O desporto é o principal fator de lesões nos adolescentes, sendo que a maior atenção é dada às lesões agudas e as lesões por excesso de esforço são frequentemente ignoradas. As lesões por excesso de esforço nos adolescentes são mais comuns no futebol, no basquetebol e na ginástica e representam cerca de metade de todas as lesões relacionadas com o desporto nos adolescentes. Podem ocorrer lesões crónicas se não forem tratadas de forma adequada e atempada. Os microtraumatismos repetitivos com repouso insuficiente após cada lesão são a patogénese das lesões por uso excessivo. As crianças são mais susceptíveis a lesões por uso excessivo devido a desequilíbrios músculo-tendinosos, má postura e má perceção. As lesões podem afetar o osso, a cartilagem e os tendões e são difíceis de diagnosticar. Dor na anca A síndrome do impacto femoroacetabular deve-se a uma anomalia anatómica e morfológica do acetábulo e do fémur proximal, que ocorre quando o acetábulo e a cabeça e colo do fémur colidem durante a flexão e rotação interna da anca. Dependendo da localização do impacto e da morfologia do acetábulo e do fémur proximal, pode ser classificado em impacto do tipo came, impacto do tipo pinça e tipo misto. O impacto do tipo came é um crescimento ósseo anormal no aspeto anterolateral da junção da cabeça e do colo do fémur, que pode ser congénito, secundário a um deslizamento da epífise femoral capital ou a uma necrose asséptica da cabeça do fémur. É mais frequente em adolescentes do sexo masculino. Os pontapés repetitivos, como no futebol, podem acelerar a progressão do tipo de lesão modificada. O tipo de impacto em pinça tem uma anomalia óssea do lado acetabular, que é maioritariamente causada pela sobre-inclusão do acetábulo, resultando em danos nos tecidos periprotésicos, especialmente na cartilagem, e no labrum acetabular, devido à colisão do bordo acetabular anormalmente saliente com o colo da cabeça femoral quando a anca está em flexão e quando a anca é movida em todas as direcções. O tipo misto é o mais comum e resulta de uma anatomia femoral e acetabular anormal. Os doentes com síndrome do impacto osteo-acetabular queixam-se frequentemente de dor no aspeto anterior do acetábulo, que é agravada pelo movimento. O doente identifica frequentemente o local da dor com o polegar e o indicador sobre o trocânter maior em forma de C. A dor pode ser desencadeada por flexão passiva da anca, adução e rotação interna. As radiografias devem ser efectuadas para compreender a anatomia óssea local e podem revelar uma lesão côncava do chacra ou um sinal de oito (retroversão acetabular). No entanto, estes achados imagiológicos não devem ser interpretados de forma exagerada, uma vez que um estudo recente concluiu que 93% das radiografias simples da anca em adolescentes sem sintomas da anca eram sugestivas de síndrome do impacto osteoarticular. Em doentes com dor na anca e imagiologia, deve ser realizada uma RMN para avaliar os danos no labrum acetabular e na cartilagem articular. Embora todos os tipos de impacto possam causar danos no labrum acetabular e na cartilagem, o impacto em roda dentada está associado à delaminação da cartilagem articular no aspeto superior anterior do acetábulo, enquanto o tipo em pinça tem maior probabilidade de causar danos no labrum acetabular. O tratamento conservador é preferível e a cirurgia é necessária se o tratamento conservador falhar. A cirurgia deve eliminar a deformidade intra-articular, aliviar os sintomas e reduzir a incidência de osteoartrite. A maioria das lesões labrais e da cartilagem acetabular e algumas deformidades acetabulares femorais podem ser corrigidas por cirurgia artroscópica. O desporto pode ser retomado após o tratamento cirúrgico. Fratura por fadiga do colo do fémur As fracturas por fadiga têm vindo a aumentar a sua incidência na última década e são mais frequentemente observadas em atletas de atletismo durante períodos de maior atividade física. Nas crianças, são mais comuns na tíbia, fíbula e fémur. A tríade da mulher atleta é um importante fator de risco: amenorreia, anomalias alimentares e osteoporose. As anomalias alimentares não se verificam apenas nas mulheres, mas também nos atletas do sexo masculino que fazem frequentemente dietas para controlar o peso. Por conseguinte, os doentes jovens com fracturas por fadiga devem também ser examinados para detetar anomalias alimentares. Aproximadamente 7% das fracturas de fadiga são fracturas de fadiga do colo do fémur, que podem ser classificadas como de tensão ou de compressão, dependendo do mecanismo de lesão. A distração acumula-se anterior e superiormente no colo do fémur em doentes adultos, enquanto a compressão se acumula inferiormente no colo do fémur em doentes pediátricos. O doente tem dores na virilha que pioram com o exercício, pode ser incapaz de se manter numa só perna ou de realizar elevações da perna direita com resistência e tem um teste de Trendelenburg positivo. Pode ser observado um teste de Trendelenburg positivo, que as radiografias simples podem não revelar a tempo, pelo que deve ser efectuada uma RMN. A ausência de um diagnóstico atempado pode ter consequências graves, uma vez que uma fratura por fadiga do colo do fémur pode evoluir para uma fratura deslocada aguda e o doente corre um risco acrescido de necrose isquémica da cabeça do fémur. As lesões por distração têm um risco acrescido de deslocamento e devem ser fixadas com parafusos ocos. As fracturas por compressão são geralmente mais estáveis e não necessitam de cirurgia, podendo ser seguidas com suporte de peso protetor, restrição de atividade e acompanhamento próximo. Normalmente não há alterações significativas na forma do corpo, embora exista a possibilidade de um ligeiro desarranjo interno. Anca em ressalto Caracteriza-se por dor na articulação da anca e ressalto quando a anca é fletida ou estendida. Divide-se em lateral, medial e intra-articular. O tipo medial deve-se ao movimento relativo do tendão do iliopsoas hiperplásico sobre a cabeça do fémur, a sínfise púbica ou o músculo iliopsoas, ou ao movimento relativo do tendão do iliopsoas após a sua divisão em dois feixes. É mais frequentemente desencadeada por uma hiperflexão da anca e é comum em bailarinos, ginastas e futebolistas. O tipo lateral é o tipo mais comum e deve-se ao estalido da porção espessada do feixe iliotibial ou da porção anterior do músculo quadricípite quando este atravessa o trocânter maior durante a rotação interna da extremidade inferior. O tipo intra-articular deve-se a deformidades intra-articulares, como corpos livres intra-articulares ou lesões labrais acetabulares. O diagnóstico baseia-se principalmente na apresentação clínica. Podem observar-se danos nas articulações intra-articulares, nos ligamentos, nos tendões e nos músculos na ressonância magnética, enquanto outros estudos imagiológicos são negativos. Inicialmente, o tratamento baseia-se em repouso, anti-inflamação, relaxamento e alongamento do tendão iliopsoas e, se necessário, injecções de esteróides. Quando o tratamento conservador falha, pode ser efectuada uma incisão cirúrgica ou uma libertação artroscópica. A libertação artroscópica está principalmente indicada para os tipos medial e lateral e facilita o tratamento de anomalias intra-articulares. A osteocondrite metafisária pélvica é observada em adolescentes esqueleticamente imaturos e adultos jovens que praticam exercício físico excessivo. A osteocondrite dissecante do iliopsoas é mais frequente em pessoas que torcem frequentemente o tronco, como os patinadores artísticos. O balanço excessivo do braço durante a corrida é também um fator de risco. A corrida, especialmente o sprint, pode levar à osteocondrite dissecante do iliopsoas, da espinha ilíaca antero-superior e do ciático. O início da doença pode ser diferenciado de uma rotura osteocondral. Os doentes com osteocondrite dissecante queixam-se de dor no local da proeminência óssea associada durante o exercício e não há deformidade local ao exame, ao passo que o local da laceração da proeminência óssea é doloroso, eritematoso e inchado. A dor é agravada pela tração passiva dos músculos ligados e o exame imagiológico é, na sua maioria, normal. Geralmente, o tratamento conservador é utilizado para evitar a carga excessiva. Evitar a tração muscular excessiva no período inicial de recuperação. Estas lesões devem ser detectadas e tratadas precocemente, caso contrário podem evoluir para uma rotura aguda da proeminência óssea. Dor no joelho Síndrome da dor femoropatelar A síndrome da dor femoropatelar é a lesão por uso excessivo mais comum do joelho, mas a sua patogénese permanece mal compreendida. Os factores de risco incluem o desalinhamento da patela, o desalinhamento, o desequilíbrio muscular e a laxidez ligamentar. Um estudo de doentes com síndrome da dor patelo-femoral utilizando imagens dinâmicas revelou anomalias de movimento significativas. Foi sugerido que esta anormalidade de movimento leva a um stress no contacto inter-articular, com um aumento da pressão em algumas áreas que leva à dor. A dor no joelho pode ser desencadeada por atividade, comportamento sedentário ou subir escadas. A maioria é sintomática bilateralmente. A dor pode ser induzida pelo teste de moagem da patela. O tratamento consiste principalmente em terapia de repouso com reforço do músculo femoral oblíquo medial para aumentar a aderência à patela. Em doentes com movimentos patelares anormais, pode ser utilizada uma cinta estabilizadora da patela ou uma fita adesiva patelar. Epifisite da tuberosidade tibial A epifisite da tuberosidade tibial afecta principalmente a tuberosidade tibial e é a forma mais comum de epifisite por tração. É frequentemente observada em desportos que envolvem saltos e agachamentos, como o futebol e o basquetebol. É mais comum em doentes com idades compreendidas entre os 10 e os 15 anos, que se queixam frequentemente de inchaço e dor na tuberosidade da tíbia, que é exacerbada ao correr, saltar e ajoelhar. Os sintomas podem ser bilaterais. Sensibilidade na superfície do tubérculo tibial e dor induzida pela resistência à extensão do joelho. As radiografias simples não são úteis para o diagnóstico, mas devem ser efectuadas por rotina para excluir outras patologias. A rutura e a ossificação irregular são observadas na tuberosidade da tíbia. A doença é auto-limitada e o tratamento conservador é o principal. Pode ser utilizada uma cinta infrapatelar. Foi relatado que os doentes com epifisite da tuberosidade tibial apresentam uma deslocação da tuberosidade durante os saltos e foi sugerida uma associação entre a epifisite da tuberosidade tibial e as lacerações da tuberosidade tibial. A redução aberta e a fixação interna podem ser efectuadas nestes doentes. No entanto, a maioria dos doentes pode ser tratada de forma conservadora e regressar à atividade normal após algumas semanas. Não é invulgar que os sintomas persistam na idade adulta. Cerca de 60% dos doentes sentem dores no joelho quando se ajoelham. A cirurgia para remover o pequeno osso doloroso é uma opção para aqueles que permanecem sintomáticos apesar do tratamento conservador. No entanto, mesmo após a cirurgia, alguns doentes continuam a sentir desconforto. Doença de Sundin-Larsen-Johnson A doença de Sundin-Larsen-Johnson é uma osteocondrite dissecante do pólo inferior da patela. A causa é semelhante à da epifisite da tuberosidade da tíbia e é mais frequente em doentes com idades compreendidas entre os 9 e os 12 anos. O doente sente dor anterior no joelho com a atividade, que piora com a corrida e o salto. O pólo inferior da patela é doloroso e podem ser observados fragmentos do pólo inferior da patela nos exames imagiológicos. A doença é auto-limitada e não necessita de intervenção cirúrgica. Alguns doentes continuam a ter sintomas na idade adulta e a cirurgia pode ser uma opção. Doença do ligamento patelar Espessamento parcial e rotura do tendão patelar devido à contração do músculo quadricípite que suporta o peso, em resultado de exercícios de corrida e de salto. O desequilíbrio muscular é um dos factores de risco e os doentes estão associados a um aumento da tensão no quadríceps, nos grupos musculares posteriores da perna e no tendão de Aquiles. A dor é exacerbada pelo sedentarismo e após o exercício físico. A bainha do tendão patelar é sensível à palpação e a dor é induzida pela resistência ao endireitamento do joelho. A imagiologia é negativa ou mostra calcificação do ligamento. O tratamento conservador é o principal, com fisioterapia de repouso e gelo. As injecções de plasma rico em plaquetas podem ser eficazes. As opiniões divergem quanto à utilização de AINEs, uma vez que a doença é degenerativa e não uma resposta inflamatória. A cirurgia incisional ou artroscópica pode ser utilizada quando o tratamento conservador falha com resultados comparáveis. Osteocondrite esfoliativa A osteocondrite dissecante refere-se à necrose de uma pequena área de osso subcondral. É mais comum em adolescentes com idades compreendidas entre os 10 e os 15 anos e a sua causa é desconhecida. Pensa-se que o microtrauma repetitivo crónico é o principal fator patogénico. Envolve mais frequentemente o côndilo medial do fémur, seguido do côndilo lateral, do trocânter e da patela. Os doentes queixam-se frequentemente de dor no joelho e de inchaço após a atividade. Há sensibilidade na área afetada quando o joelho é fletido. As radiografias do túnel são sensíveis. Nas fases iniciais, deve ser efectuada uma ressonância magnética, que é também o padrão de ouro para distinguir se a lesão é estável ou não. Existem vários critérios de classificação: a interface entre o fragmento e o osso circundante na imagem de realce T2, a presença ou ausência de um quisto, a presença ou ausência de uma linha de fratura na cartilagem articular e a presença ou ausência de líquido na área do defeito da cartilagem. Determinar se uma lesão é estável é importante tanto para o diagnóstico como para o planeamento do tratamento. O prognóstico para lesões estáveis na placa de crescimento em crianças é bom, tendo um estudo recente demonstrado que 2/3 das crianças recuperaram no prazo de 6 meses após tratamento não operatório. As medidas de tratamento conservador incluem a restrição de peso e a imobilização com aparelhos. Contudo, outros estudos encontraram taxas de insucesso de até 50% para o tratamento não operatório, e pensa-se que alguns doentes podem beneficiar de uma intervenção cirúrgica precoce. Os factores associados a um melhor prognóstico incluem a idade mais jovem, danos menos extensos e a ausência de danos semelhantes a quistos. Os danos instáveis, por outro lado, têm uma baixa probabilidade de auto-cura e geralmente requerem intervenção cirúrgica. A cirurgia é indicada quando a placa de crescimento está prestes a fechar-se ou após o fracasso do tratamento conservador. As lesões ligeiras e estáveis podem ser tratadas com perfuração e as lesões instáveis podem ser tratadas com fixação interna. Quando a lesão é grave, deve ser tratada com enxerto de cartilagem autólogo ou alogénico, mas os resultados não são definitivos. Fracturas por Fadiga da Placa de Crescimento As fracturas da placa de crescimento são mais comuns porque a placa de crescimento é menos tolerante ao cisalhamento e à tensão do que o osso normal. O stress prolongado sobre a placa de crescimento pode levar a lesões por fadiga e descolamento epifisário, especialmente durante períodos de crescimento rápido. Estas lesões são normalmente observadas na epífise femoral distal e na epífise tibial proximal das extremidades inferiores e são frequentemente causadas pela corrida. O alargamento da epífise pode ser observado em radiografias simples, mas o mecanismo é desconhecido. A ressonância magnética é geralmente indicada. A maioria dos casos melhora espontaneamente com o repouso, mas alguns podem levar à cicatrização prematura da placa de crescimento e levar à inversão do joelho. A dor tibial anterior, ou síndrome de pressão tibial medial, é a principal causa de dor na barriga da perna em adolescentes após a corrida. Um acompanhamento recente de 3 anos de 230 corredores do ensino secundário revelou que cerca de metade tinha dor tibial anterior. A dor era sobretudo bilateral e localizada no terço distal da barriga da perna, e os factores de risco incluíam a pronação e a fraqueza muscular da barriga da perna. Outros factores possíveis incluem calçado de corrida de má qualidade, superfícies duras, colinas e factores individuais como uma fraca tolerância à hipóxia e um índice de massa corporal elevado. Tratamento conservador, repouso, AINEs, alteração do padrão de treino. As ortóteses do pé não são eficazes. Fracturas por fadiga da tíbia As fracturas por fadiga em atletas estão mais frequentemente associadas a fracturas da tíbia. Os atletas queixam-se frequentemente de um aumento recente do treino e de dor e inchaço localizados. A dor pode ser induzida por pressão para baixo ou por saltos na tíbia média, o que pode ser distinguido da dor na tíbia anterior. As radiografias simples não revelam alterações nas fases iniciais e o diagnóstico baseia-se na ressonância magnética. As fracturas por fadiga da tíbia podem ser proximais ou distais, posteromediais ou anterolaterais. As fracturas da cortical anterior da tíbia média apresentam um sinal de “linha negra” nas radiografias laterais e têm um mau prognóstico. O tratamento não operatório pode resultar em não-união ou fratura completa. Os doentes com epífises fechadas são fixados com pregos intramedulares, enquanto os doentes com epífises não fechadas podem ser imobilizados com gesso. A fixação com pregos intramedulares pode causar dor anterior no joelho e é mais incómoda para o atleta. Tem sido sugerida a utilização de talas de compressão com bandas de tensão. As fracturas de stress noutras áreas podem ser tratadas em repouso e protegidas com carga, com um bom prognóstico. Devido à longa evolução clínica destas fracturas, o diagnóstico e o tratamento precoces são importantes. Síndrome do Espaçador Osteofascial Crónico O exercício físico aumenta a pressão no espaçador osteofascial, induzindo dor. O mecanismo exato é desconhecido. Pensa-se que a diminuição da perfusão dos tecidos com subsequente isquémia local desempenha um papel na sua patogénese, mas a imagiologia não mostra anomalias de perfusão. É mais frequente em corredores e o septo fascial anterior é o mais frequentemente envolvido. Os corredores queixam-se frequentemente de dor e tensão na barriga da perna após o exercício, que desaparece após o repouso. A dor é frequentemente anterolateral ou posterior, enquanto a dor tibial anterior é mais frequentemente medial. Não é frequentemente acompanhada de sintomas neurológicos transitórios, como a queda do pé ou anomalias sensoriais. A medição da pressão intra-intervalo em repouso e imediatamente após o exercício é o padrão de ouro para o diagnóstico. A análise da marcha é uma parte importante do tratamento conservador inicial. A doença está associada a uma marcha de contacto com o calcanhar, e a mudança para uma marcha de contacto com o antepé pode ajudar a melhorar os sintomas. Se o tratamento conservador falhar, pode ser efectuada uma fasciotomia. Existe uma probabilidade de 45% de recorrência após a cirurgia, mas a satisfação é maior do que com o tratamento não cirúrgico. A satisfação com a dissecção anterolateral isolada é maior do que com a dissecção medial e lateral, e a satisfação com a cirurgia é também maior nos doentes mais jovens. Recentemente, foi tentada a cirurgia artroscópica. A toxina botulínica ajuda a aliviar a dor e a reduzir a pressão intramuscular. Os efeitos secundários são a fraqueza dos membros inferiores. A eficácia a longo prazo é desconhecida. Dor no tornozelo Síndrome do impacto anterior do tornozelo Também conhecido como pé de basquetebol, as suas causas incluem dorsiflexão repetitiva, entorses repetitivas do tornozelo e instabilidade subclínica do tornozelo. O impacto é causado por esporões ósseos na tíbia distal ou no colo do tálus, tecido cicatricial, sinovite ou ligamento tibiofibular anterior hipertrofiado devido à instabilidade da articulação. Os bailarinos e os ginastas correm um risco elevado de desenvolver esta doença devido a uma dorsiflexão excessiva. Queixam-se frequentemente de dores no tornozelo induzidas pela dorsiflexão. As radiografias simples podem revelar esporões ósseos na tíbia distal ou no colo do tálus. Se a radiografia simples for negativa, é efectuada uma ressonância magnética. O tratamento conservador é ineficaz. Pode ser efectuada uma limpeza artroscópica da articulação. Um estudo de caso de 13 adolescentes revelou que nenhum deles conseguiu praticar desporto após o tratamento conservador. Os resultados do desbridamento artroscópico foram variáveis, mas 10 adolescentes puderam voltar a praticar desporto. Um outro estudo demonstrou que 97% dos doentes regressaram ao desporto normal. Lesões osteocondrais O talo é mais frequentemente afetado por lesões osteocondrais do tornozelo. As lesões do aspeto lateral do ápice do tálus são mais frequentemente devidas a entorses do tornozelo e o mecanismo de lesão do aspeto medial do ápice do tálus é desconhecido. A maioria das lesões mediais é não traumática e está relacionada com o uso excessivo. Os doentes queixam-se de dor e de inchaço persistente ou intermitente. As radiografias simples podem revelar lesões do tálus e o diagnóstico baseia-se na ressonância magnética. Sem lesões deslocadas, imobilizar o tornozelo com uma cinta e evitar a carga. O tratamento cirúrgico está indicado nos casos em que o tratamento conservador falha ou em lesões deslocadas. O tratamento pode incluir perfuração para reposicionamento, fixação interna ou enxerto osteocondral. Um inquérito realizado a atletas e amadores com lesões do tálus após a cirurgia revelou que quase todos os doentes foram capazes de realizar actividades desportivas normais. Alterar os padrões de treino As lesões por uso excessivo têm um início insidioso, mas são longas e graves. Se não forem diagnosticadas a tempo, podem dificultar as actividades desportivas e até causar degeneração e deformidade das articulações. Uma vez detectada uma lesão por uso excessivo, é necessário não só repouso, mas também uma alteração das regras de treino numa fase posterior. Estas alterações não só ajudarão a regressar ao nível de desporto anterior à lesão, como também evitarão outras lesões por uso excessivo. Todos os programas de treino devem incluir o seguinte: exercícios de aquecimento, ajuste adequado do campo, ajuste adequado do calçado e utilização de ortóteses para os pés, se necessário. Evitar a repetição excessiva de uma atividade física. Os rastreios da função motora e as avaliações cinesiológicas podem ajudar a detetar incongruências do movimento muscular. A Academia Americana de Pediatria recomenda que os atletas descansem pelo menos um dia por semana. O aumento do exercício não deve ser superior a 10% por semana. Deve haver uma pausa de 2 a 3 meses por ano no desporto. As crianças e os adolescentes são mais susceptíveis a lesões por uso excessivo devido a factores anatómicos e sociais, pelo que os programas de treino para adultos não devem ser aplicados diretamente aos adolescentes. Embora os adolescentes possam obter resultados semelhantes aos dos adultos, os seus ossos são imaturos e não suportam uma força excessiva, e são menos capazes de reconhecer e comunicar o desconforto. A pressão dos pais e dos treinadores pode mantê-los a treinar apesar dos sintomas. Conclusão A gama de lesões por uso excessivo dos membros inferiores é grande. Os médicos devem considerar a possibilidade de lesões por uso excessivo em doentes jovens que se queixem de dores na anca, joelho, rótula ou tornozelo. Um exame pormenorizado é muito importante. As lesões por sobrecarga dos membros inferiores são principalmente tratadas de forma conservadora, mas, se necessário, deve ser efectuada uma intervenção cirúrgica. Se não for tratada, uma lesão por distensão pode afetar a mobilidade normal ou causar disfunção a longo prazo.