Os gliomas são os tumores malignos primários mais comuns do sistema nervoso central, representando cerca de 30-50% dos tumores intracranianos. Os tumores de alto grau crescem rapidamente e, mesmo com um tratamento cirúrgico agressivo e a radioterapia tradicional, os doentes morrem, na sua maioria, de recidiva no prazo de 1-2 anos após a cirurgia. Como uma classe de tumores malignos do SNC que afectam seriamente a vida e a saúde dos adultos, explorar formas de retardar a recidiva do tumor ou tratamentos eficazes sempre foi um problema difícil em neurocirurgia. A quimioterapia pós-operatória é um elo importante no tratamento abrangente do glioma, que é importante para continuar a matar as células tumorais residuais e prevenir e atrasar a recorrência do tumor. Quimioterapia hiperselectiva arterial versus quimioterapia convencional para o glioma A quimioterapia tradicional para o glioma continua a ser administrada por via intravenosa ou oral. Os fármacos administrados por estas duas vias têm elevadas taxas de ligação às proteínas plasmáticas, baixa concentração local no tumor e eficácia reduzida. Nos últimos anos, a via arterial de administração de fármacos tem sido gradualmente substituída pela via arterial. Experiências com animais estrangeiros mostram que o teor de fármaco no hemisfério cerebral é 2-3 vezes superior ao da via intravenosa quando os fármacos de quimioterapia são infundidos através da artéria carótida interna. Estudiosos estrangeiros demonstraram que, de acordo com as características da fisiologia e da farmacocinética humanas, a infusão de fármacos quimioterapêuticos através da artéria carótida interna é melhor do que a administração de fármacos por via intravenosa, o que permite melhorar a concentração local dos fármacos, aumentar a taxa de utilização dos fármacos, reduzir consideravelmente a taxa de ligação dos fármacos às proteínas plasmáticas e reduzir os efeitos secundários tóxicos sistémicos. A administração de fármacos através da artéria carótida comum tem como vantagens o baixo custo do tratamento e a disponibilidade dos doentes para o aceitarem, mas requer a intervenção de pessoas mais experientes para evitar a fuga de fármacos no sangue extravascular e local após a administração do fármaco e outras complicações. Devido às desvantagens da deficiência visual e da leucoencefalopatia cerebral, tem sido gradualmente substituída pela quimioterapia intra-arterial super-selectiva administrada por microcateter no segmento oftálmico da artéria carótida interna. A quimioterapia super-selectiva administra diretamente o fármaco nos vasos sanguíneos do tumor através do cateter, em vez de passar pela circulação corporal e pela circulação pulmonar, como no caso da quimioterapia intravenosa, aumentando assim consideravelmente a concentração do fármaco no leito intra-vascular do tumor. A tecnologia de PET scanning foi aplicada na experiência de Namba, que confirmou que a concentração de fármacos no tumor era mais de 50 vezes superior após a administração por via arterial do que após a administração por via intravenosa. Uma vez que o fármaco passa através da área-alvo antes de regressar ao sistema venoso e, em seguida, à circulação corporal, os efeitos secundários tóxicos do fármaco no sistema sistémico são grandemente reduzidos e a tolerância do doente à quimioterapia é melhorada. Como melhorar o efeito da quimioterapia superselectiva para o glioma A existência da barreira hemato-encefálica afecta a passagem dos fármacos antitumorais, sendo que os fármacos lipossolúveis e as pequenas moléculas podem passar facilmente através da barreira hemato-encefálica, enquanto outras moléculas grandes e os fármacos solúveis em água são difíceis de passar. Por conseguinte, a maioria dos académicos defende a utilização de manitol para abrir a barreira hemato-encefálica antes ou durante a operação de quimioterapia super-selectiva, a fim de aumentar a eficácia da quimioterapia através do aumento da permeabilidade dos fármacos quimioterapêuticos. No entanto, alguns académicos consideram que a abertura da barreira hemato-encefálica tem pouco efeito sobre a eficácia dos medicamentos quimioterapêuticos lipossolúveis, sendo principalmente aplicada de forma selectiva aos medicamentos quimioterapêuticos hidrossolúveis. Além disso, a aplicação pré-operatória de glucocorticóides e fenobarbital sódico para aumentar a eficácia do método também tem sido referida na literatura. Pensou-se que a fraca eficácia da quimioterapia convencional num número considerável de doentes se devia à influência da barreira hemato-encefálica, que dificulta o acesso dos fármacos quimioterapêuticos às células tumorais. Nos últimos anos, [5] verificou que existem muitas razões que afectam a eficácia da quimioterapia para os gliomas. Para além da resistência das células do glioma aos fármacos quimioterapêuticos, a incapacidade de selecionar fármacos sensíveis para diferentes tipos de tumores e diferentes indivíduos com tumores para uma quimioterapia sensível é também uma razão importante. Por conseguinte, é necessário adotar um método simples, rápido e económico de teste de sensibilidade aos medicamentos para orientar a individualização clínica da quimioterapia. A patologia molecular dos espécimes patológicos da cirurgia dos pacientes pode ser usada para rastrear genes resistentes a medicamentos e, ao mesmo tempo, a cultura de células primárias pode ser realizada in vitro, e o teste de sensibilidade a medicamentos de combinação de múltiplos medicamentos pode ser realizado em casos com genes resistentes a medicamentos e, em seguida, os medicamentos sensíveis podem ser selecionados de acordo com os resultados da patologia molecular do tumor e os resultados de sensibilidade a medicamentos in vitro e, em seguida, o medicamento pode ser perfundido através da cânula arterial femoral e do microconduto embainhado, colocando o cateter no vaso sanguíneo que fornece sangue dos ramos secundários do tumor intracraniano. Pode conseguir uma administração local de fármacos de elevada concentração, aumentar o efeito terapêutico, reduzir a dose de fármacos e reduzir a incidência de efeitos secundários dos fármacos. A quimioterapia super-selectiva guiada pela sensibilidade aos fármacos para o glioma requer técnicas experimentais elevadas e meios neurointervencionais qualificados para ser implementada, embora tenha um bom valor clínico, limitado ao estatuto económico do doente e às condições subjectivas e objectivas para realizar este trabalho, este método de tratamento não é popular na China atualmente. De acordo com as características da barreira hemato-encefálica, os fármacos quimioterapêuticos requerem uma elevada solubilidade em gordura, um peso molecular pequeno e podem ser injectados nas artérias, etc. A ACNU actua principalmente na fase G1 e na fase S das células tumorais e é eficaz tanto para as populações proliferativas como para as não-proliferativas, com um coeficiente de distribuição álcool-água de 0,2 e um peso molecular de 309,15, que é fácil de atravessar a barreira hemato-encefálica e pode ser injetado nas artérias, sendo mais eficaz para o tratamento de gliomas. O VM-26 é um derivado sintético da onicotoxina, que é um fármaco citotóxico específico do ciclo, afectando as fases S e G2 do ciclo celular, impedindo a mitose e inibindo a topoisomerase do tipo II para provocar quebras do ADN de cadeia simples e dupla, com baixa toxicidade, elevada solubilidade em gordura, pequeno peso molecular e fácil de atravessar a barreira hemato-encefálica. Estudos demonstraram que os genes de multirresistência dos gliomas com maior malignidade são significativamente mais elevados do que os dos gliomas com menor malignidade, pelo que são mais resistentes aos fármacos, especialmente os gliomas recorrentes, que já receberam múltiplos tratamentos com fármacos e têm maior probabilidade de serem resistentes aos fármacos. Lopez-Gonzalez et al[3] referiram que a ACNU combinada com VM-26 foi utilizada no tratamento de gliomas malignos e que, através de efeitos sinérgicos, podia matar células tumorais em diferentes ciclos de proliferação. O efeito sinérgico da ACNU e do VM-26 no tratamento do glioma maligno pode matar células tumorais em diferentes ciclos de proliferação, sendo um deles um fármaco não específico e o outro um fármaco específico. Indicações da quimioterapia super-selectiva arterial (1) Doentes com tumores cerebrais que perderam a possibilidade de cirurgia, como tumores profundos e metástases cerebrais múltiplas. (2) Tratamento adjuvante após a cirurgia, glioma maligno (pacientes com glioblastoma / astrocitoma grau III ou superior), 2 semanas após a cirurgia, condição estável, condições sistêmicas ainda são boas, sobrevida estimada por mais de 2 meses, função hepática e renal normal, o número total de leucócitos é superior a 4 × 109 / L, plaquetas mais de 10 × 109 / L. (3) Tratamento antes da radioterapia. (4) Pacientes com recidiva após a cirurgia. Contra-indicações para a quimioterapia superselectiva arterial (1) Alergia grave a agentes de contraste e a fármacos quimioterapêuticos. (2) Aumento significativo da pressão intracraniana. (3) Doentes com mau estado geral que não toleram ou não cooperam com a canulação arterial. (4) Disfunção hepática e renal grave. (5) Anomalias do sistema hematopoiético ou da função de coagulação. Efeitos secundários tóxicos e tratamento da quimioterapia super-selectiva arterial (1) As reacções gastrointestinais, manifestadas por vómitos, náuseas e outros desconfortos, devem ser tratadas sintomaticamente com gastrofibromialgia e dexametasona pré-operatória. (2) Reação mielossupressora: cerca de 2 semanas após a quimioterapia, pode haver um declínio significativo nos glóbulos brancos, e drogas que aumentam os leucócitos devem ser administradas para tratar a doença, e a doença pode ser gradualmente restaurada ao normal em 4 semanas; entretanto, a imunidade deve ser reforçada, deve-se prestar atenção ao calor e as infecções do trato respiratório superior devem ser prevenidas. (3) Leucomalácia cerebral, manifestada como amolecimento da substância branca cerebral, necrose, edema cerebral grave, etc. Dosagem razoável e quimioterapia combinada podem reduzir ou evitar essa complicação. (4) Outras reações adversas causadas por drogas quimioterápicas: edema cerebral, epilepsia, comprometimento da função hepática, etc. Tempo e curso de tratamento da quimioterapia hiperselectiva arterial para glioma cerebral Alguns estudiosos acreditam que a quimioterapia pós-operatória precoce é eficaz, e a literatura relata que o primeiro curso de quimioterapia pode ser realizado 3-5 dias após a cirurgia. Devido aos vasos sanguíneos parcialmente bloqueados e à interferência cirúrgica, o fornecimento de sangue à área tumoral dos doentes com glioma é obviamente reduzido no prazo de 1 semana após a cirurgia, o que afectará definitivamente a utilização eficaz dos medicamentos, e o fornecimento de sangue à área tumoral tende geralmente a ser normal em cerca de 2 semanas, pelo que a quimioterapia hiperselectiva arterial pode ser realizada nas primeiras 1-2 semanas após a cirurgia, se o estado geral do doente for admissível e as feridas estiverem cicatrizadas. A segunda quimioterapia pode ser iniciada 4 semanas após a primeira quimioterapia hiperselectiva sem mielossupressão, e 3-4 quimioterapias hiperselectivas podem ser realizadas se o estado geral do doente o permitir. Acredita-se geralmente que a quimioterapia de perfusão intra-arterial deve ser efectuada antes da radioterapia após a cirurgia, porque a radioterapia altera a estrutura do tecido à volta do tumor, engrossa o endotélio dos capilares e reduz a absorção dos fármacos no processo de quimioterapia, pelo que é geralmente mais certo que a quimioterapia seja efectuada antes da aplicação da radioterapia.