Terapia simbólica(1)

Bolização da artéria renal

Indicações

(1) dor devida a tumor renal; (2) eventos hemorrágicos associados ao tumor renal, tais como ruptura do tumor ou hemorragia após nefrectomia parcial, hematúria; (3) embolização pré-cirúrgica de alguns tumores renais grandes e ricos em sangue: não é rotineiramente recomendada porque o seu benefício em termos de prolongamento da sobrevivência, redução da hemorragia intra-operatória e redução das complicações pós-operatórias não é claro.
2)

Contraindicações

: ① Disfunção de coagulação incorrecível; ② Infecção grave.
(iii) Redução significativa dos leucócitos e plaquetas do sangue periférico (não uma contra-indicação absoluta, por exemplo, no hiperesplenismo): leucócitos <3,0 x 109/L e plaquetas <50 x 109/L; (iv) Disfunção renal grave.
3)

Pontos-chave do procedimento

O cateter é colocado na artéria renal para angiografia de subtracção digital (DSA), e se necessário, é realizada uma angiografia da artéria adrenal para procurar o fornecimento de sangue colateral. (2) Analisar cuidadosamente os resultados angiográficos para identificar a localização, tamanho e número de tumores, bem como as artérias fornecedoras de sangue. (iii) É realizada a embolização da artéria doadora do tumor. Para hemorragias após nefrectomia parcial, a embolização deve ser realizada, na medida do possível, super-seleccionada para os vasos relevantes, prestando atenção à preservação das unidades renais normais.
(4) Complicações pós-operatórias: A síndrome pós-embolização é a reacção adversa mais comum após a embolização da artéria renal, manifestada principalmente como febre, dor, náuseas e vómitos. É causada por isquemia e necrose local após embolização da artéria renal, e a maioria dos doentes pode recuperar completamente após tratamento sintomático.
(2)

Embolia de metástase pulmonar

As metástases pulmonares são o local mais comum de metástases de tumores renais, e alguns pacientes com tumores renais têm a hemoptise como o primeiro sintoma. A embolização da artéria brônquica pode ser utilizada para tratar metástases pulmonares, prevenir complicações associadas às metástases pulmonares e melhorar a qualidade de sobrevivência.
1)

Indicações

(1) dor devido a metástases pulmonares, por exemplo, metástases pleurais; (2) dispneia devido a metástases pulmonares, por exemplo, estreitamento das vias respiratórias por pressão; (3) eventos hemorrágicos relacionados com metástases pulmonares, por exemplo, hemoptise, hemotórax.
2)

Contraindicações

: ① coagulopatia incorrecível; ② infecção grave.
③ Redução significativa dos leucócitos e plaquetas do sangue periférico (não é uma contra-indicação absoluta, por exemplo, no hiperesplenismo): leucócitos <3,0 x 109/L e plaquetas <50 x 109/L; ④ Disfunção renal grave.
3)

Pontos-chave do procedimento

O cateter é colocado na artéria brônquica e realiza-se a DSA. Se necessário, a artéria intercostal pode ser utilizada para procurar o fornecimento de sangue colateral. Se necessário, as artérias intercostais podem ser utilizadas para encontrar o fornecimento de sangue colateral. (3) Super-seleccionar a artéria fornecedora de tumores para embolização, tendo o cuidado de evitar a artéria espinal. ④For carcinoma metastático não carcinoma celular claro, pode ser considerada a quimioembolização da artéria brônquica.
4)

Complicações pós-operatórias

A síndrome pós-embolização é o efeito adverso mais comum após a embolização da artéria brônquica, manifestado principalmente como febre, dor, tosse e hemoptise. Ocorre devido à isquemia e necrose tecidual local causada pela embolização, e a maioria dos doentes pode recuperar completamente após tratamento sintomático.
(3)

Embolismo das metástases hepáticas

O fígado é também um local comum de metástase para tumores renais. A embolização selectiva da artéria hepática pode ser utilizada para tratar metástases hepáticas, prevenir a deterioração da função hepática e melhorar a qualidade de sobrevivência.
1)

Contraindicações

: ① coagulopatia incorrecível; ② infecção grave.
③ Redução significativa dos leucócitos e plaquetas do sangue periférico (não é uma contra-indicação absoluta, por exemplo no hiperesplenismo): leucócitos <3,0 x 109/L e plaquetas <50 x 109/L; ④ Disfunção renal grave; ⑤ Disfunção hepática grave (Child-Pugh grau C), incluindo icterícia, encefalopatia hepática, ascite refratária ou síndrome hepatorrenal.
2)

Pontos-chave do procedimento

(1) Arteriografia hepática, geralmente pelo método de Seldinger, com punção percutânea da artéria femoral, cateter colocado no tronco celíaco ou artéria hepática comum para DSA; a imagem deve ser adquirida nas fases arterial, parenquimatosa e venosa; a arteriografia mesentérica superior deve ser realizada, com atenção à procura de fornecimento de sangue colateral. (2) A análise cuidadosa das características angiográficas deve ser realizada para esclarecer a localização, tamanho e número de tumores, bem como as artérias fornecedoras de sangue. (iii) Embolização da artéria hepática: super-selecção para a artéria doadora de tumores para embolização. ④For carcinoma metastático não-celular claro, a quimioembolização da artéria hepática pode ser considerada.
3)

Complicações pós-operatórias

A síndrome pós-embolização é o efeito adverso mais comum após a embolização da artéria hepática, manifestado principalmente como febre, dor, náuseas, vómitos e anomalias transitórias da função hepática. Ocorre como resultado de isquemia e necrose local causada pela embolização da artéria hepática, e a maioria dos doentes recupera completamente após tratamento sintomático.
2.

Terapia de ablação

A terapia ablativa tem sido amplamente utilizada nos últimos anos para dar aos doentes com carcinoma de células renais que não são submetidos ou toleram a ressecção cirúrgica a oportunidade de serem curados.
A terapia ablativa é um tipo de tratamento que utiliza métodos físicos ou químicos para matar directamente o tecido tumoral, visando o tumor com a ajuda da tecnologia de imagem médica. A ablação de tumores renais e oligometástases envolve principalmente ablação por radiofrequência e crioablação. O TAC e a RM combinados com sistemas de imagem multimodais podem ser utilizados para visualizar lesões que não podem ser alcançadas por ultra-sons.
(1)

Ablação por radiofrequência

(1) Ablação por radiofrequência: As vias de ablação por radiofrequência dividem-se geralmente em ablação percutânea e transluminal, sem diferença nas taxas de complicações pós-operatórias, taxas de recorrência ou taxas de sobrevivência específicas de tumores em doentes com tumores renais em fase T1a. Não houve diferença nas taxas de sobrevivência global e de sobrevivência específica do tumor entre a ablação por radiofrequência e a nefrectomia parcial em doentes com tumores renais de fase T1a, e as taxas de complicação e transfusão da ablação por radiofrequência foram mais baixas do que as da nefrectomia parcial.
(2)

Cryoablation

(2) Crioablação: As rotas de crioablação estão normalmente divididas em ablação percutânea e ablação transluminal, sem diferença na sobrevivência global, sobrevivência específica de tumores, sobrevivência sem recorrência ou taxas de complicações entre as duas. Alguns estudos não mostraram diferença na sobrevivência global, sobrevivência específica do tumor, sobrevivência sem recorrência, sobrevivência sem doença, recorrência local e taxas de metástases distantes entre a crioablação e a nefrectomia parcial, e alguns estudos mostraram que a nefrectomia parcial é superior à crioablação nestes indicadores.
Indicações para a terapia ablativa: ① na fase T1a, em idade avançada ou com comorbilidades.
(ii) recorrência ou não previsível na fase IV, combinada com a ablação de oligometástases com base em terapia sistémica; (iii) aqueles que não aceitam ou toleram cirurgia; (iv) aqueles que precisam de preservar o maior número possível de unidades renais; (v) aqueles com insuficiência renal; (vi) aqueles com contra-indicações à anestesia geral.
Contra-indicações à ablação: (i) disfunção de coagulação incorrigível; (ii) infecção grave; (iii) redução significativa dos leucócitos e plaquetas do sangue periférico (não uma contra-indicação absoluta, por exemplo, hipersplenismo): leucócitos <3,0 x 109/L e plaquetas <50 x 109/L.
Pontos-chave do procedimento cirúrgico: ① É necessária uma biópsia da punção antes da ablação para dar apoio ao tratamento e acompanhamento subsequentes; ② O tamanho, localização e número do tumor deve ser avaliado de forma abrangente e adequada antes do tratamento; deve ser prestada atenção à relação entre o tumor e os órgãos adjacentes, e deve ser formulada uma trajectória de punção e um intervalo de ablação razoáveis para alcançar um intervalo de segurança adequado, garantindo simultaneamente a segurança; ③ De acordo com o tamanho e localização do tumor, uma técnica adequada orientada por imagem ( Para focos de cancro infiltrantes ou metastáticos com bordas pouco claras e formas irregulares, recomenda-se alargar a área de ablação até onde os tecidos e estruturas adjacentes o permitam.
Complicações pós-operatórias: febre, dor, hemorragia, infecção, etc. A maioria delas são leves. A maioria dos pacientes pode recuperar completamente após tratamento sintomático.
(3)

Outras técnicas

Outros tratamentos ablativos para tumores renais incluem: ablação por microondas, ablação por ultra-sons de alta intensidade, electroporação irreversível e ablação combinada a alta e baixa temperatura. Os métodos acima referidos têm também sido progressivamente aplicados no tratamento ablativo do carcinoma de células renais.