Epidemiologia
Como a hemorragia subaracnoídea resultante de um aneurisma rompido é uma condição grave, é extremamente incapacitante e letal. Por conseguinte, o tratamento de aneurismas não rompidos encontrados incidentalmente ou em múltiplos aneurismas de hemorragia subaracnóidea tem sido activamente prosseguido nos países ocidentais há décadas. Os aneurismas não rompidos são geralmente classificados da seguinte forma: aneurismas assintomáticos, aneurismas sintomáticos e aneurismas não rompidos em casos de hemorragia subaracnóidea (casos de aneurismas múltiplos). Embora o elevado risco de morte e incapacidade devido a hemorragia subaracnoidea aneurismática possa ser eliminado por embolização interventiva profiláctica ou pinçamento craniano de aneurismas não rompidos. Contudo, a história natural, o risco cirúrgico de embolização e pinçamento de aneurismas não rompidos, e os factores de risco de ruptura do aneurisma permanecem pouco claros. Os estudos anteriores carecem de números de casos adequados e tempos de seguimento. He Chuan, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital
Até à data, tem havido poucos estudos prospectivos de seguimento e vários pequenos estudos retrospectivos que avaliam a história natural dos aneurismas não rompidos. Os resultados dos dois maiores estudos prospectivos sobre o risco de ruptura de aneurismas não rompidos são mostrados nos ícones abaixo (Classe B, Recomendações de Nível II/III).
Nome do estudo
Paciente
SAH
Total de anos de seguimento
Taxa anual de ruptura
Factores de risco
ISUIA
1692
51
6544
0.8%
1, 2
Juvela
142
34
2577
1.3%
1,3,4
Factores de risco: 1, diâmetro do aneurisma; 2, localização do aneurisma; 3, tabagismo; 4, idade
Além disso, os resultados das porções prospectivas e retrospectivas do Estudo Internacional de Aneurismas Não Perturbados (ISUIA) diferiram, sendo a incidência anual de aneurismas rompidos relativamente maior na porção prospectiva do estudo do que no estudo retrospectivo (0,8 vs 0,3%). Embora o ISUIA incluísse um grande número de pacientes, a diferença nos resultados entre as componentes do estudo prospectivo e retrospectivo sugere um viés de selecção no ISUIA. Portanto, os resultados do ISUIA podem não reflectir verdadeiramente a história natural da população aneurismática não interrompida e os resultados devem ser tratados com cautela.
Em conclusão, as seguintes recomendações para o tratamento de aneurismas não rompidos destinam-se apenas a servir de guia e ainda não têm provas científicas suficientes.
Recomendações para o tratamento de aneurismas não rompidos
As seguintes recomendações de tratamento são para aneurismas não rompidos
1) Aneurismas de 5-7mm ou maiores.
2) Os aneurismas com menos de 5mm incluem as seguintes características.
A. Aneurismas sintomáticos.
B. Circulação Posterior, comunicação anterior, aneurismas de comunicação posterior.
C. Aneurismas com um grande pescoço em cúpula, relação de aspecto, forma irregular, e morfologia de protrusão em forma de saco pequeno.
3) Além disso, mesmo que o aneurisma não tenha as características acima referidas, os pacientes com sintomas psiquiátricos tais como agitação ou depressão intensa devido ao aneurisma devem ser considerados para tratamento com informação adequada.
Embolização ou aperto
1. pescoço de aneurisma.
Tradicionalmente, a embolização de aneurismas de “pescoço largo” com um pescoço de 4mm ou mais ou uma relação cúpula/pescoço <2 tem sido relativamente difícil. Contudo, com a utilização generalizada de bobinas de mola 3d e o desenvolvimento de técnicas assistidas por balões e stent, é agora possível a embolização de aneurismas de "pescoço largo". < p="">
Para além da relação cúpula/neck, a relação de aspecto é também um factor importante na determinação da probabilidade de embolização. aneurismas com a mesma relação cúpula/neck e uma relação de aspecto <1 são mais difíceis de embolizar e podem requerer assistência de balão ou stent. < p="">.
2. site de aneurisma.
O pinçamento craniano de aneurismas parabasais anteriores e de aneurismas vertebro-basilares é relativamente difícil e recomenda-se a embolização intervencionista. Aneurismas de bifurcação da artéria cerebral média, aneurismas de artéria cerebral anterior distal, e aneurismas de artéria cerebral posterior distal (mais longe do que p2) requerem cuidadosa consideração para embolização intervencionista devido ao acesso de embolização distante, ao diâmetro fino dos vasos, ao maior risco de trombose e hemorragia dos vasos rompidos devido a microcateteres, e à incapacidade de usar balão ou stent assistencial.
Para além do local do aneurisma, o apontamento do aneurisma e as características anatómicas do tecido cerebral adjacente também têm um impacto no pinçamento da craniotomia. No caso de aneurismas de comunicação anterior, em que o ápice do aneurisma aponta posteriormente, há um maior risco de danos na artéria hipotalâmica penetrante durante a craniotomia. Os aneurismas da bifurcação da artéria cerebral média, com um segmento horizontal curto da artéria cerebral média (short M1), têm um risco mais elevado de lesão da artéria feijão-artéria lateral por craniotomia. Os aneurismas do segmento superior do leito da artéria carótida interna, localizados ventral à artéria carótida interna e numa posição baixa, tornam a exposição à craniotomia difícil.
3. tamanho do aneurisma.
Quanto menor for o aneurisma, mais difícil é obter o microcateter para entrar no aneurisma. É relativamente fácil obter o microcateter para aneurismas com mais de 3,5 mm de diâmetro, enquanto que o risco de ruptura durante a embolização de aneurismas com menos de 3 mm é maior. Além disso, a estabilidade do microcateter durante a entrada do anel de mola no aneurisma precisa de ser cuidadosamente considerada. Quanto menor for o aneurisma, menos espaço para o microcateter oscilar e maior for a pressão sobre a parede do aneurisma, maior será o potencial para a ponta do microcateter se deslocar ou mesmo para o anel de mola se deslocar, tornando a embolização mais difícil. Por estas razões, recomenda-se que para aneurismas com menos de 2 mm, uma bobina de mola de 1,5 mm de diâmetro seja considerada em primeiro lugar, com assistência de stent se necessário. Contudo, mesmo com uma bobina de 1,5mm de diâmetro, um aneurisma de 1,7-1,8mm é o limite inferior do tamanho do aneurisma que pode ser embolizado.
A taxa de recanalização após a embolização de aneurismas gigantes (acima de 25mm) é elevada, com até 99% de casos notificados, e se a embolização for escolhida, é necessário um acompanhamento pós-operatório a longo prazo e tratamento ao longo da vida com embolização repetida. Abaixo de aneurismas do tipo gigante (abaixo de 25 mm) são considerados passíveis de embolização interventiva.
4. trombose intra-aneurismática.
A trombose intra-aneurismática está normalmente presente em aneurismas grandes (10 mm) e gigantes (25 mm), especialmente aqueles com mais de 15 mm. A consequência imediata da trombose intra-aneurismática é que a bobina de mola fica presa dentro do trombo e não pode ser densamente embalada, com uma elevada taxa de recanalização pós-operatória. Além disso, existe um risco relativamente elevado de tromboembolismo durante a embolização.
5) Sintomas de compressão do aneurisma.
Os sintomas de compressão do aneurisma estão relacionados com o tamanho do aneurisma. Após a embolização interventiva dos aneurismas, os sintomas de compressão geralmente diminuem ou não se alteram, mas existe um risco a curto prazo de agravamento dos sintomas de compressão após a embolização de aneurismas grandes e gigantes. Além disso, a taxa de aumento e recanalização do aneurisma é mais elevada após o tratamento de aneurismas grandes e gigantes, acompanhada por um agravamento dos sintomas de compressão. Portanto, o isolamento aberto ou intervencional do aneurisma é a melhor opção para aneurismas grandes e gigantes com sintomas de compressão severa. Se o teste de oclusão dos vasos não puder ser aprovado, o isolamento tem de ser acompanhado por uma cirurgia de bypass vascular. Com o desenvolvimento de materiais intervencionistas, os stents de malha densa podem ser uma alternativa ao bypass vascular.
Os sintomas da compressão do aneurisma estão relacionados com o local do aneurisma. A compressão do aneurisma comunicante posterior resultando em paralisia do nervo motor é normalmente recuperada completamente após a embolização, enquanto o prognóstico após a embolização para sintomas de compressão em aneurismas de outros locais é actualmente inconclusivo. Na experiência clínica, a recuperação dos sintomas de compressão do nervo motor é mais provável, enquanto que a recuperação dos sintomas de compressão do nervo sensorial é mais difícil, especialmente no caso de grandes aneurismas parabasais anteriores que comprimem o nervo óptico, e a embolização interventiva precisa de ser considerada cuidadosamente.
6. acesso de embolização.
A perfuração da artéria femoral é o ponto de acesso habitual para a embolização de aneurismas intracranianos, pelo que a embolização é difícil de completar se houver oclusão, estenose grave ou tortuosidade extrema dos vasos da ilíaca interna, aorta abdominal, carótida ou artérias vertebrais. O acesso à perfuração da artéria flexural pode ser considerado quando necessário, no entanto, a embolização dos aneurismas do hemisfério esquerdo por perfuração da artéria flexural direita é igualmente difícil.
A embolização do aneurisma é geralmente recomendada utilizando um cateter introdutor 6F, capaz de satisfazer o requisito de passagem de um segundo microcateter ou balão se ocorrer um acidente, como ruptura intra-operatória de aneurisma. Além disso, a utilização de dois cateteres orientadores 5F também pode ser considerada para satisfazer os requisitos de passagem de vários sistemas, se necessário. Para os casos em que o apoio é inadequado, os cateteres-guia 8F também podem ser considerados.
7. idade
A embolização interventiva do aneurisma é menos invasiva e tem uma recuperação mais rápida do que o pinçamento aberto do aneurisma. A embolização intervencionista de aneurisma é preferida para pacientes de idade avançada, e de acordo com estudos anteriores, a embolização de aneurisma é preferida para pacientes com mais de 65 anos de idade. Contudo, para pacientes com mais de 80 anos de idade, o acesso à embolização é frequentemente pobre devido à esclerose vascular, e mesmo a angiografia é difícil de completar. Recomenda-se que o tratamento adequado seja considerado com base nas condições vasculares após o exame da AIC.
8. história de alergia de contraste.
Primeiro identificar os sintomas de uma história de alergia de contraste e determinar o grau de alergia.
Suave, erupção cutânea e febre, etc.
Vómitos moderados e graves, traqueospasmo, edema facial ou laríngeo, reflexos vasovagais resultando em diminuição da pressão sanguínea.
Choque grave e hipotenso, paragem respiratória, paragem cardíaca, convulsões.
Não há contra-indicações para doentes com um historial de alergia ligeira. Contudo, as estatísticas mostram que os doentes com antecedentes de alergia leve têm seis vezes mais probabilidades de desenvolver alergias moderadas a graves em relação à população em geral, e embora alguns estudos afirmem que a aplicação profiláctica de medicamentos hormonais pode reduzir a incidência de alergias graves, não há provas definitivas de que seja necessariamente eficaz. Para doentes com um historial de alergia ligeira, é importante ter disponível equipamento de RCP e medicamentos como a epinefrina, para além da aplicação profiláctica de medicamentos hormonais.
Os doentes com antecedentes de alergia de contraste moderada ou grave estão contra-indicados para embolização interventiva de aneurisma.
9. anticoagulantes e antiplaquetários.
A heparinização sistémica é necessária durante a embolização interventiva do aneurisma, o que aumenta o risco de hemorragia da ferida pós-cirúrgica. Além disso, se complicações como a trombose da artéria portadora do aneurisma ocorrerem durante a embolização do aneurisma, serão necessários medicamentos trombolíticos, o que também aumenta o risco de hemorragia devido à incisão cirúrgica. A embolização interventiva do aneurisma é portanto recomendada para ser realizada após a ferida cirúrgica ter cicatrizado suficientemente, dependendo do estado do paciente. Em doentes com múltiplos aneurismas, a embolização intervencionista do aneurisma após craniotomia também deve seguir estes princípios.
Não existem directrizes claras sobre o tempo de espera para a embolização interventiva de aneurisma após procedimentos cirúrgicos, e se nos referirmos às directrizes para a utilização do t-PA intravenoso, o t-PA está contra-indicado durante 3 meses após a cirurgia intracraniana e da medula espinal.
Embora não seja necessário um intervalo de 3 meses para a embolização de emergência de aneurismas rompidos, recomenda-se a embolização interventiva de aneurismas 3-6 meses após a cirurgia para aneurismas não rompidos e assintomáticos.
Para pacientes com medicamentos antiplaquetários a longo prazo, tais como aspirina e anticoagulantes como a Warfarin, o pinçamento aberto do aneurisma é um risco mais elevado e a embolização intervencionista do aneurisma é considerada em primeiro lugar.