Os gliomas são tumores intracranianos primários comuns, representando 35%-60% dos tumores intracranianos. A taxa de incidência é mais elevada no sexo masculino do que no feminino, com picos nas idades de 10-20 anos e 30-40 anos, respetivamente, e a maioria apresenta um crescimento expansivo e infiltrativo, com um prognóstico relativamente mau. Deorah et al. referiram que a taxa de sobrevivência a 1 ano dos doentes com glioblastoma, que representava metade de todos os glioblastomas, era de cerca de 30% e a taxa de sobrevivência a 5 anos era inferior a 5%. Atualmente, preconiza-se uma combinação de tratamentos (cirurgia, radioterapia, quimioterapia) e os resultados melhoraram, mas continuam a ser insatisfatórios. O tratamento do glioma continua a ser um dos maiores problemas enfrentados pelos neurocirurgiões. Neste artigo, gostaríamos de dar uma visão geral dos progressos actuais no tratamento do glioma. (1) Microcirurgia: Nas últimas décadas, com a ampla aplicação e a melhoria dos equipamentos microcirúrgicos, da imagiologia médica e da neuroendoscopia, a microcirurgia tem desempenhado um papel fundamental na neurocirurgia e promovido grandemente o desenvolvimento da neurocirurgia. De acordo com Zhang Wei et al., 25 casos de gliomas cingulados foram completamente ressecados e 6 casos de ressecção quase completa foram tratados com a abordagem cirúrgica de buraco de fechadura. Todos os casos mostraram alívio dos sintomas epilépticos, 3 casos de hemiparesia transitória de membros contralaterais foram tratados e não houve morte cirúrgica, com uma média de 26 meses de acompanhamento, e não houve recorrência do tumor após a cirurgia. No entanto, existem limitações óbvias na ressecção cirúrgica: é difícil determinar com rapidez e precisão o limite do tumor sob o microscópio cirúrgico tradicional, e é difícil ressecar completamente o tumor, e a avaliação intra-operatória dos resíduos do tumor é um problema reconhecido. a maioria das partes sólidas sugeridas pela ressonância magnética e outras imagens podem ser completamente ressecadas ao microscópio, mas é difícil definir zonas de edema, zonas de infiltração e os tecidos cerebrais normais em torno das margens, e há uma grande lacuna entre os resultados da histologia e imunohistoquímica e o julgamento intraoperatório. Existe uma grande diferença entre os resultados histológicos e imuno-histoquímicos e o julgamento intra-operatório, mesmo que seja utilizado o método de ressecção alargada, é difícil conseguir uma ressecção total no verdadeiro sentido, especialmente para os gliomas que envolvem áreas funcionais. (2) Cirurgia de neuro-navegação: O sistema de neuro-navegação proporciona um posicionamento preciso em tempo real para o processo cirúrgico, o que permite uma ressecção máxima do tumor sem danificar os tecidos cerebrais normais, reduzindo assim as lesões cirúrgicas e as complicações pós-operatórias. De acordo com Nim- skyc et al, a ressecção total intra-operatória de gliomas pode ser conseguida utilizando a neuronavegação com uma taxa de complicações muito baixa. No entanto, existem limitações da neuronavegação: a deriva do tecido cerebral durante a cirurgia pode levar à deslocação do limite do tumor, o que torna difícil conseguir uma ressecção total no verdadeiro sentido da palavra. A ressonância magnética intra-operatória pode colmatar esta lacuna. Ao voltar a registar e atualizar o sistema de navegação em tempo real com a ressonância magnética intra-operatória, o efeito da deslocação do cérebro intra-operatório no sistema de navegação pode ser eficazmente ultrapassado, reduzindo assim os restos tumorais pós-operatórios, melhorando a taxa de ressecção total e detectando atempadamente os hematomas intracerebrais, reduzindo assim o número de complicações cirúrgicas. A RM intra-operatória pode também ser utilizada em combinação com o laser, a endoscopia, os ultra-sons focalizados, a crioablação, a ablação por radiofrequência e a avaliação intra-operatória da função cerebral, pelo que tem grandes perspectivas de desenvolvimento. No entanto, a ressonância magnética intra-operatória também enfrenta algumas dificuldades, o maior obstáculo é o custo elevado, porque requer uma maior intensidade do campo magnético, o que impõe requisitos mais elevados para o equipamento e os instrumentos correspondentes, e se é seguro para os cirurgiões trabalharem durante um longo período de tempo sob uma elevada intensidade do campo magnético também vale a pena explorar. Além disso, com o desenvolvimento da tecnologia de ultra-sons nos últimos anos, a qualidade e a resolução da imagem têm sido continuamente melhoradas, especialmente com o surgimento da tecnologia de ultra-sons tridimensionais, tem havido relatos de dados de imagens de ultra-sons utilizados em sistemas de navegação, que também podem tornar-se a principal forma de obter dados de imagens intra-operatórias no futuro. (3) Ressecção de tumores com tecnologia cromogénica: A aplicação da tecnologia cromogénica em oncologia é também um dos temas quentes recentes. A microcirurgia guiada por fluorescência com ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) pode remover eficazmente os gliomas e fornecer ao cirurgião um limite objetivo do tumor, melhorando assim a taxa de ressecção cirúrgica. Duffner et al. incubaram células tumorais e células nervosas com ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) e distinguiram as células tumorais das células nervosas utilizando a diferença de intensidade de fluorescência. A diferença de intensidade de fluorescência pode ser utilizada para distinguir as células tumorais das células nervosas. Atualmente, existem duas técnicas cromogénicas, uma é o método da fluoresceína de sódio, que utiliza o tumor para destruir a barreira hemato-encefálica, a fuga de fluoresceína da parede do vaso sanguíneo não saudável, a aplicação de fluoresceína activada por laser, através da grelha especial, permite determinar o limite do tumor; a outra é a via da fluoresceína não sódica, ou seja, o método 5-ALA, que requer a participação da enzima da via de biossíntese da ferrohemoglobinase. Segundo Rodr iguez et al, o 5-ALA é uma substância precursora da síntese do heme in vivo, que não produz fotossensibilidade por si só, mas produz protoporfirina com forte fotossensibilidade sob a ação de uma série de enzimas como a 5-ALA desidrogenase. Zhao Shiguang et al. utilizaram a ressecção cirúrgica de tumores cerebrais guiada por fluorescência, e 100% dos tumores foram completamente ressecados pela patologia pós-operatória. No entanto, esta técnica ainda se encontra em fase de investigação, a imagiologia de fluorescência intra-operatória está relacionada com o grau de malignidade do tumor e a reação inflamatória pode também causar imagens falso-positivas, sendo necessário um maior acompanhamento do efeito a longo prazo. A quimioterapia para o glioma tem sido controversa. A opinião tradicional é que a quimioterapia é difícil de ser eficaz e tem muitos efeitos secundários devido à barreira hemato-encefálica, à heterogeneidade do tumor e à existência de resistência intrínseca aos medicamentos. Nos últimos anos, devido aos avanços nos agentes quimioterapêuticos, a quimioterapia para gliomas tem vindo a aumentar gradualmente o seu estatuto, especialmente para o tratamento de doentes com gliomas altamente malignos, a quimioterapia é frequentemente um dos meios terapêuticos mais importantes. Os regimes quimioterapêuticos sistémicos habitualmente utilizados incluem o regime PCV, o regime BVM, etc. Devido à influência dos factores da barreira hemato-encefálica, os fármacos quimioterapêuticos requerem uma dosagem maior e a concentração local dos fármacos no tumor é menor, a eficácia terapêutica é fraca e os efeitos secundários são óbvios, difíceis de tolerar pelos doentes. O novo medicamento temozolomida (T Mz) tem um efeito quimioterapêutico melhor do que os outros medicamentos e os efeitos adversos são ligeiros. A temozolomida tem um rácio de concentração no líquido cefalorraquidiano/plasma de 30% a 40%. Foi aprovada para o tratamento de GBM (glioblastoma multiforme) recentemente diagnosticado nos EUA e na Europa. Um relatório que comparou os efeitos do TMz e da metilbenzil-hidrazina na sobrevivência de doentes com GBM recorrente mostrou que os doentes do grupo TMz tinham uma sobrevivência livre de progressão significativamente mais elevada (21,0% vs 8,0%, P = 0,008), sobrevivência global (60,0% vs 44,0%, P = 0,019), e remissão (45,6% vs 32,7%, P < 0,05) do que os do grupo da metilbenzil-hidrazina aos 6 meses. grupo metilbenzil-hidrazina. A resistência aos medicamentos é a principal razão para o fracasso da quimioterapia, e estudos mostraram que 06-metilguanina-DNA (MGMT), que pode reparar danos de alquilação do DNA, é a principal razão pela qual as células malignas do glioma são resistentes às nitrosoureias comumente usadas na quimioterapia e ao novo medicamento TMz. Tal como referido por Zhang Junping e outros, 67,2%~76,0% dos gliomas eram positivos para MGMT, o que sugere que pelo menos metade dos gliomas eram resistentes às nitrosoureias e ao TMz, que são agentes alquilantes habitualmente utilizados. Por conseguinte, a exploração do mecanismo molecular da resistência aos medicamentos nos gliomas pode conduzir a um avanço na quimioterapia. Além disso, a última direção da investigação é a quimioterapia de intervenção super-selectiva e a quimioterapia intratumoral, cujas vantagens são a elevada concentração local do fármaco e a menor reação sistémica, mas as desvantagens destes métodos são o facto de os fármacos poderem também causar danos graves nos tecidos cerebrais normais inervados por vasos sanguíneos e de as técnicas serem mais complicadas e dispendiosas. Em suma, a quimioterapia também tem deficiências, os efeitos secundários da quimioterapia, a dificuldade de atravessar a barreira hemato-encefálica, a resistência aos medicamentos, etc., o que faz com que a quimioterapia só possa ser utilizada como método adjuvante, incapaz de eliminar e controlar o crescimento e as metástases do tumor. A radioterapia inclui a radioterapia convencional, a radioterapia estereotáxica e a radioterapia conformada. A radioterapia convencional inclui os tecidos cerebrais à volta do tumor a uma certa distância, mas se ainda existirem células tumorais fora do alcance da radiação, será difícil evitar a recorrência. A radioterapia estereotáxica pode localizar o tumor com precisão, mas os gliomas de alto grau tendem a ter um crescimento infiltrativo e as suas lesões subclínicas estão muito para além da gama de lesões observadas na imagiologia. A radioterapia conformacional pode aumentar a dose de radiação no tumor para atingir o objetivo de aumentar a taxa de controlo local do tumor, mas o seu inconveniente é o facto de estar extremamente dependente da imagem para identificar a extensão da invasão do tumor. Atualmente, a radioterapia após a cirurgia tornou-se uma rotina, e a radioterapia pós-operatória precoce pode melhorar a taxa de sobrevivência a 5 anos em cerca de 20%. No entanto, o momento e a dose da radioterapia continuam a ser controversos. Como a sensibilidade das células do glioma à radioterapia varia, o efeito da radioterapia tem as suas próprias limitações e o benefício da radioterapia é apenas a morte das células radiossensíveis. Os tumores também são resistentes à dose de radiação e a radioterapia só pode matar as células tumorais sensíveis, mas as restantes células podem continuar a recorrer. A radioterapia para o glioma é apenas um tratamento de redução, mas não uma cura, e o tecido cerebral normal pode ser danificado no processo de radioterapia. Imunoterapia A imunoterapia para o glioma é um novo ponto de interesse na investigação do tratamento do glioma, também conhecido como bioterapia, que é o quarto método de tratamento após as três principais terapias convencionais de cirurgia, radioterapia e quimioterapia, especialmente a investigação da vacina de células tumorais. As vacinas de células tumorais têm as seguintes vantagens em comparação com as vacinas a nível proteico e molecular: (1) preparação simples; (2) contêm múltiplos epítopos de células T, o que pode garantir a abrangência e a potência da imunidade; (3) estão em conformidade com o plano de tratamento individualizado para tumores heterogéneos. Nos primeiros anos, as pessoas não conseguiram experimentar as células assassinas activadas por linfocinas (LAK), depois as células assassinas induzidas por citocinas (CIK) e, nos últimos anos, as células NK foram exploradas, mas nenhuma delas obteve bons resultados. As CD são as células apresentadoras de antigénios (APC) mais poderosas conhecidas in vivo até à data, com uma capacidade de apresentação de antigénios centenas de vezes superior à de outras células apresentadoras, e são capazes de estimular eficazmente as células T em repouso para induzir a resposta imunitária inicial, o que desempenha um papel importante no processo de reconhecimento dos antigénios tumorais pelas células T. As CD são capazes de expressar moléculas semelhantes a MH c-I e MH c-II, moléculas co-estimuladoras e moléculas de adesão em níveis elevados, ultrapassando assim as deficiências na expressão de moléculas co-estimuladoras e moléculas de adesão e a fraca imunogenicidade das células tumorais. Vichcha- tom et al. referiram que as CD sensibilizadas transfectadas com ARN total de fontes tumorais podiam aumentar significativamente o papel das células T do tipo NK (CD3+, CD56+). No entanto, ainda há um longo caminho a percorrer antes de as vacinas de CD poderem ser utilizadas na prática clínica, existindo os seguintes problemas: como induzir um grande número de CD com elevada pureza, a seleção de antigénios tumorais específicos e a seleção do tempo, modo, frequência e dose adequados de vacinas de CD; a heterogeneidade dos antigénios tumorais ou a modificação antigénica que pode resistir ao ataque imunitário mediado por um único antigénio; e a falta de antigénios específicos para os gliomas, pelo que as vacinas preparadas utilizando o antigénio tumoral completo podem desencadear ataques auto-imunes. Além disso, os gliomas não possuem antigénios específicos e as vacinas preparadas com antigénios de tumores inteiros correm o risco de desencadear doenças auto-imunes. Por conseguinte, espera-se que a imunoterapia para os gliomas seja uma cura, mas ainda não está provado se é possível realizá-la na clínica. A terapia fotodinâmica (PDT), também conhecida por terapia foto-racional (PRT) ou foto-quimioterapia (foto-quimioterapia), é um método eficaz para o tratamento de tumores malignos e de certas lesões benignas e malignas da superfície do corpo, tendo já sido aplicados alguns resultados. É um tratamento eficaz para tumores malignos e certas lesões benignas e malignas da superfície do corpo que está a ser investigado e desenvolvido. O princípio básico da terapia fotodinâmica para o glioma é que, depois de o corpo receber o fotossensibilizador durante um certo período de tempo, o fotossensibilizador pode atravessar a barreira hemato-encefálica destruída pelo tumor e permanecer no tecido do tumor cerebral numa concentração relativamente elevada, irradiando depois o local do tumor com um comprimento de onda específico de luz (laser) e, com a participação do oxigénio, o fotossensibilizador sofre uma reação fotoquímica, que produz oxigénio singlete quimicamente ativo e/ou determinados radicais livres, que interagem com muitas biomoléculas no tecido e nas células do tumor. A reação fotoquímica do fotossensibilizador com a participação do oxigénio gera oxigénio singlete quimicamente muito ativo e/ou alguns radicais livres, que interagem com várias biomoléculas do tecido e das células tumorais, causando disfunções e danos estruturais e, em última análise, conduzindo à morte do tecido tumoral. A aplicação da PDT aos tumores começou em 1903, quando Jesionek e Ta ppeiner a utilizaram para sensibilizar os tumores com eosina, provocando a destruição das células tumorais. Na China, Liu Gang et al. mostraram que a PDT mediada por ALA tem um efeito terapêutico óbvio no glioma, e estas experiências e estudos semelhantes fornecem uma base experimental para a aplicação clínica da PDT no glioma no futuro. Se a terapia fotodinâmica puder ser realizada após o tratamento cirúrgico do glioma, pode eliminar ainda mais as células cancerígenas residuais, reduzir a possibilidade de recorrência e melhorar o efeito terapêutico da cirurgia, o que proporciona uma nova forma de tratamento clínico do glioma, mas se pode ser aplicada na clínica ainda está a ser explorada. Terapia genética No processo de glioma maligno, alguns supressores de tumores não são activados e um número considerável de factores de crescimento e oncogenes são sobre-expressos. Por conseguinte, o objetivo da terapia genética é intervir nos oncogenes ou substituir os "genes funcionais em falta" (supressores de tumores). Com o progresso da investigação em biologia molecular e genética molecular dos tumores, a compreensão mais profunda da patogénese dos gliomas, bem como o desenvolvimento de técnicas de recombinação do ADN e de transfecção de genes, tornou-se possível a terapia genética dos gliomas. Em 1992, o National Institutes of Health (NIH) dos Estados Unidos aplicou pela primeira vez o sistema HSV-tk/GCV mediado por retrovírus para efetuar a terapia genética in vivo do glioma humano e, desde então, o mundo desencadeou uma onda de investigação sobre a terapia genética do glioma. Atualmente, a principal área de investigação da terapia génica é a terapia génica combinada, que inclui: a combinação da terapia génica com factores imunitários, a terapia génica combinada com genes anti-sentido, a terapia génica combinada com base na terapia génica suicida, a combinação de genes suicidas e genes imunitários, a combinação do bloqueio de genes relacionados com o cancro e a combinação da terapia génica com a interferência do ARN, etc. Além disso, os vírus lisossómicos são também utilizados na terapia génica de gliomas humanos. A investigação de Gliber tson e Rich mostra que a interação entre as células estaminais tumorais e os vasos sanguíneos forma ninhos de células estaminais e, ao mesmo tempo, os ninhos de células estaminais mantêm as células estaminais tumorais. Se as células estaminais tumorais puderem ser especificamente mortas pelo gene inibidor da angiogénese mediado pelo vírus lisossomal, a taxa de cura pode ser aumentada e a taxa de recorrência pode ser reduzida. Na China, Zhu Guidong e Liu Fusheng referiram que o vírus lisogénico tem poderosas propriedades de lise celular, o que abre uma nova via para o tratamento do glioma. Atualmente, a terapia genética está a ser desenvolvida em países estrangeiros, com a construção de novos vectores e a melhoria da eficiência da transfecção, a terapia genética pode atingir o objetivo de curar tumores malignos. A terapia genética combinada também é problemática, embora a terapia genética tenha um grande potencial, mas o trabalho efectuado até agora ainda é exploratório. A existência de uma barreira hemato-encefálica, a ocorrência de edema cerebral e a natureza profundamente infiltrativa do glioma, tudo isto traz muitas dificuldades à terapia genética do glioma. Nos últimos anos, com o aprofundamento da investigação no domínio da medicina chinesa, têm surgido estudos sobre o tratamento do glioma pela medicina chinesa, e estes estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que a utilização da medicina chinesa no tratamento do tumor cerebral pode também obter um certo efeito curativo. Alguns médicos discutiram a etiologia e a patogénese do glioma. De acordo com Chen Yuan, a maioria dos gliomas é causada pelo vazio da medula oblonga, pela entrada de males no cérebro por males, pela estagnação de males no cérebro e pela coalescência de fleuma e estagnação de fleuma. Quando as veias e os canais estão bloqueados, a fleuma, a fleuma estagnada e as toxinas aglutinam-se em grumos. Segundo Wang Yan, quando o veneno invade o cérebro, o Qi e o sangue estão fracos, ocorre estagnação do Qi e estase sanguínea, a estase sanguínea transforma-se em grumos ao longo do tempo, a estagnação do Qi leva ao bloqueio do Qi, e a água e o líquido não podem ser transportados normalmente, resultando na estagnação da humidade da água, da fleuma e da bebida, e na condensação da humidade e da toxicidade para formar tumores cancerígenos. Devido ao stress mental, à poluição ambiental e ao mau humor, o qi dos órgãos internos fica bloqueado e a toxicidade surge da depressão, a toxicidade surge do calor, o calor e a toxicidade ficam estagnados e não desaparecem, e os tumores cancerígenos desenvolvem-se durante um longo período de tempo. A medicina tradicional chinesa tem as suas próprias características e vantagens, que podem melhorar o efeito da cirurgia, reduzir a reação da radioterapia, melhorar a qualidade da sobrevivência dos doentes e prolongar o tempo de sobrevivência. Atualmente, existem muitas investigações sobre o tratamento clínico do glioma cerebral com a medicina tradicional chinesa. Em suma, a ressecção cirúrgica tradicional do glioma é o principal método de tratamento na fase atual, que pode atingir os quatro objectivos diagnósticos e terapêuticos de redução do número de células do glioma, alívio dos sintomas, redução da pressão intracraniana e conclusão do diagnóstico patológico do tumor, etc. No entanto, a cirurgia activará as células tumorais dormentes para entrarem rapidamente na fase proliferativa, resultando na recorrência do tumor devido à escalada do grau maligno do tumor num curto período de tempo após a cirurgia. Naturalmente, nenhum método isolado pode garantir a erradicação completa do glioma. A cirurgia é apenas o início do tratamento, sendo também necessário aplicar vários métodos de tratamento integrado, passo a passo e em várias fases, de acordo com os conhecimentos relevantes de várias disciplinas, como a biologia dos tumores, a dinâmica celular, a radioterapia, a farmacologia e a imunologia, etc. Em conclusão, com o desenvolvimento dos gliomas, não é fácil encontrar uma solução para o problema do glioma. Em conclusão, com o desenvolvimento contínuo de várias opções terapêuticas para o glioma e a melhoria contínua das opções de tratamento combinado, os doentes com glioma serão certamente abençoados.