INTRODUÇÃO: Existem quatro abordagens à vertente ou ponte anterior: suboccipital, fossa craniana média, transtrocanteriana e transtrocanteriana. A abordagem anterior ao seio sigmoide com a ressecção do triângulo de Trautman (superiormente o seio supra-selar do rochedo, inferiormente o canal do nervo facial e posteriormente o seio sigmoide) proporciona uma boa exposição da vertente inferior, mas tem espaço limitado para manipulação da vertente superior devido à presença do aumento arqueado. Além disso, a abordagem anterior ao seio sigmoide apresenta complicações cirúrgicas devido à exposição do seio sigmoide e da veia de Labbe. Por conseguinte, é mais vantajosa uma craniotomia da fossa craniana média com remoção do cone de rocha anterior. Indicações: tumores da vertente superior ou da pré-ponte localizados medialmente ao canal auditivo interno: meningiomas, tumores da bainha do nervo trigémeo, cordomas da vertente, quistos epidermóides da pré-ponte. Particularmente indicado para os tumores do trigémeo medial e do tipo “haltere”. Aneurismas do tronco da artéria basilar superior, da artéria cerebelar inferior anterior e da junção vertebrobasilar. Podem ser observadas artérias penetrantes entre o aneurisma e o tronco cerebral. No caso de tumores que ultrapassem o aspeto lateral do canal auditivo interno, é necessário remover adicionalmente parte do labirinto. No caso de tumores acima da eminência posterior do leito, é necessário ressecar o arco zigomático. O limite inferior deste acesso é a vertente média, na junção da artéria vertebrobasilar. Preparação pré-operatória: punção lombar, posição supina, 20 graus de altura do tronco e auscultadores para deteção dos potenciais auditivos do tronco cerebral. Os auscultadores foram cobertos com uma cobertura auricular antes da colocação dos lençóis. A monitorização do nervo facial é efectuada se necessário. Os aneurismas do tronco da artéria basilar requerem a colocação de balão de cateter da artéria vertebral bilateral para evitar a rutura. Abordagem cirúrgica: bordo anterior: 1 cm à frente da orelha, verticalmente para cima para evitar lesões do nervo facial; o bordo superior é a sutura pterosquamosa, que deve ser suficientemente longa para uma futura reparação. Pode ser utilizado um retalho em forma de ponto de interrogação se for necessário combinar uma abordagem em ponta de asa e a ressecção do arco zigomático. O retalho fascial é separado do músculo temporal com a base abaixo e o músculo virado para a frente. O arco zigomático, o canal auditivo externo e a sutura escamosa são marcados. Acima da articulação mandibular, o aspeto lateral da sutura do escaleno é o bordo do retalho e o bordo inferior anterior do retalho é raspado para expor o forame espinhoso. A coluna vertebral rochosa é exposta epiduralmente até se identificar o bordo do osso rochoso. A drenagem do líquido cefalorraquidiano é útil para este efeito. Após a identificação do forame oval, a artéria meníngea média é electrocoagulada e cortada. A hemorragia venosa no forame oval requer compressão. Posteriormente ao forame oval, identificam-se os nervos petroso maior e petroso menor, que estão aderentes à dura-máter, sendo visíveis cicatrizes pouco profundas no osso. Para os separar da dura-máter, considerar a possibilidade de cortar ambas as camadas da dura-máter e deixar os nervos na dura-máter periosteal. Não puxar o nervo pedioso superficial grande para evitar lesões no nervo facial. A dura-máter pode ser retraída até ao ponto de fixação da coluna rochosa. Separar o nervo mandibular do periósteo reduz a progressão da dura-máter. Podem ser observados dois pontos de referência ósseos na superfície da espinha rochosa, a eminência arqueada e a indentação do nervo trigémeo. O canal auditivo interno encontra-se ligeiramente anterior à eminência arqueada, a uma profundidade de 7 mm da superfície óssea. O gânglio geniculado encontra-se na junção dos canais auditivos interno e externo. A cóclea situa-se no ângulo entre estas duas linhas. A artéria carótida interna e a trompa de Eustáquio encontram-se lateralmente ao nervo de Iwata. A Figura 4 mostra a extensão máxima da osteotomia para preservar a audição. No lado medial do nervo de Iwaki maior, anterior à eminência arqueada e superior ao canal auditivo interno, a fim de evitar danos nos seios petrosos superior e inferior, o osso na superfície posterior das vértebras petrosas é preservado através da desnudação do osso esponjoso. O osso é completamente raspado até às margens, expondo as meninges entre o 5º e o 7º nervos cranianos. Faz-se uma pequena incisão na dura-máter da fossa craniana posterior com uma faca afiada para expor a veia petrosa e a AICA no reservatório do corno pontocerebelar, onde frequentemente se observam tumores na região petrosa. A dura-máter sub-basal da fossa craniana média é incisada 50px em direção ao seio supraclinóide e, após o lobo temporal ter sido retraído pela placa de pressão cerebral, a incisão dural é prolongada em forma de T na direção do seio, e o seio supraclinóide é ligado e clipado, e a veia petrosa deve ser ligada à metade posterior do seio supraclinóide clipado para garantir o retorno venoso. Clipar o vermis cerebelar. Nos meningiomas com inclinação em rocha, a incisão dural deve ser efectuada o mais próximo possível da fixação da margem posterior do tumor. Deve ter-se o cuidado de evitar lesões do nervo sinovial ao cortar o vermis cerebelar. O vermis cerebelar é retraído para os dois lados. O nervo trigémeo é mantido no lugar pela boca da cápsula de Meckel, pelo que a incisão da dura-máter na entrada da cápsula de Meckel em 25 px permite a libertação do nervo trigémeo e a visualização do núcleo abducente do tronco da artéria basilar. Os aneurismas do tronco da artéria basilar Os aneurismas do tronco da artéria basilar tendem a localizar-se entre os nervos 4-5, pelo que o trigémeo é dividido para baixo. Os aneurismas na bifurcação da AICA tendem a localizar-se entre os nervos 5-6, pelo que o trigémeo tende a ser dividido para cima. A união da artéria vertebral tende a localizar-se na parte mais baixa da janela de ressecção óssea, entre os nervos cranianos 6-7. O tronco cerebral não pode ser traçado posteriormente, quando se trata de um aneurisma anterior que cresce para a frente e adere ao declive. Para os aneurismas que crescem posteriormente, a ponta é enterrada na ponte cerebral e é circundada pela artéria perfurante. Os aneurismas da junção da artéria vertebral que crescem para trás também são circundados pela artéria perfurante, e deve-se ter cuidado para preservar a artéria perfurante durante o clampeamento. Os tumores de vertente rochosa dividem-se em quatro tipos: vertente superior, seio cavernoso, vermis cerebelar e vertente rochosa. Nos tumores da vertente superior e do seio cavernoso, o nervo trigémeo é empurrado lateralmente, enquanto os meningiomas da coluna cavernosa e do tegmento cerebelar o empurram medialmente. A maioria dos meningiomas de vertente rochosa cresce ao longo do vermis cerebelar e 50% invade a cápsula de Meckel. Por conseguinte, o vermis cerebelar tem de ser incisado a partir do bordo posterior do tumor. Se o tumor tiver crescido para a fossa craniana média, esta deve ser removida antes de se incisar o vermis cerebelar (provavelmente devido ao receio de aumento da hemorragia do tumor se o seio petroso superior for cortado). Ao incisar o vermis cerebelar, ter cuidado com os nervos trigémeos que estão comprimidos por baixo do seio supraclinóide. Normalmente, o 3º e o 4º nervos cranianos são empurrados para cima. Ao abrir a cápsula de Meckel para remover o tumor, tenha cuidado para que o nervo trigémeo na cápsula se divida em várias cordas e se misture com o tumor. O vermis cerebelar é retraído para separar o nervo trigémeo do nervo deslizante, e o tumor é excisado da dura-máter inclinada. As artérias trofoblásticas do tumor, as artérias meníngeas, podem ser electrocoaguladas e cortadas entre elas e os nervos 4 e 5, após o que o procedimento é essencialmente isento de hemorragias. A artéria cerebelar superior está frequentemente encapsulada no tumor, enquanto a AICA e a artéria basilar só estão encapsuladas em tumores de grandes dimensões. O nervo abducente só é frequentemente encontrado depois de o tumor ter sido cortado. O tónus do nervo diminui após o corte do tumor.4 e 5 Os nervos que penetram na dura-máter são frequentemente envolvidos pelo tumor. Se a ressonância magnética pré-operatória em fase T2 mostrar edema peritumoral no tronco cerebral, a fina camada de tumor deve ser preservada, uma vez que, neste caso, o plano aracnoide pode já não existir entre o tumor e o tronco cerebral. Os tumores da bainha do nervo trigémeo, os cordomas e os quistos epidermóides não são firmemente aderentes aos nervos cranianos e ao tronco cerebral. Isto é o oposto de um meningioma. O seio cavernoso posterior pode ser aberto, se necessário, através de uma incisão na parede interna da cápsula de Meckel. O triângulo de Parkinson é alargado através da retração do nervo trigémeo para baixo e do nervo sinovial para cima. A hemostase pode ser conseguida com gaze hemostática nos seios cavernosos e nos seios subcristalinos. O anel carotídeo (c4/5) e o nervo motor podem ser visualizados no ponto em que atravessam o canal de Dorello. O meningioma do seio cavernoso deve ser detectado por microsonografia Doppler devido à fraca demarcação entre o meningioma do seio cavernoso e o tecido circundante. Encerramento craniano: A cúspide petrosa é coberta por um retalho fascial temporal e cola de fibrina, o espaço aéreo mastoideu exposto também pode ser coberto por ele, e o grande espaço aéreo da cúspide petrosa pode ser preenchido com gordura abdominal. A dura-máter é suturada ao retalho fascial para evitar a fuga de líquido cefalorraquidiano subcutâneo e o crânio é fechado por rotina.