Adenocarcinoma da junção esofagogástrica (AEG) é um adenocarcinoma localizado na área da junção entre o esófago distal e a cárdia gástrica proximal. Nos últimos anos, estudos nacionais e internacionais têm mostrado que a incidência de cancro gástrico distal está a diminuir gradualmente em todo o mundo, mas a incidência de AEG está a aumentar ano após ano em todo o mundo, pelo que esta doença está a receber cada vez mais atenção dos estudiosos. Contudo, devido à sua localização anatómica única, não há consenso sobre o tratamento cirúrgico do AEG. No tratamento do AEG, os médicos concentram-se nas seguintes questões.
Fase e encenação
Existem dois métodos principais de encenação da AEG, a Sociedade Japonesa para o Cancro Gástrico e a encenação Siewert.
Na etapa da Sociedade Japonesa de Cancro Gástrico, a área 2 cm acima e abaixo da linha de junção esofagogástrica é definida como a junção esofagogástrica. O AEG é classificado em 5 tipos de acordo com a relação entre o centro do tumor e a linha de junção: tipo E (tumor principalmente do lado esofágico), tipo EG (tumor do lado esofágico), tipo E = G (tumor através da junção esofagogástrica), tipo GE (tumor do lado gástrico) e tipo G (tumor principalmente do lado gástrico).
A tipagem Siewert é uma forma de classificar os adenocarcinomas cujo centro está dentro de 5cm acima e abaixo da linha de junção esofagogástrica em 3 tipos: tipo I, 1cm-5cm acima da linha de junção, é adenocarcinoma do esófago inferior; tipo II, entre 1cm acima e 2cm abaixo da linha de junção, é carcinoma da cárdia; tipo III, 2cm-5cm abaixo da linha de junção, é também conhecido como carcinoma fúndico. A encenação Siewert é amplamente aceite internacionalmente porque é um melhor guia para a abordagem cirúrgica e dissecção de gânglios linfáticos.
Na última 8ª edição da encenação TNM, os tumores AEG centrados 2 cm abaixo da linha de junção esofagogástrica e que invadem a linha de junção são tratados como encenação do cancro do esófago; os tumores centrados a 2 cm abaixo da linha de junção esofagogástrica e que não invadem a linha de junção, e os tumores centrados a >5 cm da linha de junção com ou sem invasão da linha de junção (ou seja, Siewart tipo III) são tratados como encenação do cancro do esófago
Selecção da abordagem cirúrgica e extensão da ressecção
Clinicamente, a abordagem cirúrgica para Siewert tipo I AEG consiste numa abordagem transtorácica ou transabdominal, ou seja, aberta ou aberta, com a abordagem transtorácica incluindo as abordagens toracoabdominal esquerda, direita e combinada, e a abordagem transabdominal geralmente utilizando uma abordagem transabdominal de fissura esofágica. As vantagens da abordagem transtorácica são exposição cirúrgica adequada, dissecção completa dos gânglios linfáticos mediastinais e a capacidade de remover um esófago suficientemente longo para assegurar margens negativas, mas existem desvantagens em termos de complicações pulmonares, fugas celíacas, e altas taxas de infecção incisional.
Após um longo período de investigação e exploração na China e no estrangeiro, a abordagem cirúrgica e a extensão da ressecção para diferentes fases do AEG seguem geralmente as seguintes recomendações:
- Siewert I
- A abordagem transtorácica é preferida para Siewert I AEG, enquanto que a abordagem transabdominal é mais adequada para pacientes de idade avançada, com pouca reserva cardiopulmonar e para aqueles que não podem tolerar a cirurgia transtorácica.
- A abordagem cirúrgica para Siewert II e III AEG inclui tanto uma abordagem toracoabdominal esquerda combinada como uma abordagem transabdominal, sendo a abordagem transabdominal a opção mais preferida quando o tumor se infiltra no esófago em mais de 3 cm e a cirurgia radical é viável. Os tipos Siewert II e III AEG progressivo são recomendados para gastrectomia transabdominal total e ressecção parcial do esófago distal através do forame diafragmático. A gastrectomia proximal maior só é indicada para tumores de fase T1 e deve preservar mais do que a distal 1/2 do estômago.
P>Pondo a extensão da ressecção do esófago, é geralmente aceite que a margem superior da incisão deve estar a 2-3 cm da margem do tumor para tumores em fase inicial e 4-5 cm para tumores progressivos.
Tratamento endoscópico minimamente invasivo
Tratamento endoscópico minimamente invasivo consiste tanto na ressecção endoscópica da mucosa (EMR) como na dissecção endoscópica da mucosa (ESD). As Directrizes Japonesas para o Tratamento do Cancro Gástrico (3ª edição) recomendam que o EMR e ESD sejam considerados para a fase T1a AEG. O tratamento endoscópico é indicado para tumores que são moderada ou altamente diferenciados, não invadem vasos linfáticos, têm menos de 3 cm de diâmetro e estão confinados à mucosa.
Se o tumor tiver mais de 2cm de diâmetro e não puder ser removido de uma só vez por EMR, então é necessário um método de ressecção fraccionada (EPMP). Contudo, o EPMP é propenso a lesões residuais e recorrência, enquanto que a ESD é uma boa solução para este problema, mas a ESD é tecnicamente exigente e requer frequentemente tratamento cirúrgico adicional se o tratamento for incompleto ou se o tumor invadir a submucosa. (Contribuição de Hou Wenbin, Departamento de Oncologia Gastrointestinal, The First Hospital of China Medical University)