Ombro O curso natural após lesão do manguito rotador Houve muita investigação sobre como maximizar o prognóstico das lesões do manguito rotador, e Moosmayer avaliou os sintomas clínicos e as alterações morfológicas do manguito rotador em pacientes com lesões totais do manguito rotador assintomáticas e encontrou um risco potencial de mau prognóstico com tratamento não cirúrgico. Muitas lacerações assintomáticas do manguito rotador acabam por evoluir para lacerações sintomáticas do manguito rotador, com a presença de sintomas correspondentes a indicar frequentemente um aumento da laceração do manguito rotador, infiltração de gordura e atrofia muscular [1]. Este estudo sugere que as lacerações assintomáticas do manguito rotador requerem observação clínica atenta e que os doentes devem ser informados dos riscos associados ao tratamento não cirúrgico. Reparação do manguito rotador O manguito rotador é frequentemente difícil de restaurar à sua configuração normal após a reparação do manguito rotador, e a incidência desta complicação é maior nas lesões maciças do manguito rotador [2-4]. Chung relatou que embora a maioria dos doentes tenha apresentado uma melhoria clínica significativa independentemente da cicatrização do manguito rotador, a taxa de reparação não cicatrizante do manguito rotador nas lesões maciças do manguito rotador atingiu os 39%, sendo a infiltração de gordura um dos principais factores de risco de fracasso da cicatrização do manguito rotador [2]. Paxton realizou um estudo de seguimento de 10 anos com resultados semelhantes aos de Chung [3]. Kim et al [5] utilizaram suturas de reparação de extremidades em 24 pacientes com grandes rasgões do manguito rotador e encontraram uma taxa de 47% de retear a dois anos de seguimento pós-operatório [5]. Weber avaliou se a matriz de fibrina rica em plaquetas (PRFM) aumentou a cicatrização do manguito rotador (um estudo de nível I baseado em evidências) e mostrou que, num ano de pós-operatório, a utilização da matriz de fibrina rica em plaquetas (PRFM) não teve efeito significativo nos resultados clínicos ou na restauração da integridade estrutural do manguito rotador [6]. A revisão sistemática de Chahal da capacidade do plasma rico em plaquetas para aumentar a cura do manguito rotador não mostrou nenhum benefício significativo do uso de plasma rico em plaquetas em termos de taxas de reaparelhamento ou vários escores de ombro [7]. Um recente estudo clínico prospectivo controlado utilizando a RM com um seguimento de dois anos mostrou que os enxertos alogénicos de células dérmicas aumentaram as taxas de cicatrização em grandes lesões do manguito rotador (85% vs. 40%) [8]. Lesões superiores do glenoid labrum anterior-posterior (SLAP): reparação ou tendinotomia do bíceps da cabeça longa? Nas lesões SLAP, há uma preferência crescente pela fixação da cabeça longa do tendão do bíceps em detrimento da reparação. Kim comparou os resultados clínicos da reparação e tendonotomia em pacientes com lesões do manguito rotador combinadas com lesões SLAP tipo II e mostrou que a tendonotomia era mais fiável [10]. O melhor tratamento para a instabilidade do ombro continua a ser controverso. Um estudo recente mostrou que as luxações glenoumerais primárias são melhor tratadas clinicamente através de uma fixação artroscópica de uma fase, com uma melhor relação custo-benefício [11]. Outro estudo investigou o curso natural das lesões ósseas de Bankart e descobriu que dentro de um ano após a luxação inicial, a fractura não fixada tendia a reabsorver-se rapidamente, resultando na perda óssea da glenóide [12]. Em doentes com luxações recorrentes do ombro refractárias, particularmente aqueles com perda óssea glenoidal de 20-25%, a utilização de enxertos ósseos autólogos ou alogénicos para reconstrução glenoidal é controversa; Yamamoto estudou os mecanismos de estabilidade da articulação após reconstrução Latarjet num modelo cadavérico e descobriu que o efeito de funda desempenhou o papel mais importante no aumento da estabilidade articular [13]. Em testes biomecânicos, Bhatia descobriu que os enxertos de superfície articular da tíbia à distância aumentavam a área de contacto articular e reduziam os picos de tensão articular mais do que os enxertos rostrais, resultando numa melhor estabilização a 60 graus de abdução ou quando o ombro está em abdução e rotação externa [14]. Millett tratou artroscopicamente 15 pacientes com lesões ósseas de Bankart [16], nos quais foi colocada uma unha de âncora medialmente ao enxerto ósseo e o osso foi fixado no local com suturas na unha de âncora. Apenas um paciente teve uma luxação devido a uma queda. No caso de defeitos do úmero lateral, houve um aumento significativo na utilização da técnica Remplissage [17]. A utilização da reconstrução artroscopicamente assistida está a aumentar [18]. Cook estudou a relação entre a posição do túnel de reconstrução e a falha do enxerto e constatou que 29% das fixações do enxerto falharam às 7 semanas de pós-operatório, sendo a sobre-integração do túnel ósseo um factor de risco elevado [19]. A maior densidade óssea foi encontrada no ponto de fixação do ligamento clavicular rostral (20-60 mm distal à clavícula) e as taxas de falha foram significativamente mais elevadas para além deste ponto de túnel ósseo [20]. Ligamento cruzado anterior (LCA) Apontamento do LCA e tunelização do LCA Este ano, o estudo da medicina desportiva do joelho viu o maior número de artigos centrados no LCA. Embora haja debate sobre a melhor localização do túnel ósseo para a reconstrução do LCA, um grande número de estudos tem-se centrado na localização do túnel para a reconstrução anatómica. Contudo, a maioria dos cirurgiões sentiu que era mais difícil alcançar uma posição de reconstrução anatómica com um túnel transtibial convencional do que com uma abordagem medial ou uma abordagem exterior [21]. Muitos estudos compararam as vantagens e desvantagens de várias técnicas de posicionamento de túneis femorais [22-25]. A principal desvantagem do posicionamento de abordagem medial é a tendência para encurtar o comprimento do túnel femoral [22,23]. Tompkins analisou o comprimento dos túneis femorais criados usando o posicionamento de aproximação medial em 106 casos e descobriu que os túneis femorais de comprimento superior a 30 mm podiam ser obtidos em todos os casos, preservando simultaneamente a integridade da parede posterior [22]. A taxa de revisão da técnica de abordagem medial foi de 5,16%, o que foi ligeiramente superior à técnica de túnel transtibial (3,20%) [24]. O posicionamento do túnel tibial tem também atraído o interesse generalizado dos clínicos, muitos dos quais defendem a colocação do túnel tibial mais anteriormente do que a posição tradicional. É controverso se faz sentido preservar o LCA residual após a ruptura parcial do LCA (ruptura de feixe único) com preservação e reforço do LCA único. 27]. No entanto, o diagnóstico de uma fractura do LCA de feixe único e como realizar um procedimento de reforço do LCA de feixe único são tecnicamente difíceis e requerem uma grande experiência. A preservação do coto tibial do LCA para facilitar a vascularização do enxerto e a reconstrução proprioceptiva também tem sido estudada extensivamente. O estudo prospectivo de Hong sobre 90 pacientes com um período de seguimento de dois anos mostrou que a preservação do coto do LCA não afectou a estabilidade do joelho, a recoberta sinovial da superfície do enxerto do LCA (vascularização) ou a recuperação proprioceptiva [28]. Tratamento de rupturas pediátricas do LCA Nos últimos anos, cada vez mais médicos têm optado pela cirurgia reconstrutiva em rupturas pediátricas do LCA, e tem havido interesse dos clínicos em como realizar a reconstrução do LCA nestes pacientes com epífises não fechadas [29,30]. 32 pacientes com epífises imaturas foram tratados por Kumar com reconstrução trans-epifisária do LCA usando um tendão autólogo de cordão N, com excelentes resultados clínicos pelo menos até à idade de 16 anos. Nenhum dos doentes desenvolveu desigualdade de membros e apenas um doente desenvolveu uma ligeira deformidade valgus [29]. O momento da reconstrução do LCA neste grupo de doentes é também uma preocupação clínica, com Dumont a encontrar um claro aumento na taxa de lesão meniscal medial 150 dias após a ruptura do LCA, sendo a idade e o peso ambos factores de risco de lesão meniscal medial [31]. Incidência de osteoartrite após lesão do LCA O principal objectivo da reconstrução do LCA é reduzir a incidência de osteoartrite no joelho após a lesão. Apesar da extensa investigação nesta área, não foi possível demonstrar que os feixes de reconstrução do LCA são mais eficazes na redução da incidência da osteoartrite do que o tratamento não cirúrgico [32,33]. Os resultados deste estudo desafiam a opinião predominante de que a reconstrução do LCA é eficaz na redução da incidência da osteoartrite, mas vale a pena notar que o estudo excluiu os atletas profissionais e os menos propensos a participar no desporto, um viés de selecção que de certa forma afecta a fiabilidade dos resultados [32]. É também importante reconhecer que muitos outros factores podem influenciar o desenvolvimento da osteoartrite, particularmente os danos meniscais e cartilagíneos, e por isso um grande número de estudos são ainda necessários para verificar o significado da reconstrução do LCA para o alívio da osteoartrite. O Grupo de Estudo do LCA da Organização Multicêntrica de Avaliação de Resultados Clínicos Ortopédicos (MOON) relatou resultados de seguimento de 6 anos para a reconstrução unibundal do LCA, com 18,9% dos pacientes a receberem novamente tratamento para o joelho afectado após lesão do LCA e 10,2% dos pacientes a receberem tratamento para o joelho contralateral. Destes, 7,7% foram submetidos a revisão do LCA e 13,3% foram submetidos a tratamento relacionado com cartilagem. A idade jovem do doente e a utilização de tendões aloenxertos foram factores de risco para a reoperação [34]. Vários estudos compararam os resultados da reconstrução do LCA simples e dupla, mas até à data, nenhum estudo demonstrou provas convincentes de que qualquer uma das técnicas seja superior [35-37]. Não houve diferença significativa nos resultados subjectivos dos doentes [36]. A escolha de auto-enxerto ou aloenxerto para reconstrução do LCA permanece controversa, com Ellis a defender a utilização de auto-enxertos, particularmente em pacientes mais jovens [38]. Os autores compararam a taxa de reoperação após a reconstrução do LCA com o osso do tendão ósseo-patellar autólogo e alogénico numa população epifisária madura e mostraram uma taxa de reoperação de 35% para os aloenxertos um ano após a cirurgia, em comparação com 3% para os enxertos autólogos [38]. No entanto, alguns estudos relataram resultados aceitáveis com aloenxertos [39]. O melhor resultado para o diâmetro do enxerto é desconhecido, mas um estudo recente utilizando imagens de ressonância magnética e ultra-sons para avaliar o diâmetro do N-tendão no pré-operatório mostrou que ambos eram precisos na avaliação do diâmetro do N-tendão. A RM foi mais precisa quando a imagem foi ampliada 4 vezes, sem diferença na precisão entre a RM e a avaliação por ultra-sons quando a imagem foi ampliada 2 vezes [40]. Uma análise sistemática da reabilitação após reconstrução do LCA por Kruse mostrou que a imobilização pós-cirúrgica da cinta era desnecessária e não tinha qualquer benefício clínico, que os programas de reabilitação domiciliária satisfaziam as necessidades de reabilitação dos pacientes e que a estimulação neuromuscular, embora segura, nem sempre era eficaz [41]. A estimulação neuromuscular é segura mas não necessariamente eficaz [41]. Flanigan constatou que a maioria dos pacientes após a reconstrução do LCA não regressou ao seu nível de movimento pré-operatório, que a dor era a principal razão para impedir o regresso ao desporto, que metade dos pacientes tinha medo de lesões e que apenas uma pequena proporção dos pacientes sentia que a sua função do joelho era adequada para o trabalho e actividades familiares [42]. Lesão ligamentar posterior simples do ligamento cruzado posterior As lesões ligamentares simples do LCP foram tratadas não-operativamente no passado. 68 pacientes com lesões agudas do LCP simples tratadas não-operativamente foram seguidos por Shelbourne durante um mínimo de dez anos e os resultados foram favoráveis ao tratamento não-operativo. A incidência de osteoartrite moderada a grave neste grupo de casos foi de 11%, embora o estudo não tenha classificado a laxidão PCL e não esteja claro se o tratamento não-operatório é eficaz em doentes com laxidão PCL grave e instabilidade significativa do joelho [43]. Algumas lesões de PCL sozinhas ou em combinação com outras lesões ligamentares requerem frequentemente reconstrução cirúrgica, e três artigos este ano discutiram técnicas cirúrgicas e marcos anatómicos relevantes para alcançar a reconstrução anatómica [44-46]. Para reconstruções de dupla fenda, recomendaram o posicionamento do túnel femoral ântero-lateral na extremidade da cartilagem articular e do túnel femoral medial posterior a 8,6 mm proximal à cartilagem articular, apenas afastado da crista intercondiliana medial. Para a reconstrução de feixes únicos, o túnel femoral deve ser posicionado no ponto médio da paragem anatómica dos feixes ântero-lateral e posterior medial [44]. Lesão PCL combinada com lesão lateral posterior do chifre lateral O tratamento padronizado das lesões PCL combinada com lesão lateral posterior do chifre lateral continua a ser um desafio clínico. 65 pacientes foram investigados retrospectivamente por Kim, agrupados por frouxidão robusta, e analisados para laxidão lateral posterior, estabilidade posterior e resultado clínico do joelho após reconstrução PCL e posterior do chifre lateral. A estabilidade articular foi medida utilizando medidores Telos na câmara de posição de tensão e não foram encontradas diferenças entre os grupos na estabilidade posterior, estabilidade de tensão de inversão, pontuação clínica e classificação do teste Dial [47]. Em pacientes com lesões posteriores do corno lateral combinado com instabilidade posterior ligeira (<7 mm), Kim encontrou noutro estudo (classe III baseada em evidências, 45 pacientes) que a articulação era mais estável na posição de tensão após PCL e reconstrução posterior do corno lateral, com escores clínicos mais elevados e melhor funcionamento [48]. O papel biomecânico do menisco no joelho, a eficácia de vários tratamentos para diferentes tipos de lesões meniscais e o resultado a médio e longo prazo da reparação meniscal ainda merecem mais confirmação. A área máxima de contacto da superfície lateral da articulação não foi totalmente restaurada [49]. Numa meta-análise de Nepple, 13 estudos foram incluídos com um seguimento de mais de cinco anos e mostraram taxas de insucesso semelhantes (22,3%-24,3%) para a técnica exterior-in, a técnica inside-out e a técnica da sutura interna total. Não foram comunicados resultados a longo prazo para a técnica da sutura interna total de terceira geração [50]. O transplante meniscal é uma opção de tratamento apropriada para populações específicas, e a investigação actual apoia a utilização desta técnica em atletas com bons resultados a curto e médio prazo. Outros 23% foram submetidos a mais cirurgias relacionadas com o menisco para lesões meniscais. Uma bioprótese meniscal também foi relatada este ano com bons resultados a 2 anos de seguimento, mas esta técnica ainda está a emergir e os resultados a médio e longo prazo ainda são incertos [52]. Lesões da cartilagem articular As lesões da cartilagem articular continuam a ser um problema clínico difícil, e embora muitas novas técnicas tenham surgido nos últimos anos, todas com resultados encorajadores, a opinião clínica sobre estas novas técnicas continua a ser mista. O tipo de tratamento utilizado depende largamente da dimensão do defeito da cartilagem, e Siston et al [53] reviram a exactidão dos diferentes métodos de avaliação dos defeitos da cartilagem no joelho e mostraram que mesmo os quatro métodos mais comuns actualmente utilizados na prática clínica são altamente variáveis, com apenas 57% de exactidão das medições actuais neste estudo. Campbell comparou a RM e medições artroscópicas dos defeitos da cartilagem articular, usando as medições artroscópicas como padrão de ouro [54], e descobriu que a RM tendia a subestimar os danos da cartilagem articular, sendo as medições de RM aproximadamente 74% da área verdadeira. O tempo de suporte do peso após a enxertia de cartilagem ainda é controverso [55-57]. Em pacientes com transplante autólogo de condrócitos, Ebert concebeu um estudo controlado aleatório (nível de evidência I) comparando a eficácia do suporte de peso pós-operatório precoce com as abordagens convencionais [55] e considerou que o suporte de peso precoce e a reabilitação rápida eram seguros e eficazes sem efeitos adversos. Lee também descobriu que o peso portador 2 semanas após a cirurgia de microfractura era seguro e eficaz em pacientes com defeitos osteocondral do tálus [56]. Resultados de enxerto de cartilagem articular Gudas relatou uma comparação de 10 anos de seguimento de enxerto de mosaico osteocondral autólogo e microfractura para lesões de cartilagem do joelho [58], mostrando que o enxerto de mosaico osteocondral autólogo foi significativamente mais eficaz do que a microfractura. Bekkers utilizou a ressonância magnética de realce retardado (dGEMRIC) para avaliar os enxertos de cartilagem TruFit um ano depois [59], mostrando que os tampões ósseos não causavam danos na cartilagem periférica e que a nova cartilagem dentro dos tampões tinha propriedades dGEMRIC. tompkins utilizou cartilagem granular juvenil alogénica para tratar Tompkins utilizou cartilagem granular juvenil alogénica para tratar uma lesão de cartilagem patelar de grau 4 de Outerbridge [60], com 73% dos doentes a apresentarem cartilagem de enxerto normal ou quase normal na ressonância magnética. Imagens da síndrome do impacto femoral acetabular e patologia do labrum acetabular da glenóide Muitos estudos têm enfatizado a importância de combinar a história e o exame físico no diagnóstico da síndrome do impacto femoral acetabular (FAI).61,62 Register et al. investigaram a prevalência de anomalias ósseas da anca numa população assintomática e descobriram que a RM revelou lesão labral da glenóide em 69% e lesão da cartilagem em 24%. Schmitz também descobriu que 80% da população assintomática tinha imagens de lesão labral da glenóide e 20% tinha imagens de quistos labrais da paraglenóide [63]. Na população assintomática, 76% tinham imagens de hipertelorismo acetabular, enquanto apenas 64% da população FAI tinha imagens de hipertelorismo acetabular. Schmitz estudou 180 doentes assintomáticos da anca [65] e 92,8% tinham uma morfologia FAI e 52,2% tinham duas morfologias FAI. O momento da artroscopia da anca em pacientes com FAI sintomática não é claro, e Hunt investigou a eficácia do tratamento não cirúrgico em pacientes com alterações de imagem intra-articular, mas sem manifestações osteoartríticas [66]. Após um ano, todos os pacientes, independentemente de terem sido eventualmente submetidos a cirurgia, mostraram uma melhoria significativa dos sintomas da dor e da função articular em comparação com o pré-tratamento. Os resultados sugerem que os pacientes sem osteoartrose devem submeter-se a um período de tratamento não cirúrgico antes de decidirem submeter-se à cirurgia. McCormick utilizou o escore Harris modificado para explorar se a idade e a artrite eram factores de risco para lesões pré-existentes na artroscopia da anca [67], mostrando que a artrite comorbida pré-operatória tendia a sugerir um escore de anca pós-operatório mais baixo e que a artroscopia da anca era mais eficaz em pacientes com menos de 40 anos. O resultado da artroscopia da anca é melhor em pacientes com menos de 40 anos de idade. A reconstrução labral acetabular também atraiu o interesse geral dos cirurgiões, mas faltam provas de alta qualidade para apoiar este tratamento [68,69]. Boykin analisou os resultados clínicos da reconstrução labral acetabular e a taxa de retorno ao desporto de competição [68] e constatou que 85,7% dos pacientes conseguiram regressar ao desporto, com 81% a regressar ao mesmo nível de desporto que antes da lesão. Tanto Matsuda como Burchette conseguiram resultados satisfatórios com a reconstrução do labrum acetabular utilizando o músculo femoral fino [69]. Complicações da artroscopia da anca O achado de imagem da ossificação heterotópica é uma das mais preocupantes complicações da artroscopia da anca, com alguns estudos a relatarem taxas de até 44% [70]. A lesão labral acetabular é também uma complicação potencial da artroscopia da anca, com uma incidência de 20% relatada em estudos anteriores, mas a Domb relatou recentemente uma incidência real inferior a 1% [72]. Muitos estudos anteriores relataram lesões nervosas durante a artroscopia da anca, e o detector de nervos intra-operatório Telleria foi utilizado para investigar a incidência, tipo de lesão e factores de risco de tensão do nervo ciático, acabando por descobrir que o peso excessivo da tracção era mais susceptível de causar paralisia do nervo ciático do que a tracção prolongada e era o principal factor de risco de lesão do nervo ciático [73]. Prognóstico Com a utilização generalizada da artroscopia da anca, é particularmente urgente encontrar indicadores apropriados para avaliar os resultados clínicos. O Harris Hip Score modificado é actualmente a medida mais usada [74], mas em pacientes pós-artroscópicos, o Hip Function Score pode ser um indicador mais preciso de alterações funcionais e sintomáticas na articulação após artroscopia da anca [75]. [76] e descobriram que, embora houvesse uma correlação, havia alguns pacientes que estavam insatisfeitos com o resultado do procedimento, apesar da pontuação da anca modificada de Harris estar na fase 'boa - excelente'. Lesões da cartilagem talar do pé e tornozelo Não existe um tratamento amplamente aceite para lesões osteocondral do talar. As técnicas de estimulação artroscópica da medula óssea, tais como microfractura ou descompressão retrógrada da broca, ainda são a base do tratamento de primeira linha, mas ainda não está claro se a fibrocartilagem induzida por esta técnica actuará como cartilagem articular a longo prazo e satisfará os requisitos biomecânicos da articulação do talar tibial [77]. van Bergen analisou retrospectivamente 50 pacientes com defeitos primários da cartilagem femoral do tálus tratados artroscopicamente, todos usando Numa análise retrospectiva de 50 pacientes com defeitos de cartilagem talar primária tratados artroscopicamente usando a técnica de desbridamento artroscópico + estimulação da medula óssea, 94% dos pacientes foram capazes de funcionar normalmente e 88% foram capazes de fazer exercício normalmente num seguimento de 8-20 anos. Os autores concluíram portanto que esta técnica é estável e fiável [78]. Para as rupturas agudas do tendão de Aquiles, há debate sobre se o exercício não cirúrgico + funcional ou o tratamento cirúrgico deve ser utilizado. Uma meta-análise recente mostrou uma incidência semelhante de re-ruptura se a mobilidade do tornozelo fosse exercida precocemente, com ou sem cirurgia. A dedicação absoluta às complicações associadas ao tratamento cirúrgico aumentou em 15,8% e a circunferência, força e pontuação funcional final do gastrocnémio não diferiu do tratamento não cirúrgico. Os autores concluíram, portanto, que o tratamento não cirúrgico é preferido para hospitais com centros de reabilitação de exercício funcional activo. O tratamento cirúrgico só é recomendado em hospitais sem um centro de reabilitação de exercício físico funcional sistemático [79]. A reconstrução do ligamento colateral ulnar tem sido tradicionalmente realizada utilizando auto-enxertos. Recentemente, no entanto, Savoie utilizou a reconstrução do aloenxerto N-tendon em 123 atletas atiradores com os seus exercícios de reabilitação modificados, e os pacientes voltaram ao desporto mais cedo (9,5 meses em média) com excelentes resultados Conway-Jobe em 83% dos casos [80]. Há também um debate sobre se as lesões ligamentares colaterais ulnares parciais devem ser tratadas cirurgicamente, mas um estudo recente descobriu que o plasma rico em plaquetas pode ser benéfico na reparação das lesões ligamentares colaterais ulnares parciais. Após o tratamento com plasma plaquetário, 30 pacientes puderam regressar aos desportos pré-lesão sem dor, com apenas um caso a necessitar de reconstrução electiva [81]. O desenvolvimento de instrumentos e técnicas de artroscopia do cotovelo levou a uma expansão gradual da sua utilização clínica pelos clínicos. Devido ao elevado nível de complicações neurovasculares relatado na literatura [82,83], muitos estudos investigaram a incidência de lesão nervosa após a libertação do nervo ulnar artroscópico do cotovelo. 502 pacientes submetidos a libertação do nervo ulnar artroscópico do cotovelo foram estudados por Blonna e apenas 24 pacientes tiveram lesão nervosa transitória e nenhum teve lesão nervosa persistente aos 15 anos de seguimento [82]. Este estudo sugere que o risco de lesão nervosa é na realidade muito baixo para o cirurgião artroscópico sénior de cotovelo. O tratamento da epicondilite do úmero ainda está a ser explorado, e embora cada vez mais cirurgiões estejam a utilizar a artroscopia do cotovelo para tratar a epicondilite do úmero, a relação risco-benefício ainda não é clara [84]. O papel do plasma rico em plaquetas nesta doença também é controverso; Krogh estudou 60 pacientes e descobriu que o tratamento com plasma rico em plaquetas proporcionava melhor alívio da dor do que o tratamento com placebo e hormona cortisol no terceiro mês de seguimento, mas não houve diferença significativa nos escores clínicos ou nos resultados de ultra-sons [85]. Concussões cranianas e espinais Como reduzir a incidência de concussões e outras lesões da cabeça no desporto é actualmente um foco de atenção dos meios de comunicação e dos médicos. Estudos recentes demonstraram que as lesões por contacto directo com a cabeça são a principal causa de concussões no hóquei colegial [86], apoiando ainda mais a necessidade de minimizar as lesões por contacto directo com a cabeça tanto em atletas profissionais como amadores. A dor de cabeça pós-traumática é uma complicação comum das concussões, e Kontos descobriram que pacientes com dores de cabeça ou enxaquecas pós-traumáticas exigiam um tempo de recuperação mais longo no rugby colegial [87], e Mihalik et al [88] fizeram descobertas semelhantes. Com base nestas descobertas, a decisão do médico de regressar ao desporto baseia-se no tipo de enxaqueca que o paciente tem após uma concussão. Degeneração e hérnia discal em atletas A incidência de doença discal em atletas profissionais é maior do que na população em geral devido ao aumento da quantidade de stress que recebem repetidamente ao longo do tempo [89]. Watkins utilizou a discectomia endoscópica para tratar 75 atletas, tendo 67 regressado ao seu nível desportivo anterior com uma taxa de eficiência de 89%. O tipo de desporto não foi considerado como afectando o sucesso do tratamento neste estudo.