A neurocirurgia moderna tem requisitos claros para as técnicas de neuroimagem para diagnosticar gliomas, tendo em conta o tamanho e a extensão do tumor e a adjacência do tumor a estruturas circundantes importantes, incluindo artérias importantes, veias corticais e áreas corticais funcionais. A neuroimagem desempenha o papel mais importante no desenvolvimento do plano cirúrgico para o glioma. A neuroimagem diagnóstica consiste principalmente em TC e RM, que fornecem uma localização anatómica relativamente precisa do tumor no crânio. A RM é superior à TC e pode mostrar a extensão da invasão da lesão. Quando suspeitamos de um glioma, devemos considerar o seguinte na seguinte ordem: ① É um glioma, a sua localização, tamanho, extensão e relação com as estruturas vitais circundantes? ② A natureza do tumor (astrocitoma, oligodendroglioma e glioblastoma multiforme ou outras doenças, etc.) ③ A cirurgia pode ser efectuada com segurança? Retalho cutâneo, retalho ósseo, localização da incisão cortical, adjacência da área funcional cortical ao tumor, localização das veias de drenagem corticais Em geral, a TC é altamente superior no diagnóstico das calcificações características dos oligodendrogliomas ou da fase aguda da hemorragia intra-tumoral, pelo que este exame deve ser efectuado. Os gliomas de baixo grau apresentam-se como hipointensos nas imagens de TC e como imagens que ocupam um sinal elevado nas imagens ponderadas em T2 da RM, sendo que nenhuma delas é realçada em exames intensificados. No entanto, 25-30% dos gliomas de baixo grau apresentam realce pelo contraste nas imagens ponderadas em T2 da TC e da RM. De acordo com os critérios de diagnóstico tradicionais, as imagens com contraste estão presentes apenas em doentes com gliomas de alto grau devido à fuga de contraste dos gliomas de alto grau que rompem a barreira hemato-encefálica. No entanto, até 25% dos doentes com gliomas de alto grau podem não ter imagens com contraste. A Tabela 2-1 mostra as características de imagem por RM dos gliomas comuns. Jiang Tao, Department of Neurosurgery, Tiantan Hospital, Beijing, China Tabela 2-1-1 Características das imagens de RM dos gliomas do adulto Tipo histológico T1WI T2WI edema Características de realce Astrocitoma Sinal baixo, sinal alto, ligeiro, sem realce Ocorre na junção da substância branca cortical Oligodendroglioma Sinal baixo, sinal alto, ligeiro, por vezes com realce Ocorre na junção da substância branca cortical Astrocitoma mesenquimal Sinal baixo Sinal alto mais amplo, realce grave, não homogéneo Glioblastoma multiforme Sinal baixo Sinal alto generalizado Grave Desigual, circunscrito, multihomogéneo Ocorre na substância branca profunda Os gliomas tendem a crescer de forma agressiva ao longo dos tractos das fibras nervosas da substância branca As imagens coronais de RM são úteis para mostrar se o tumor é agressivo para os hemisférios direito e esquerdo. Por exemplo, as imagens coronais da RM têm maior probabilidade de mostrar que o glioblastoma multiforme frontal cresce contralateralmente e de forma agressiva através das fibras cruzadas anteriores. O plano sagital é bom para mostrar a direção de crescimento anterior-posterior do tumor, especialmente para confirmar a relação posicional com o sulco central ou os ventrículos, etc. A RM pode não só ajudar no diagnóstico qualitativo do tumor, mas também distinguir se o tumor é infiltrativo ou expansivo, e o exame sagital-coronal-axial da RM pode ajudar na formulação do plano cirúrgico e pode ser utilizado como meio de exame de seguimento pós-operatório. As doenças não neoplásicas que devem ser diferenciadas na imagiologia incluem os hematomas intracerebrais (especialmente na fase subaguda a crónica), o enfarte hemorrágico, o enfarte venoso, a esclerose múltipla, algumas lesões da substância branca, a encefalite e os abcessos cerebrais. 1) O valor da neuroimagem para determinar a agressividade dos gliomas A TC começou a ser utilizada em neurocirurgia a partir de meados da década de 1970. Os exames de TC com contraste dos gliomas mostram um aumento do sinal na área da lesão, sendo as áreas circundantes hiper ou isointensas. A autópsia e os estudos de biopsia estereotáxica em série confirmaram que as áreas de glioma supratentorial com sinal elevado são a porção sólida do tumor. As áreas circundantes de realce hiperdenso são áreas de edema peritumoral misturado com células tumorais. Não é possível determinar a malignidade de um glioma com base no nível de sinal nas áreas de sinal aumentado, mas pelo menos é possível mostrar que quanto mais forte for o sinal, maior é a densidade de vasos sanguíneos na área do tumor. Os exames comparativos da autópsia e da TC melhorada revelaram que a área do tumor determinada a partir das imagens de TC era 2 cm mais pequena do que a área real do glioma e que a TC não é um bom indicador de gliomas residuais. A determinação dos limites do glioma e da recorrência pós-operatória por RM é superior à da TC. A RM pode determinar corretamente o glioma residual pós-operatório com uma precisão superior a 77%. Os exames de realce efectuados nas 72 horas seguintes à cirurgia (de preferência nas 24 horas seguintes) não são afectados por artefactos pós-operatórios, pelo que esta técnica pode ser utilizada para determinar a quantidade de glioma remanescente após a cirurgia, quando as condições o permitem, e pode ser utilizada como linha de base para futuros doentes, para determinar se o tumor é recorrente após a cirurgia ou se se trata de radionecrose. Se existirem áreas de realce na RM pós-operatória, sugere-se que essas áreas de realce podem apresentar um risco elevado de recorrência pós-operatória no futuro. Os astrocitomas de grau III e IV crescem agressivamente nos hemisférios cerebrais, e o corpo principal do tumor tem áreas irregulares de realce, mas mesmo a RM com realce não dá uma boa indicação das áreas agressivas do glioma. Sabemos que a imagem de RM do glioma contém, de facto, duas partes: (1) a parte parenquimatosa do tumor, ou seja, a parte principal do tumor; e (2) o bordo invasivo do tumor. A parte parenquimatosa do tumor é a parte danificada da barreira hemato-encefálica, que é mostrada como uma imagem melhorada na RM. Esta parte do tecido é o tecido tumoral, que não tem tecidos neurais normais, e geralmente não tem função, e pode ser ressecada. A parte da borda de invasão do tumor é a parte do tumor que invade o tecido neural normal circundante, esta parte do tecido pode ser mostrada como anormal na imagem T2, não há necessidade de expandir cegamente o escopo da ressecção cirúrgica no tratamento cirúrgico, para ressecar a parte parenquimatosa do tumor como a parte principal do tumor, e a lobectomia pode ser feita em casos especiais. Earnest, num grupo de gliomas não tratados, incluindo gliomas de grau III ou IV, através de biópsia estereotáxica e TC melhorada, estudo de comparação de imagens de RM, descobriu que a RM é melhor do que a TC, mas na imagem ponderada em T2 da RM sobre o desempenho da parte normal do tecido cerebral da biópsia ainda pode ser encontrada nas células tumorais. Pelo contrário, Johnson concluiu que os limites invasivos dos gliomas nas regiões da substância branca do cérebro podem ser melhor determinados por imagens ponderadas em T2 de RMN. Neste caso, coloca-se a questão de saber que imagem é reflectida na imagem ponderada em T2. A investigação atual sugere que as imagens ponderadas em T2 reflectem uma faixa de edema, fibras nervosas desmielinizadas e outros tecidos degradados, em vez de tecidos celulares verdadeiros ou células tumorais em proliferação atípica. No entanto, atualmente, não existem outros meios para avaliar melhor o limite do tecido tumoral, pelo que a imagem ponderada em T2 continua a ser utilizada como um indicador mais fiável para refletir o limite do tecido tumoral na prática clínica. (2) O valor da neuroimagem na determinação da radionecrose pós-operatória de gliomas Atualmente, a radioterapia, incluindo a radiocirurgia estereotáxica, é um tratamento de rotina para os gliomas, mas a necrose por radiação dos tecidos cerebrais normais causada pela radioterapia também é muito comum na clínica. Forsyth et al. estudaram 51 casos de diferentes graus de gliomas submetidos a radioterapia convencional após a cirurgia e descobriram que 59% dos pacientes estavam no mesmo grau de gliomas por exame regular. Forsyth et al. estudaram 51 gliomas pós-operatórios de diferentes graus tratados com radioterapia convencional e concluíram que 59% dos doentes apresentavam recidiva tumoral, 6% apresentavam radionecrose e 33% apresentavam tecido tumoral recorrente nos tecidos necróticos. Masciopinto efectuou biópsias em 10 casos de gliomas com elevada suspeita de recidiva após radioterapia e concluiu que 70% apresentavam recidiva tumoral pós-operatória e 30% apresentavam radionecrose. Em resumo, a imagiologia convencional atual não é capaz de distinguir bem entre necrose cerebral por radiação e recidiva do tumor. As imagens de TC e RM de áreas necróticas são muito semelhantes às de recidiva pós-operatória de glioma e são difíceis de distinguir. As áreas necróticas podem também apresentar sinais de ocupação, destruição estrutural localizada do tecido cerebral, e são clinicamente lentas a desenvolver-se (podem permanecer inalteradas durante mais de 10 meses); as áreas de realce tendem a residir na substância branca, longe da lesão primária, e podem aparecer como focos de realce circunferencial. Tal como os gliomas recorrentes, os focos radionecróticos apresentam realce na TC e sinal acentuadamente aumentado nas imagens ponderadas em T2 da RM. Se o diagnóstico de necrose por radiação for estabelecido na clínica, os médicos não devem tomá-lo de ânimo leve e devem rever regularmente e observar de perto as alterações de imagem das lesões de necrose por radiação. (3) O valor da neuroimagem para determinar os resíduos pós-operatórios de glioma A determinação dos resíduos pós-operatórios de glioma por neuroimagem pode avaliar o efeito do tratamento cirúrgico, por um lado, e servir como um indicador de prognóstico após o tratamento cirúrgico, por outro lado. A quantidade de tumor residual pós-operatório pode afetar diretamente o período de sobrevivência. Atualmente, não dispomos de um bom método para determinar a quantidade de tumor residual pós-operatório, mas, de um modo geral, analisamos a TC e a RM melhoradas no prazo de 72 horas após a cirurgia para determinar a quantidade de tumor residual pós-operatório. No entanto, o valor da neuroimagem na determinação da quantidade residual de glioma após a cirurgia ainda é controverso, porque a porção realçada do tumor não representa necessariamente a quantidade residual de tumor e a ecogenicidade da lesão vascular durante a cirurgia também pode ser mostrada como imagem realçada. O realce pós-operatório da lesão vascular atinge o seu máximo aos 7 dias após a cirurgia e desaparece após 4 semanas. Acredita-se que a revisão pós-operatória precoce da TC e da RM com realce pode determinar com precisão a quantidade de tumor remanescente após a cirurgia. A revisão da TC deve ser efectuada no prazo de 4 dias após a cirurgia e a revisão da RM deve ser efectuada no prazo de 2 dias após a cirurgia, de preferência no prazo de 24 horas após a cirurgia.