【Visão geral】 O glioma tem origem nas células gliais do cérebro e é o tumor intracraniano mais comum, representando cerca de 45% de todos os tumores intracranianos. Nos últimos 30 anos, a incidência de tumores cerebrais malignos primários tem vindo a aumentar ano após ano, com uma taxa de crescimento anual de cerca de 1,2%, o que é particularmente evidente na população de meia-idade e idosa. De acordo com a literatura, a taxa de incidência anual de gliomas na China é de 3-6 por 100 000 pessoas, e o número de mortes atinge 30 000 por ano. O glioma é um tumor infiltrativo, não tem limites óbvios com o tecido cerebral normal, é difícil de remover completamente, não é muito sensível à radioterapia e à quimioterapia, é muito fácil de recorrer, e os tumores benignos e malignos que crescem em partes importantes do cérebro são difíceis de remover por cirurgia ou não podem ser operados de todo. A eficácia dos medicamentos químicos e da medicina tradicional chinesa antitumoral geral não é ideal devido à influência de factores como a barreira hemato-encefálica, pelo que o glioma continua a ser um dos tumores com pior prognóstico em todo o corpo. Epidemiologia] O glioma é o tumor intracraniano mais comum. Entre os gliomas, o astrocitoma é o mais comum, seguido do glioblastoma multiforme, e o meningioma ventricular é o terceiro mais comum. O sexo é mais comum no sexo masculino, especialmente no glioblastoma multiforme e no meduloblastoma, que são significativamente mais comuns no sexo masculino do que no feminino. A maioria dos gliomas encontra-se entre os 20 e os 50 anos de idade, sendo o pico mais elevado entre os 30 e os 40 anos de idade, e as crianças com cerca de 10 anos de idade também são mais comuns, o que constitui outro pequeno pico. Cada tipo de glioma tem a sua própria idade de prevalência, como os astrocitomas que ocorrem no auge da vida, o glioblastoma multiforme que ocorre na meia-idade, os meningiomas ventriculares que ocorrem em crianças e adultos jovens e os meduloblastomas que ocorrem maioritariamente em crianças. Os locais de ocorrência de cada tipo de glioma também são diferentes. Por exemplo, o astrocitoma ocorre maioritariamente no hemisfério cerebral dos adultos e no cerebelo das crianças; o glioblastoma multiforme ocorre quase exclusivamente no hemisfério cerebral; o meningioma ventricular ocorre no quarto ventrículo; o oligodendroglioma ocorre no hemisfério cerebral na maioria dos casos e o meduloblastoma ocorre na parte terrestre do cerebelo em quase todos os casos. Manifestações clínicas] A evolução dos gliomas varia consoante o tipo de patologia e a localização, e o tempo decorrido entre o início dos sintomas e o diagnóstico é geralmente de algumas semanas a alguns meses, com alguns casos a prolongarem-se por vários anos. A história dos tumores altamente malignos e da fossa craniana posterior tende a ser mais curta, enquanto a história dos tumores mais benignos ou localizados na chamada zona silenciosa tende a ser mais longa. Nos tumores com hemorragia ou formação de quistos, a progressão dos sintomas pode ser acelerada e, em alguns casos, pode mesmo assemelhar-se à progressão da doença cerebrovascular. Os sintomas manifestam-se de duas formas principais. Uma é o aumento da pressão intracraniana e outros sintomas gerais, como dores de cabeça, vómitos, perda de visão, diplopia, convulsões e sintomas psiquiátricos. A outra são os sintomas locais resultantes da compressão, infiltração e destruição do tecido cerebral pelo tumor, causando défices neurológicos. A cefaleia deve-se principalmente ao aumento da pressão intracraniana. O crescimento do tumor aumenta gradualmente a pressão intracraniana, que comprime e envolve as estruturas intracranianas sensíveis à dor, como os vasos sanguíneos, a dura-máter e determinados nervos cranianos, produzindo cefaleia. A maior parte das cefaleias são dores latejantes e inchadas, principalmente na região frontotemporal ou occipital. Nos tumores com presença superficial num hemisfério cerebral, a cefaleia pode ser principalmente do lado afetado e a cefaleia pode ser intermitente no início, ocorrendo sobretudo de manhã cedo, agravando-se e prolongando-se com o desenvolvimento do tumor. Os vómitos devem-se à estimulação do centro medular do vómito ou do nervo vago, que podem começar sem náuseas e ser projécteis. Nas crianças, a cefaleia pode ser normal devido à separação das suturas cranianas e os vómitos são mais proeminentes devido à prevalência de tumores na fossa craniana posterior. O aumento da pressão intracraniana pode produzir edema da papila ótica e, durante muito tempo, levar a uma atrofia secundária do nervo ótico e à perda de visão. A compressão tumoral do nervo ótico produz uma atrofia primária do nervo ótico, que também leva à perda de visão. O nervo abducente é facilmente comprimido e puxado, levando frequentemente a paralisia e diplopia. Uma parte dos doentes com tumores apresenta sintomas epilépticos, que podem ser precoces. A epilepsia começa na idade adulta e é geralmente sintomática, na maioria das vezes devido a tumores cerebrais. A presença de um tumor cerebral deve ser considerada em todos os casos que não são facilmente controlados por medicação ou quando há uma mudança na natureza das crises. A epilepsia é comum nos tumores adjacentes ao córtex e rara nos tumores profundos. A epilepsia limitada tem um significado loco-regional. Alguns tumores, especialmente os localizados no lobo frontal, podem desenvolver gradualmente sintomas psiquiátricos, tais como alterações de personalidade, apatia, diminuição da fala e da atividade, falta de concentração, perda de memória, falta de preocupação com as coisas e falta de asseio. Os sintomas locais podem variar consoante a localização do tumor e agravam-se progressivamente. O glioma maligno, em especial, cresce mais rapidamente, infiltra-se e destrói os tecidos cerebrais, e o edema cerebral circundante é significativo, pelo que os sintomas locais são mais evidentes e desenvolvem-se mais rapidamente. Na fase inicial dos tumores intraventriculares ou dos tumores localizados na zona calma, pode não haver sintomas locais. Os tumores no tronco cerebral e noutras partes funcionais importantes do cérebro podem ter sintomas locais na fase inicial, e os sintomas de aumento da pressão intracraniana podem aparecer apenas após um longo período de tempo. Em alguns tumores com desenvolvimento lento, os sintomas de aumento da pressão intracraniana aparecem frequentemente apenas na fase tardia devido ao efeito compensatório. Exame auxiliar] A tomografia computorizada e a ressonância magnética combinadas com o realce podem, na sua maioria, conduzir ao diagnóstico clínico. O crescimento do glioblastoma é caracterizado pelo crescimento infiltrativo, sem limites óbvios com o tecido cerebral normal, a maioria dos quais não se limita a um lobo, mas é semelhante a um dedo para o exterior do tecido cerebral para destruir o tecido cerebral em profundidade, e o crescimento de tumores benignos é lento e a duração da doença é relativamente longa, com uma média de dois anos desde o aparecimento dos sintomas até a consulta, enquanto os tumores malignos crescem rapidamente e têm uma duração curta, com a maioria deles dentro de três meses desde o aparecimento dos sintomas até a consulta, e 70-80% deles mais de meio ano. A maior parte dos tumores malignos tem uma duração de 3 meses e 70-80% dos tumores malignos têm uma duração de meio ano desde o aparecimento dos sintomas. Atualmente, os tratamentos para o glioma no país e no estrangeiro são geralmente cirurgia, radioterapia, quimioterapia, X-knife, γ-knife, etc. Com base nas características de crescimento do glioma, teoricamente, é impossível remover completamente o tumor por meio de cirurgia, e alguns tumores que crescem no tronco cerebral e em outras partes importantes do corpo não podem ser operados. Portanto, o objetivo terapêutico da cirurgia só pode ser limitado aos cinco aspectos a seguir: (1) fazer um diagnóstico patológico claro; (2) reduzir o volume do tumor e diminuir o número de células tumorais; (3) melhorar os sintomas e aliviar os sintomas de alta pressão craniana; (4) prolongar a vida e criar tempo para o tratamento abrangente subsequente; (5) obter a citocinética do tumor; e (6) obter os resultados. prolongamento da vida e criação de tempo para outros tratamentos abrangentes subsequentes; ⑤ obtenção de informações sobre a citocinética do tumor para fornecer uma base para encontrar tratamentos eficazes. Tratamento cirúrgico individualizado para pacientes com glioma O plano cirúrgico é um dos principais factores que determinam o prognóstico no tratamento individualizado. O tratamento individualizado baseia-se num diagnóstico individualizado, que se refere principalmente à avaliação do tamanho, da natureza, da localização anatómica do tumor, da sua adjacência ao neurocórtex, aos núcleos e às fibras nervosas importantes circundantes, às doenças secundárias ao glioma e ao estado funcional global do doente. Com base num diagnóstico claro dos aspectos acima referidos, é efectuado um tratamento cirúrgico individualizado. Guiada por uma variedade de técnicas de posicionamento e monitorização, a cirurgia do glioma em áreas funcionais foi transformada de um modelo puramente anatómico para um modelo anatómico-funcional individualizado. 1.1 Diagnóstico e avaliação individualizados pré-operatórios 1. Diagnóstico individualizado da adjacência do córtex funcional importante e do glioma É muito necessário utilizar técnicas e equipamento adequados para localizar anatómica e funcionalmente áreas funcionais importantes e alinhamentos de fibras no córtex do doente antes da cirurgia. Com o desenvolvimento significativo dos sistemas de neuronavegação assistida por computador, a cirurgia de tumores cerebrais tornou-se mais segura, mais eficaz e mais económica. A neuronavegação permite uma localização mais precisa dos tumores intracranianos e permite ao neurocirurgião escolher uma abordagem cirúrgica mais segura para remover o tumor. Diagnóstico individualizado de feixes de condução nervosa importantes em relação à proximidade do glioma A preservação da função neurológica no doente pós-operatório depende da preservação do córtex funcional importante no campo, mas a identificação e a proteção intra-operatória das fibras de substância branca subcorticais são igualmente importantes, o que exige o esclarecimento prévio do alinhamento das vias de fibras subcorticais para a fala, a locomoção, a somatossensorialidade e a visualização. A ressonância magnética pode ser utilizada como um meio não invasivo de estudar o alinhamento das fibras nervosas humanas. A combinação do mapeamento cortical intra-operatório com imagens do trajeto de condução das fibras DTI para mostrar as vias de condução motoras subcorticais pode reduzir a mortalidade e a perda permanente da função neurológica devido à ressecção do tumor. 1.2 Anestesia intra-operatória e diagnóstico e tratamento individualizados dos gliomas Consoante a localização do tumor e o estado geral do doente, a cirurgia pode ser dividida em cirurgia sob anestesia convencional e sob anestesia em vigília. No primeiro caso, após a abertura da dura-máter, identifica-se primeiro o córtex da área motora, o que pode reduzir a epilepsia pós-operatória. No intra-operatório, o limite do tumor e a extensão da ressecção cirúrgica são determinados em conjunto com informações de navegação pré-operatórias e intra-operatórias. Atualmente, cada vez mais hospitais estão a realizar tentativas de craniotomia com o paciente acordado. Em geral, os tumores localizados no hemisfério dominante e perto da área da linguagem são aqueles em que a craniotomia com despertar é mais significativa. Isto pode reduzir a afasia pós-operatória. 1.3, Patologia intra-operatória No intra-operatório, é efectuado um exame criopatológico rápido dos tecidos suspeitos em redor do tumor para decidir os limites cirúrgicos, a fim de reduzir possíveis tumores residuais e evitar a ressecção excessiva do córtex ou das fibras funcionais. Nos doentes com antecedentes de convulsões em combinação com uma lesão que ocupa espaço no cérebro, especialmente naqueles em que a medicação é ineficaz, podem ser identificados focos epileptogénicos anormais utilizando técnicas de monitorização electrofisiológica cortical. Uma vez que estes focos epileptogénicos não são funcionais, os focos epileptogénicos podem ser removidos ao mesmo tempo que o tumor. A radioterapia é uma terapia que utiliza raios de alta energia (por exemplo, raios X, raios gama ou iões carregados) para destruir o ADN e matar as células tumorais. No entanto, a radioterapia mata as células tumorais e também destrói as células normais; por isso, a radioterapia tem de ser cuidadosamente planeada para minimizar os efeitos secundários. A radiação utilizada na radioterapia de tumores pode provir do exterior do organismo (radioterapia externa) ou de material radioativo implantado no interior do organismo junto ao tecido tumoral ou injetado no organismo através dos vasos sanguíneos (radioterapia interna). Consoante o tipo de tumor, a radioterapia pode ser administrada antes, durante ou após a cirurgia. A radioterapia pode ser administrada isoladamente ou em combinação com a quimioterapia. A atual radioterapia baseada em imagens ignora as diferenças na cinética de crescimento do tumor de doente para doente, que pode variar significativamente entre doentes com o mesmo diagnóstico patológico. Há cada vez mais provas de que os danos nos tecidos normais induzidos pela radioterapia variam drasticamente de doente para doente, mesmo que recebam o mesmo tratamento. Este facto pode dever-se a diferenças na sensibilidade intrínseca das células à radioterapia. Por conseguinte, é também necessário estudar e implementar uma radioterapia individualizada para os gliomas. No intra-operatório, com a ajuda da navegação, são seleccionados vários pontos na região periférica do tumor para exame patológico e, com base nos resultados do exame patológico, sugere-se que existe ou pode existir um remanescente tumoral no local, que será utilizado como foco de radioterapia numa fase posterior, de modo a realizar a individualização da radioterapia para gliomas. Quimioterapia 3.1 A base teórica da quimioterapia individualizada Para cada paciente com glioma, embora a classificação da OMS seja semelhante e a tipagem histológica seja a mesma, ainda existe uma mudança e diferença nos genes relacionados com a biologia do tumor entre os indivíduos, razão pela qual diferentes pacientes têm efeitos diferentes no mesmo plano de tratamento, e é também a base do diagnóstico e tratamento individualizado do glioma. Os regimes de quimioterapia individualizados baseados em testes de sensibilidade aos fármacos podem evitar uma quimioterapia ineficaz e inibir eficazmente a recorrência do tumor, obtendo assim bons efeitos terapêuticos. Uma vez que a resistência dos tumores aos fármacos é uma das razões importantes para o insucesso da quimioterapia, a quimioterapia individualizada pode ser orientada de acordo com a expressão dos genes de resistência dos tumores aos fármacos, o que pode evitar uma quimioterapia cega e ineficaz. 3.2 Como efetuar um tratamento individualizado Antes de efetuar uma quimioterapia individualizada para o glioma, é necessário efetuar um diagnóstico patológico molecular individualizado do glioma. Para além da tipagem patológica convencional e da classificação da OMS, o diagnóstico patológico molecular individualizado é mais importante para efetuar o diagnóstico molecular dos doentes através de testes a nível dos cromossomas e dos genes; através de testes a nível molecular, é possível avaliar o prognóstico e determinar o tipo e a utilização de medicamentos quimioterapêuticos. O teste de sensibilidade aos fármacos tumorais é de grande importância para a seleção dos fármacos de quimioterapia e para a formulação da estratégia de quimioterapia, o que constitui a base para a individualização dos fármacos de quimioterapia. Para além do diagnóstico individualizado e da quimioterapia a nível genético, a quimioterapia individualizada para o glioma pode também ser realizada de diferentes formas para diferentes locais anatómicos, incluindo a quimioterapia oral, a quimioterapia sistémica intravenosa e a colocação de cápsulas de armazenamento de fluidos através da cavidade tumoral para transformar a quimioterapia sistémica tradicional em quimioterapia local. Ao mesmo tempo, a cápsula de armazenamento de fluidos é utilizada para facilitar a deteção de sinais de substâncias químicas na cavidade tumoral, e são efectuadas visitas regulares para determinar a eficácia do tumor, a recorrência e o prognóstico. Durante a monitorização dinâmica, são detectadas atempadamente novas mutações nas células tumorais e o regime de quimioterapia é ajustado. Ao mesmo tempo, ajuda a avaliar o prognóstico dos doentes e a avaliar a recorrência. Além disso, com a ajuda da intervenção, a artéria de fornecimento de sangue do tumor é selecionada e, em seguida, o fármaco de radioterapia é libertado, de modo a realizar a mudança da quimioterapia sistémica para a quimioterapia local sob a condição de cirurgia sem craniotomia. 3.3, Combinação da quimioterapia com os resultados da investigação das células estaminais do glioma As células estaminais do glioma são células de origem que geram diretamente tumores cerebrais, ou são designadas por células-semente. Em comparação com as células tumorais normais, são mais resistentes à radiação e aos medicamentos, e são os principais factores que determinam o crescimento, a invasão e a recorrência do tumor. Podemos comparar uma massa de glioma a um ninho de vespas, em que as células tumorais comuns são as vespas comuns e as células estaminais do glioma são as abelhas rainhas entre elas. Por conseguinte, só a morte das células estaminais do glioma pode curar verdadeiramente o tumor cerebral. É um velho ditado chinês que diz: “Quem apanha o ladrão, primeiro apanha o rei”. A abelha rainha possui características funcionais que as vespas comuns não têm, e esta célula estaminal do glioma é a mesma. Os medicamentos de quimioterapia normais podem matar as células normais do glioma, mas não têm qualquer efeito nas células estaminais do glioma. Descobriu-se que as células estaminais do glioma têm proteínas na sua superfície que podem bombear seletivamente moléculas estranhas (por exemplo, fármacos quimioterapêuticos) para fora das suas células e que a inibição desta proteína permitiria que os fármacos quimioterapêuticos entrassem nas células estaminais do glioma, tendo assim um efeito mortal. Ilustração: Observações clínicas de regimes de quimioterapia desenvolvidos com base nas características de resistência à quimioterapia das células estaminais do glioma. Da esquerda para a direita, antes e após a primeira quimioterapia, antes da segunda quimioterapia (pós-operatória), realce por RM e após a segunda quimioterapia, TC, o tumor aumentou e surgiram novos focos após a primeira quimioterapia, tendo os restantes pequenos focos desaparecido após a segunda quimioterapia.