Objectivo
Investigar a eficácia clínica da remoção da lesão torácica anterior e fixação interna com enxerto ósseo no tratamento da união vertebral torácica e toracolombar de alto grau.
Métodos
A remoção da lesão torácica anterior e fixação interna com enxerto ósseo foi utilizada para tratar 35 casos de doentes idosos com tuberculose torácica e toracolombar da coluna vertebral, que foram tratados com protocolos regulares após a cirurgia.
Resultados
Após 12-36 meses de seguimento, todos os 35 pacientes deste grupo tiveram cura normal da incisão, fusão parcial do enxerto ósseo durante 6-12 meses, e fusão pelo último seguimento, com melhoria significativa da cifose, nenhuma recorrência da lesão, nenhum deslocamento da malha de titânio e nenhum afrouxamento da fixação interna.
Conclusão
A eficácia clínica da fixação interna com remoção de enxerto ósseo de lesões torácicas anteriores no tratamento da tuberculose da coluna torácica e segmento toracolombar em idade avançada é boa, com boa taxa de fusão do enxerto ósseo e fixação fiável.
1. materiais e métodos
1.1 Foram seleccionados dados de 35 pacientes internados no nosso hospital de Maio de 2009 a Janeiro de 2012 com coluna torácica avançada e tuberculose espinal toracolombar, incluindo 19 homens e 16 mulheres, com idades entre 61-77 anos (média de 68,4 anos). Todos eles foram tratados por remoção de lesão torácica anterior e fixação interna com enxerto ósseo. Após a admissão, todos os doentes foram submetidos a exames de raio-X, TAC e RM para identificar os segmentos da lesão, bem como sedimentação do sangue, proteína C-reactiva, testes de função hepática e renal. Os resultados globais de imagens pré-operatórias: T4-T 78 casos, T8-T 1010 casos, T11-L 212 casos e L2-L 45 casos.
1.2 Preparação pré-operatória Os doentes com diagnóstico confirmado receberam tratamento quádruplo regular anti-tuberculose (isoniazida 0,4g, rifampicina 0,45g, etambutol 0,75g, estreptomicina 0,75g, pirazinamida para alergia à estreptomicina) e suporte nutricional sistémico 3-4 semanas antes da cirurgia [3]. A cirurgia foi realizada após os sintomas de toxicidade da tuberculose terem melhorado, a hemoglobina ter atingido 100g/L ou mais, o volume de proteína plasmática era normal, a hemoglobina era <40mm/h ou tinha uma tendência significativa para diminuir e o paciente estava em bom estado geral. A função neurológica pré-operatória foi classificada por Frankel [4]. 9 dos 35 pacientes deste grupo foram classificados em B, 15 foram classificados em C e 11 foram classificados em D.
1.3 A abordagem cirúrgica foi a anestesia geral com intubação endotraqueal, e foram utilizadas diferentes abordagens cirúrgicas de acordo com a localização da lesão. Os pacientes com tuberculose da coluna torácica tinham uma abordagem transtorácica; os pacientes com tuberculose toracolombar tinham uma incisão peritoneal extraplexa combinada ou uma abordagem extraperitoneal torácica combinada. Uma espátula é utilizada para expandir o campo cirúrgico, isolar a área focal, perfurar para confirmar a cavidade do pus e depois incisar, aspirar o pus completamente, raspar o tecido necrótico da lesão, remover a parede do pus e o tecido necrótico ligado à extremidade cega, identificar a vértebra afectada, ligar os vasos segmentares, expor o plano incluindo os vasos segmentares ligados ao arco vertebral relativo, ressecar as costelas ligadas à vértebra doente, remover parte do arco do segmento mais comprimido e entrar no O canal espinal é então descomprimido, parte do corpo vertebral do segmento mais fortemente comprimido é removido e o disco necrótico é limpo; para a RM sugestiva de pus abaixo do ligamento longitudinal posterior, parte do ligamento longitudinal posterior é cuidadosamente removida para se conseguir uma descompressão adequada. Após a remoção da lesão anterior, o campo operatório é enxaguado com bastante soro fisiológico. A malha de titânio é seleccionada de acordo com o tamanho e altura do defeito ósseo, e a costela ressecada é transformada num enxerto ósseo em forma de vara e implantada na malha como um enxerto ósseo intervertebral. Os corpos vertebrais superior e inferior normais são apoiados para corrigir a cifose, e a malha de titânio com o enxerto ósseo é colocada entre os corpos vertebrais para apoio. Um parafuso vertebral de comprimento adequado é colocado lateralmente e anteriormente às vértebras superiores e inferiores normais. Um dispositivo de fixação vertebral anterior é instalado e bloqueado no local com a pressão apropriada. A estreptomicina 2g (ou isoniazida 0,2g) é dissolvida em 1L de solução salina quente e o campo operatório é enxaguado com 2L de solução salina. A estreptomicina 2g (ou isoniazida 0,2g) foi espalhada na área da lesão de tuberculose, a fixação foi cuidadosamente coberta, foi colocado um dreno torácico fechado e a incisão cirúrgica foi fechada de acordo com o nível anatómico [3,5,6].
1.4 Gestão pós-operatória O tratamento pós-operatório foi dado sob a forma de desidratação, prevenção de infecções, tratamento sintomático, gotejamento intravenoso e medicamentos anti-tuberculose oral. Os sinais vitais do doente foram verificados de rotina e a drenagem torácica fechada e a abertura pulmonar foram observadas de perto. A drenagem torácica fechada 24h e o tubo de drenagem foi removido quando o raio-X torácico indicou uma boa abertura pulmonar. No pós-operatório, as funções hepática e renal, sedimentação e contagem de sangue foram revistas mensalmente e testes de imagem (raio-X, TAC e ressonância magnética) foram realizados regularmente. Um tratamento quádruplo anti-tuberculose de isoniazida, rifampicina, etambutol e estreptomicina é administrado durante 9-12 meses. A decisão de ir para o chão foi tomada de acordo com a estabilidade da fixação interna do paciente, e foi usada uma cinta para proteger a actividade durante mais de 3 meses.
2. resultados
Todos os 35 pacientes de idade avançada foram acompanhados durante 12 a 36 meses após a alta. A fusão parcial dos implantes levou de 6 a 12 meses, com todos fundidos no último seguimento, e a cifose dos segmentos torácicos e toracolombares da coluna vertebral foi significativamente corrigida. Não houve recorrência da lesão, não houve deslocamento da malha de titânio e não houve afrouxamento ou fractura da fixação interna. A taxa de sedimentação de eritrócitos foi reduzida ao normal dentro de 2 meses após a cirurgia, e não houve anomalias significativas na função hepática ou renal durante o tratamento anti-tuberculose. A recuperação da função neurológica 1 ano após a cirurgia (classificação Franke1): 9 casos de grau B recuperados até ao grau C em 2 casos, 4 casos de grau D e 3 casos de grau E; 15 casos de grau C recuperados até ao grau D em 9 casos e 6 casos de grau E; 11 casos de grau D recuperados até ao grau E em 9 casos e 2 casos não recuperados.
3. discussão
A tuberculose espinal é uma doença ortopédica comum, responsável por cerca de metade de toda a tuberculose óssea e articular, sendo a tuberculose lombar a mais comum, seguida pela coluna toracolombar, torácica, sacral e cervical nessa ordem[6]. A coluna vertebral consiste numa coluna média anterior e posterior, com o lado de compressão na coluna média anterior e o lado de tensão na coluna posterior, com a fixação interna intervertebral anterior a actuar como banda de suporte principal e a fixação interna posterior a actuar como banda de tensão principal. Por conseguinte, a fixação interna de remoção de lesões anteriores com enxerto ósseo está mais de acordo com o princípio da fixação biomecânica e tem sido comummente utilizada [7]. No nosso grupo de 35 pacientes idosos, todos eles foram fixados com implantes removidos anteriormente através da cavidade torácica. A fixação foi fiável, a taxa de fusão dos implantes foi elevada, não houve deslocamento da malha de titânio e não ocorreu qualquer afrouxamento da fixação interna, a cifose foi significativamente melhorada, e não houve recorrência da lesão.
3.1 Indicações para cirurgia
As indicações para a cirurgia da tuberculose espinal incluem abcessos paravertebrais, osso morto, vias sinusais, sintomas neurológicos, deformidades da coluna vertebral, falha do tratamento não cirúrgico, e dor irreversível ou persistentemente agravada durante a medicação regular anti-tuberculose [8]. O tratamento mais importante para a tuberculose espinal torácica é a terapia medicamentosa anti-tuberculose, que deve seguir os princípios de um tratamento precoce, regular, apropriado, combinado e completo. O objectivo da cirurgia é descomprimir a medula espinal, estabilizar a coluna vertebral, corrigir a cifose e prevenir o agravamento da deformidade [9]. Se pus tuberculoso, material necrótico caseoso, tecido de granulação tuberculoso ou osso morto sobressair no canal raquidiano e comprimir a medula espinal e cauda equina, podem ocorrer danos neurológicos. Os danos nervosos, contudo, são a complicação mais grave da doença e devem ser tratados com medicamentos agressivos anti-tuberculose e descompressão cirúrgica precoce para evitar défices neurológicos irreversíveis [5,10].
3.2 Acesso cirúrgico
Actualmente, as principais abordagens cirúrgicas para o tratamento da tuberculose espinal são: remoção da lesão trans-anterior, fusão do enxerto intervertebral e fixação interna anterior; remoção da lesão trans-posterior e fixação interna posterior; fixação interna trans-posterior com ressecção anterior e fusão do enxerto intervertebral. Os principais objectivos do tratamento cirúrgico da doença são remover completamente a lesão tuberculosa, reduzir a compressão da medula espinal, e ao mesmo tempo prevenir ou corrigir a cifose e restabelecer a estabilidade espinal [6]. Em particular, a técnica de abordagem transtorácica é escolhida para assegurar uma ventilação normal em ambos os pulmões, minimizar o impacto da cirurgia na função pulmonar, proporcionar uma visão cirúrgica clara e permitir a eliminação completa da lesão. Além disso, a abordagem cirúrgica transtorácica ou transtorácica ou extraperitoneal tem as seguintes vantagens: remoção completa da lesão; visualização directa da dura-máter, reduzindo a lesão nervosa; manter a coluna posterior intacta e não introduzir a lesão na coluna posterior normal, etc [3].