A reparação do aneurisma endovascular (EVAR) é uma técnica que utiliza um enxerto artificial de vaso com stented, geralmente através de uma pequena incisão na artéria iliofemoral, para aceder ao lúmen da aorta utilizando uma técnica intervencionista. É entregue ao lúmen da aorta num local predeterminado para libertação, encerramento da ruptura entupida dentro do lúmen da aorta, abertura do verdadeiro lúmen da aorta e das artérias dos ramos e encerramento do fluxo de sangue entupido. Em comparação com os métodos cirúrgicos abertos, tem as vantagens de menos trauma, menor mortalidade perioperatória e rápida recuperação. É utilizado principalmente no tratamento do coágulo tipo B de Stanford, com resultados satisfatórios, e é actualmente reconhecido como o tratamento de escolha para o coágulo tipo B. Em contraste, o tratamento EVAR foi realizado em algumas unidades para a coartação tipo A de Stanford, mas ainda não existe um dispositivo dedicado e a eficácia está em processo de acompanhamento. 2. avaliação pré-cirúrgica A avaliação pré-cirúrgica da aorta para reparação endoluminal da coarctação da aorta começa com uma avaliação pré-cirúrgica da aorta, geralmente com a ATC da aorta para obter uma imagem completa da coarctação, concentrando-se no calibre da aorta, localização, tamanho e número de fístulas de coarctação, e para determinar o tipo de endoprótese com base nas medidas da aorta. O estado e curso do verdadeiro e falso lúmen da aorta também deve ser cuidadosamente observado, quer o fornecimento de sangue às artérias importantes tenha origem no lúmen verdadeiro ou falso, e como se espera que o fornecimento de sangue mude após o encerramento da fístula. O estado dos vasos de acesso, quer haja estenoses, oclusões, tortuosidades, tromboses, rupturas, etc., que afectariam a introdução do stent. O acesso favorável à cirurgia deve ser clarificado antes da cirurgia para evitar dificuldades intra-operatórias. 3. escolha da anestesia O método geralmente utilizado é a anestesia geral, que facilita o controlo da pressão arterial durante a cirurgia e permite imagens fotográficas mais claras e um processo de libertação de stents mais calmo e seguro. Para pacientes com boa tolerância, fácil controlo da tensão arterial, lesões sem complicações e vontade de cooperar com o cirurgião, a anestesia local pode ser considerada para completar a operação. Algumas unidades estão actualmente a utilizar anestesia intralesional, que deve ser evitada tanto quanto possível para evitar complicações de hemorragia intralesional, uma vez que a heparinização sistémica é administrada durante a cirurgia. A abordagem cirúrgica comum é a artéria femoral. A artéria ilíaca de bom calibre, sem tortuosidade ou estenose grave e com fácil acesso à verdadeira cavidade, é geralmente utilizada como vaso de acesso. A artéria ilíaca externa também pode ser utilizada como vaso de acesso, e em alguns casos até na aorta abdominal, mas isto é extremamente raro. Existem 2 formas de expor os vasos, uma tradicional incisão femoral recta e uma incisão inguinal oblíqua superior, que proporciona uma recuperação pós-operatória mais rápida e menos dolorosa e menos fugas linfáticas. No entanto, a operação é ligeiramente mais complexa e não deve ser escolhida por pessoas não qualificadas. 4.2 Encontrar o lúmen verdadeiro é um passo cirúrgico importante na cirurgia EVAR. Geralmente, o cateter não tem dificuldade em entrar no lúmen verdadeiro nos casos em que o aprisionamento da aorta abdominal não é largo e o calibre do lúmen verdadeiro é superior, mas em alguns casos de estenose do lúmen verdadeiro, especialmente quando há estenose grave do lúmen verdadeiro na aorta abdominal, o cateter pode facilmente entrar no lúmen falso por engano. O cateter deve então ser confirmado para estar no lúmen verdadeiro antes de proceder para cima. A utilização de um cateter de cauda de porco durante a subida facilita as viagens do cateter na luz verdadeira e ajuda a evitar a entrada do cateter na fístula. Após o cateter ter chegado à aorta ascendente, o cateter é reimage para determinar que está no verdadeiro lúmen da aorta antes de passar à etapa seguinte do procedimento. 4.3 Abordagem radiográfica No lúmen verdadeiro mais estreito da aorta, uma fluoroscopia manual pode ser utilizada para determinar a posição do cateter. A aortografia acima da aorta torácica é normalmente realizada utilizando um cateter de cauda de porco e uma seringa de alta pressão com um fluxo de 20 ml/seg e um volume total de 25-30 ml. Para as artérias do ramo abdominal, é normalmente utilizada uma posição ortogonal, enquanto que para o arco aórtico, é escolhida uma posição oblíqua anterior esquerda, o ângulo deve ser corrigido de acordo com o ângulo do arco arterial do paciente e o melhor ângulo seleccionado. Para artérias vertebrais bilaterais, é geralmente escolhida uma posição ortogonal, uma vez que isto reduz a quantidade de contraste utilizada ao mostrar ambos os lados numa só imagem. A fístula deve estar localizada nos aspectos anterior, lateral, medial e posterior da aorta. A fístula está localizada lateralmente porque o stent está totalmente implantado e o fecho é bom; se estiver localizada medialmente, pode haver uma pequena hipótese de fuga interna porque o stent está numa estrutura de azulejos empilhados medialmente Se a fístula estiver localizada anterior ou posteriormente, pode ser difícil encontrar a posição tangencial e pode haver dificuldades em determinar a localização da fístula, que deve ser determinada com base em imagens CTA pré-operatórias para evitar a colocação incorrecta da endoprótese. 4.4 Preparação do stent A escolha do stent deve ser avaliada antes da cirurgia para seleccionar o stent adequado de acordo com as diferentes condições e alterações na anatomia vascular. A medição precisa do calibre aórtico com base em imagens CTA é importante para evitar erros que possam resultar numa selecção incorrecta da endoprótese. Se uma imagem transversal satisfatória não for vista no filme CTA, as medições devem ser feitas na máquina de TC. O sobretamanho geral das endopróteses está frequentemente na faixa de 10% a 20%, contudo, cada paciente deve ser seleccionado individualmente de acordo com o estado de aprisionamento do paciente, por exemplo, pacientes na fase aguda, estenose luminal verdadeira da aorta descendente, paredes arteriais fracas, etc. devem ser seleccionados no lado mais pequeno. Actualmente, verificou-se clinicamente que, em alguns casos, existe uma ruptura recorrente na parte distal da endoprótese após a cirurgia, pelo que a selecção do sobretamanho está geralmente na faixa de 10% a Em alguns casos, é mesmo utilizada uma proporção inferior a 10%, e raramente mais de 20%. A determinação correcta da área de ancoragem desempenha um papel importante no sucesso do procedimento e é muito importante fazer julgamentos detalhados com base em imagens CTA pré-operatórias e DSA intra-operatórias. 4.5 Stent release Existem dois métodos de posicionamento do stent. O método comummente utilizado é a colocação de um cateter de cauda de porco através da punção da artéria radial esquerda ou direita na aorta ascendente, que actua como um cateter de contraste e não interfere com o processo de colocação e libertação do stent; o outro omite ambos os passos e consiste num cateter de medição que passa o lúmen verdadeiro para a aorta ascendente após o contraste, marcando-o directamente no ecrã e introduzindo o stent após uma rápida troca do fio-guia para O stent é libertado utilizando o ponto marcador como um marcador. Este método requer geralmente um elevado nível de experiência e competência por parte do cirurgião e é sobretudo utilizado em casos mais simples e não é recomendado para principiantes. Existem algumas diferenças na forma como o stent é libertado e como é posicionado durante a abertura, o que pode levar ao desalinhamento e deslocação do stent se as características do mesmo não forem compreendidas. Geralmente, o stent é posicionado ligeiramente para a frente para libertar o stent nu e a maior parte da primeira secção do stent sobremoldado e depois retirado ligeiramente para trás, com a abertura do stent em linha após um bom posicionamento de contraste. Os modelos individuais de stent saltarão ligeiramente para trás após a libertação e devem ter um espaço reservado para trás. Geralmente os casos com uma queda elevada do arco íngreme e uma grande intercalação têm uma grande probabilidade de saltar para trás. A extremidade caudal do empurrador deve ser firmemente fixada durante a libertação para evitar que o stent se desloque para trás. O stent deve ser libertado em todo o seu comprimento assim que o posicionamento da extremidade anterior do stent estiver completo. O fluxo de sangue aórtico é bloqueado durante este processo e o tempo de permanência prolongado pode deslocar o stent para baixo à medida que o fluxo de sangue o empurra para dentro. A extremidade caudal do stent deve ser aberta lentamente para evitar forças excessivas sobre o diafragma interno durante a abertura. Se a fístula for demasiado grande, a endoprótese pode ser corrigida colocando uma segunda endoprótese na fístula; se a fístula estiver demasiado próxima da artéria subclávia esquerda, considere fechar a artéria subclávia numa fase, se houver um fluxo sanguíneo significativo no membro superior esquerdo, ou se a artéria vertebral roubar o fluxo sanguíneo pode ser reconstruída através da realização de um bypass carotídeo-subclávio; se o lado esquerdo for dominante ou uma única artéria vertebral, a reconstrução do fluxo sanguíneo da artéria vertebral deve ser realizada antes Se houver fístulas múltiplas na aorta descendente, estas devem ser fechadas e um stent de extensão pode ser fixado de forma inferior. Embora a incidência de paraplegia após a implantação de endoenxertos aórticos de segmento longo EVAR seja baixa (aproximadamente 10%), as complicações são graves e, para evitar paraplegia, a artéria lombar transversal não deve ser fechada a menos que seja muito necessária e o stent não deve ser Se a fístula da aorta torácica tiver sido fechada, mas o verdadeiro lúmen da aorta abdominal ainda estiver insatisfatoriamente aberto e as artérias dos ramos não estiverem a fluir bem, pode ser considerada a utilização de um stent nu no verdadeiro lúmen para aumentar o seu calibre e restaurar e manter o fluxo desobstruído. Uma fístula tipo I severa pode ser corrigida colocando um ramo de extensão se a área de ancoragem for inadequada, ou um balão de alta conformidade pode ser utilizado para dilatar o stent se este estiver mal implantado, tendo o cuidado de não fazer com que o stent migre para trás durante a expansão do balão. A fístula endovascular de tipo II situa-se principalmente na artéria subclávia esquerda e pode ser fechada com um anel de mola ou um bloqueador. Com o rápido desenvolvimento da cirurgia endovascular nos últimos anos, a reparação endovascular utilizando um stent laminado tornou-se o pilar principal do tratamento da coarctação da aorta tipo B de Stanford. Este procedimento tem uma clara vantagem sobre a cirurgia aberta tradicional em termos de menos trauma, menos sangramento, menos complicações cirúrgicas e mortalidade muito reduzida, e é agora uma tendência para substituir a cirurgia aberta tradicional e é reconhecida pela maioria dos estudiosos. Com a melhoria contínua dos dispositivos médicos, técnicas de intervenção e hibridação, as indicações para o procedimento foram alargadas, tais como: hibridação para expandir a zona de ancoragem proximal do stent, abertura intervencional das estenoses luminais e das artérias ramificadas verdadeiras, fecho das fístulas inferiores utilizando bloqueadores, etc. Ao executar a reparação endoluminal da coarctação da aorta de Stanford B, é importante compreender não só as técnicas básicas, mas também a gestão das complexidades e incertezas, a fim de alcançar bons resultados.