física e neurológica, a localização do tumor, o seu tamanho, a extensão do envolvimento cerebral, os factores de risco cirúrgicos e não cirúrgicos, as características biológicas e o prognóstico do tumor, sugeridos pelos marcadores histopatológicos e moleculares do tumor. Apesar do benefício adicional da ressecção alargada do tumor, o risco de incapacidade cirúrgica não deve ser subestimado. Qualquer incapacidade grave relacionada com a cirurgia pode atrasar o início da radioterapia e da quimioterapia adjuvantes pós-operatórias e ainda constituir um dano adicional para o doente, piorando o prognóstico. Devemos sublinhar que nenhuma tecnologia pode substituir o conhecimento exato da anatomia do cérebro por parte do neurocirurgião; nenhuma tecnologia pode substituir a compreensão dos princípios terapêuticos por parte do cirurgião; e nenhuma tecnologia pode substituir a capacidade do cirurgião de tomar decisões individualizadas e abrangentes sobre o tratamento do doente.