A insolação por esforço fatal devido a treinos extremos, como as maratonas, está sobretudo associada à falência de múltiplos órgãos (MODS). Entre os factores predisponentes, cinco factores, nomeadamente, força física insuficiente, treino físico incompatível com a aptidão física, falta de classificação médica adequada dos feridos e doentes, diagnóstico inadequado e tratamento inadequado, revelaram-se significativamente diferentes nos casos fatais. Devido à temperatura elevada e ao ambiente de humidade elevada, a produção de calor pelo corpo aumenta rapidamente, a dissipação de calor é insuficiente, pelo que o equilíbrio entre a produção e a dissipação de calor é desequilibrado. Torna-se pirexia, e o perigo manifesta-se principalmente nos efeitos tóxicos da temperatura corporal elevada nas células, incluindo o aumento da creatina quinase, e até mesmo o aumento da mioglobina no sangue, que desencadeia disfunção de múltiplos órgãos no corpo humano. De ligeira a grave, existem três tipos: cãibras de calor, exaustão pelo calor e pirexia. A pirexia é o tipo mais grave de golpe de calor, que se manifesta principalmente por febre alta (temperatura corporal superior a 40°C) e anomalias (por exemplo, coma), e divide-se em duas categorias: de esforço e não de esforço. A insolação de tipo exaustivo, que ocorre principalmente a altas temperaturas e em exercício extenuante (por exemplo, trabalhadores que operam a altas temperaturas, desportistas ao ar livre), é propensa a rabdomiólise. Tanto o calor como o exercício podem causar rabdomiólise, sendo mais provável que o exercício num ambiente de calor elevado cause rabdomiólise. A rabdomiólise devida a insolação (p. ex., pirexia de esforço) e a rabdomiólise provocada pelo exercício estão ambas relacionadas e são distintas, sendo os principais pontos de diferenciação o facto de a causa primária da primeira ser a insolação e a hipertermia, e a causa primária da segunda ser o exercício. No entanto, acredita-se atualmente que a hipertermia maligna, o golpe de calor e a rabdomiólise podem pertencer à mesma família de síndromes e que pode haver alguma associação no contexto genético. Rabdomiólise do exercício após hipertermia A EHS-EIR (Exertional Heat Stroke-Exercise Rhabdomyolysis) é uma síndrome clínica causada pela desintegração e rutura das fibras musculares após o exercício, resultando na libertação do conteúdo dos miócitos para a corrente sanguínea, e é caracterizada por mialgia, mal-estar, inchaço muscular, urina de cor escura e aumento dos níveis do conteúdo dos miócitos no sangue (especialmente mioglobina e creatina quinase) no sangue. Em doentes com tensão muscular persistente, verificou-se nos últimos anos que a administração do relaxante muscular esquelético DANTROLENE dantrolene sódico, que inibe a libertação de iões de cálcio intracelular, reduz melhor os níveis de cálcio intracelular e os níveis séricos de CK. A rabdomiólise locomotora grave pode complicar-se com insuficiência renal aguda, síndroma intercompartimental fascial agudo, coagulação intravascular difusa e síndroma de disfunção de múltiplos órgãos, podendo mesmo pôr a vida em risco. A reidratação intravenosa ativa precoce e o tratamento atempado da purificação do sangue podem impedir a progressão da doença. A maior parte da doença tem um bom prognóstico, como o aparecimento de complicações graves, a taxa de mortalidade é significativamente mais elevada e os sintomas neurológicos a longo prazo de lesões graves do sistema nervoso. Deve ser dada atenção à prevenção e ao tratamento no treino militar e no desporto. A EIR ocorre sobretudo em atletas de maratona, de 5 km, de corta-mato armado, de esqui, de remo, de alpinismo, de halterofilismo, de musculação ou em pessoas que não praticam frequentemente exercício físico, mas que, de repente, fazem um grande número de exercícios extenuantes, comuns nos soldados que realizam treinos militares mais intensos. Os factores que contribuem para o aparecimento da rabdomiólise incluem o exercício habitual, a condição física antes do exercício, o tipo de exercício e o ambiente, a medicação tomada e a presença de doenças hereditárias subjacentes. O risco de desenvolver rabdomiólise aumenta com o exercício pouco frequente, doenças recentes como constipações e febre, medicamentos que aumentam a lesão muscular e exercício extenuante em ambientes quentes e húmidos ou em altitudes elevadas. A intensidade do exercício é mais importante do que a duração. As doenças genéticas comuns que predispõem à EIR incluem a deficiência de carnitina palmitoiltransferase e a anemia falciforme. Mecanismos de aparecimento como lesão muscular 1) Lesão mecânica: o músculo é submetido a uma contração mecânica intensa, repetitiva, prolongada e de alta intensidade, e as fibras musculares são sobrecarregadas, resultando em danos na estrutura do músculo estriado transverso. A velocidade do estiramento muscular é o principal fator que afecta o início da lesão. 2) Lesão de isquemia-reperfusão: a contração muscular excessiva leva à isquemia muscular e, quando o músculo isquémico é reperfundido, a depleção de ATP nos tecidos e a redução do armazenamento de glicogénio conduzem a danos musculares adicionais. 3) Lesão por calor: a contração muscular excessiva pode causar um aumento da temperatura muscular, que é mais pronunciado em ambientes quentes e húmidos, onde a dissipação de calor é difícil. O calor elevado não só aumenta a taxa de metabolismo energético e o consumo de ATP, mas também melhora a atividade das enzimas de degradação (para cada aumento de 1°C na temperatura corporal, a atividade enzimática é aumentada em 10%), o que torna os miócitos mais suscetíveis a danos e afeta a integridade das membranas dos miócitos, levando à rabdomiólise e necrose.4) Lesão por peroxidação lipídica: contração muscular excessiva e isquemia e hipóxia, que podem produzir mediadores inflamatórios, interrompendo o equilíbrio osmótico da membrana celular, aumentando a permeabilidade e aumentando a permeabilidade do fluido, e causando mais danos ao tecido muscular e capilar. A permeabilidade aumenta e os fluidos corporais acumulam-se no espaço intersticial do tecido, resultando em edema local e numa diminuição do volume sanguíneo circulante efetivo.5) Sobrecarga de iões de sódio e cálcio nos miócitos: o influxo de iões de sódio será seguido por um influxo de água, levando ao inchaço e mesmo à morte celular. Mecanismos de lesão renal concomitante 1) Obstrução tubular dos túbulos renais pela mioglobina: após a destruição de um grande número de células musculares esqueléticas, a mioglobina entra na corrente sanguínea e é filtrada através do glomérulo, a concentração de mioglobina nos túbulos renais aumenta acima do limiar de excreção renal e forma-se uma obstrução tubular dos túbulos renais, que provoca um aumento da pressão luminal tubular, dificultando assim a filtração glomerular. 2) Nefrotoxicidade direta da mioglobina: num ambiente ácido da urina, a mioglobina decompõe-se em A mioglobina é decomposta em proteína pérola e hemoglobina ferrosa no ambiente ácido da urina, e esta última induz a formação de radicais livres de oxigénio e danos por peroxidação lipídica nas células epiteliais tubulares renais. A hemoglobina ferrosa é também um sequestrador de óxido nítrico (NO), um fator vasodilatador, que pode causar lesões isquémicas nos túbulos renais. 3) Isquemia renal: grandes quantidades de suor durante actividades extenuantes, o volume sanguíneo diminui acentuadamente; devido à grande quantidade de sangue fornecida aos músculos, o sangue é redistribuído, o fornecimento de sangue renal é reduzido em cerca de 50% e a taxa de filtração glomerular diminui em 30% a 60%. A hipovolemia ou desidratação e a acidúria são pré-requisitos importantes para a IRA induzida pela mioglobinúria. Na ausência de hipovolemia e acidúria, a mioglobina é apenas minimamente nefrotóxica, mas quando ambas as condições estão presentes, pode levar à lesão renal através dos mecanismos descritos acima. As manifestações clínicas da EHS-EIR variam em gravidade e incluem aquelas que são primárias à rabdomiólise e aquelas que são secundárias a distúrbios eletrolíticos, IRA, coagulação intravascular difusa (DIC), síndrome do compartimento fascial agudo e outras complicações. A “tríade” típica de sintomas originados pela rabdomiólise inclui mialgia, fadiga e urina escura. Os sintomas de mialgia, fadiga, sensibilidade muscular e tónus muscular podem ser localizados a um grupo muscular ou generalizados. Nalguns doentes, os sintomas manifestam-se nas coxas, no gastrocnémio e nos músculos lombares. A cor anormal da urina é frequentemente o primeiro sintoma da EIR. Dependendo da quantidade de mioglobina na urina, esta pode ser cor de água lavada, chá forte ou molho de soja, em tonalidades variáveis. Alguns doentes podem apresentar perda transitória de consciência, sudação profusa, dores de cabeça, náuseas, vómitos, febre alta e outros sintomas sistémicos. O exame físico revela inchaço e sensibilidade dos músculos afectados, aumento da tensão, hematomas subcutâneos limitados, petéquias, diminuição da força muscular, diminuição da amplitude de movimento ativa e passiva e reflexos tendinosos enfraquecidos ou mesmo ausentes. No entanto, apenas um pequeno número de doentes pode ter as manifestações típicas acima referidas, e a maioria apresenta apenas sintomas semelhantes aos das infecções virais, como dores musculares e fadiga. A EIR também pode apresentar distúrbios electrolíticos. A hipocalcemia pode causar entorpecimento dos membros, estridor laríngeo, espasmos musculares dolorosos, espasmos das mãos e dos pés e convulsões tónicas e clónicas generalizadas transitórias; enquanto a hipercalcemia pode levar a uma frequência cardíaca lenta, arritmia e, em casos graves, fibrilhação ventricular e paragem cardíaca, o que pode levar à morte do doente. A IRA e a CIVD surgem frequentemente 12-72 horas após o início agudo da doença. Os doentes com IRA podem apresentar oligúria ou mesmo anúria, enquanto a CIVD se manifesta principalmente por hemorragia cutânea, mucosa e visceral extensa, queda da pressão arterial, choque e embolia. A síndrome do compartimento fascial aguda ocorre geralmente na região tibial anterior da perna e caracteriza-se por dor intensa, inchaço, anomalias sensoriais, incapacidade de dorsiflexão do pé e diminuição ou ausência de pulsação arterial dorsal do pé, mas também pode ocorrer na coxa e nas nádegas. Se não for tratada a tempo, pode ocorrer necrose muscular, resultando em amputação ou mesmo em risco de vida. Em alguns pacientes, a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos pode ocorrer como complicação. Enzimas séricas A creatina quinase (CK) é o indicador mais sensível de lesão dos miócitos. A CK começa a aumentar nas 12 h após a lesão muscular, atinge o pico em 1-3 d e começa a diminuir em 3-5 d. A CK diminui a cada 24 h e depois diminui cerca de 1,5 d após a lesão muscular. A CK diminui cerca de 40% a cada 24 h. Se a diminuição for lenta, sugere que pode haver lesão muscular progressiva. Acredita-se geralmente que uma CK superior a 5 vezes ou mais do que o valor de pico normal tem significado diagnóstico para rabdomiólise. A CK apresenta uma correlação positiva significativa com alterações no potássio sérico, azoto ureico, creatinina e o seu valor de pico também pode ser utilizado como um preditor de prognóstico, e os doentes com CK ≥5.000 U?L1 têm uma elevada probabilidade de desenvolver IRA. A CK tem três isoenzimas, a CK canta MB principalmente no músculo cardíaco, a CK canta BB principalmente no tecido cerebral e a CK canta MM predominantemente no músculo esquelético [15], pelo que é possível excluir lesões no músculo cardíaco e no tecido cerebral através da deteção de isoenzimas. A anidrase carbónica III encontra-se apenas no músculo esquelético e o seu nível elevado é mais específico do que a CK, mas, devido à complexidade e ao custo do ensaio, não é utilizada como teste de rotina.2 A desidrogenase láctica (LDH), a alanina aminotransferase (ALT), a aspartato aminotransferase (AST), etc. também se encontram elevadas na EIR, mas carecem de especificidade.2 O ensaio isotópico do miocárdio não é recomendado para lesões cardíacas e cerebrais. falta de especificidade.2 Mioglobina Quando grandes quantidades de tecido muscular são destruídas, a mioglobina é libertada das células para o sangue e filtrada pelos rins, resultando num aumento acentuado das concentrações de mioglobina no sangue e na urina e no aparecimento de mioglobinúria castanho-avermelhada escura. Devido à curta meia-vida plasmática da mioglobina, a sensibilidade não é alta, então a mioglobina negativa no sangue não pode descartar a EIR, e o positivo tem um valor diagnóstico para a doença.4.3 Exame de urina A urina pode ser marrom-avermelhada devido à presença de mioglobina, e o exame de sangue oculto é positivo (prescrição ～ amostra), mas não há glóbulos vermelhos óbvios no exame microscópico (0 ～ ＜ 5RBC / HPF). O exame do sedimento urinário revela um padrão tubular pigmentado castanho e células epiteliais tubulares renais. No entanto, quando ocorre necrose tubular aguda ou outra lesão renal aguda, podem ocorrer eritrócitos urinários e outras anormalidades da urinálise, como KIM urinário anormalmente alto cantando 1, NAG, NAGL, etc. Quando o doente se complica com IRA, os electrólitos urinários podem ser utilizados para refletir a função dos túbulos renais, e o índice mais importante é a fração de excreção de sódio filtrado (FNA), que é um índice sensível para identificar azotemia pré-renal e necrose tubular aguda. Na presença de necrose tubular aguda, a concentração urinária de sódio está elevada (>20 meq/l) e a FNA é >1%.3 Análises bioquímicas sanguíneas A creatinina sanguínea e o azoto ureico podem estar elevados em doentes com EIR. A relação entre o azoto ureico e a creatinina no sangue é normalmente de cerca de 10:1, caindo para 6:1 ou menos na rabdomiólise. No entanto, nas fases mais avançadas da doença, uma grande quantidade de catabolismo de proteínas musculares aumenta significativamente a produção de ureia e a relação entre o azoto ureico no sangue e a creatinina é superior ao normal. Os doentes com EIR podem desenvolver uma hiperuricemia acentuada devido à libertação de grandes quantidades de purinas dos miócitos danificados. Na fase aguda, podem ocorrer distúrbios electrolíticos, como hipercalcemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, e em alguns doentes pode ocorrer hipercalcemia na fase de recuperação.4 Exame imagiológico A ecografia sugere que a textura do músculo está desfocada, com ecos heterogéneos, principalmente ecos aumentados, com ecos hipoecogénicos entre eles; a TAC revela espessamento da fáscia e os músculos danificados estão inchados; a RM mostra que o sinal muscular está aumentado. A RM mostra um aumento do sinal muscular. A tecnologia da medicina nuclear também pode ser aplicada ao diagnóstico da EIR, a cintigrafia óssea com metilenodifosfito de canto 99m u (cintigrafia óssea com canto Tc 99mMDP) pode ser utilizada para localizar e diagnosticar quantitativamente os músculos danificados. Os seguintes indicadores podem ser utilizados como base principal de diagnóstico: 1) o início da doença no momento ou após exercício extenuante ou treino militar de alta intensidade, especialmente em ambiente de alta temperatura, alta humidade ou após um longo período sem exercício repentino; 2) o aparecimento de mialgia, fadiga e urina de cor escura, acompanhada de perda transitória de consciência, sudorese profusa, dor de cabeça, náuseas, vómitos, alta temperatura e outros sintomas sistémicos; 3) o espetro de enzimas musculares séricas é significativamente elevado, em particular, a CK Mais de 5 vezes o valor de pico normal e dominado por CK cantando MM; 4) Concentração elevada de mioglobina no sangue e na urina; 5) Teste de sangue oculto na urina positivo, sem glóbulos vermelhos óbvios no exame microscópico e padrão tubular pigmentado marrom no exame de sedimentos; 6) Níveis elevados de creatinina no sangue, azoto ureico, ácido úrico, bem como distúrbios eletrolíticos, como hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, etc. 7) Exceto para a rabdomiólise causada por outras razões. A reidratação é a parte mais importante do tratamento da EIR e a chave para a prevenção da EHS-ERF. Uma vez que a EIR ocorre, uma grande quantidade de cristaloide deve ser infundida em um estágio inicial, e o volume de reidratação pode ser de até 10 ～ 12L / 24h, para manter o volume sanguíneo circulante efetivo, melhorar a isquemia renal, aumentar a taxa de filtração glomerular e manter a produção de urina em 200 ～ 300 ml / h, de modo a impedir a formação de padrão tubular de mioglobina. Se o volume de urina diminuir com reidratação suficiente, a causa da oligúria deve ser totalmente considerada e a reidratação deve ser feita com cuidado. Os doentes apresentam maioritariamente hipercalemia, pelo que se deve ter o cuidado de evitar a suplementação empírica de potássio. A hipocalcémia pode resolver-se por si só, e a suplementação de cálcio não é normalmente administrada a não ser que ocorram sintomas graves, e a suplementação cega de cálcio pode agravar a rabdomiólise. Quando a urina é ácida, a aplicação intravenosa de bicarbonato de sódio a 5% para alcalinizar a urina, de modo a que o pH da urina seja superior a 6,5 ou mesmo superior a 7,5, pode reduzir a produção de hemoglobina ferrosa e, assim, reduzir a nefrotoxicidade da mioglobina. O manitol pode promover eficazmente a libertação de Fe2+ na mioglobina, reduzir a sua toxicidade direta para os túbulos renais e a formação tubular e promover a excreção de mioglobina através da diurese, mas a utilização de grandes quantidades de bicarbonato de sódio pode exacerbar a hipocalcemia e a utilização excessiva de manitol pode induzir e agravar a lesão renal. Quando se verifica uma diminuição significativa da produção de urina, deve ser imediatamente administrada uma terapêutica de purificação do sangue. Se a creatinina no sangue e o azoto ureico aumentarem gradualmente ou se ocorrer uma hipercaliemia grave, deve ser administrado um tratamento de purificação do sangue, mesmo que não haja uma diminuição óbvia do débito urinário. Se disponível, é adequada uma terapia de substituição renal contínua (CRRT). Suporte nutricional e prevenção e tratamento de complicações: os doentes que podem comer devem receber nutrição enteral adequada; os doentes que não podem comer devem receber suplementação intravenosa de calorias suficientes, quantidade adequada de vitaminas e oligoelementos, que podem reduzir a decomposição das proteínas corporais e promover a reparação de células danificadas. O tratamento conservador precoce com manitol pode ser utilizado para reduzir a pressão interventricular no caso de síndrome interventricular fascial concomitante, e a fasciotomia pode ser evitada tanto quanto possível, o que pode facilmente levar a grandes quantidades de exsudado, hemorragia e infeção. Se combinado com DIC ou outros danos de órgãos, dar tratamento adequado. A prevenção deve prestar atenção aos seguintes pontos: 1) Fortalecer o exercício físico, o treinamento adaptativo deve ser realizado antes de atividades extenuantes e evitar atividades repentinas de grande volume; 2) ajustar o estado físico antes do exercício, não usar diuréticos ou beber muito álcool, e aqueles que estão no meio da doença ou no início da recuperação da doença devem evitar participar de atividades extenuantes, tanto quanto possível, e devem ser suplementados com água suficiente antes, durante e após o período de treinamento; 3) Evitar realizar atividades de grande volume sob a luz direta do sol e o verão quente e úmido, evitar atividades prolongadas e de grande volume, evitar atividades de longa duração e de grande volume. Evitar exercícios ou treinos prolongados e de alta intensidade e prestar atenção à combinação de trabalho e repouso; 4) Se ocorrerem desmaios, náuseas, vómitos ou mal-estar após o treino, deve prestar-se atenção à verificação da CK sérica e da mioglobina no sangue e na urina para um diagnóstico atempado e um tratamento de reidratação precoce. P.S. O índice de calor é uma medida da capacidade de um indivíduo para perceber a temperatura e a humidade, bem como para auto-regular o arrefecimento em graus Fahrenheit O índice de calor pode ser calculado como tHI = -42,379 + 2,04901523 t + 10,14333127 φ – 0,22475541 t φ – 0,00683783 t2 – 0,05481717 φ2 + 0,00122874 t2 φ + 0,00085282 t φ2 – 0,00000199 (T φ)2 (1) onde tHI = índice de calor (oF) t = temperatura do ar (oF) (t > 57oF) φ = temperatura relativa (oF) (t = 0,00000199) 57oF) φ = humidade relativa (%) Temperatura aparente Índice de stress térmico (oF) Humidade relativa T(oC) = 5/9[T(oF) – 32] Insolação e exaustão pelo calor: 1) Cuidado – É possível a ocorrência de fadiga com exposição prolongada e/ou atividade física 2) Cuidado extremo – É possível a ocorrência de insolação, cãibras de calor e exaustão pelo calor com exposição prolongada e/ou atividade física. É possível a ocorrência de insolação, cãibras de calor e exaustão pelo calor com exposição prolongada e/ou atividade física 3) Perigo – É provável a ocorrência de insolação, cãibras de calor e exaustão pelo calor. É possível a ocorrência de insolação com exposição prolongada e/ou atividade física. A insolação é possível com exposição prolongada e/ou atividade física 4) Perigo extremo – A insolação é altamente provável com exposição contínua Índice de calor em graus Celsius. graus Celsius P.S.: New England Journal of Medicine on Heat Shock