Rinkel et al. concluíram que o risco relativo de ruptura do aneurisma sintomático era 8,2 vezes maior do que o dos aneurismas assintomáticos. A taxa global de ruptura de aneurismas intracranianos não rompidos é de 1,9 por 100 habitantes por ano e os factores de risco associados são, por ordem decrescente, aneurisma sintomático, aneurisma maior que 10 mm, localização no sistema arterial vertebro-basilar, e feminino. O maior estudo multicêntrico internacional até à data foi realizado pelo ISUIA (International Study of Unruptured |ntracranialAneurysms Investigators).
Os resultados do estudo retrospectivo da fase I mostraram que em doentes com aneurismas assintomáticos sem história de hemorragia subaracnoídea (SAH), a taxa de ruptura anual foi de 0,05% para os aneurismas com menos de 10 mm de diâmetro, em comparação com 1% e mais de 6% para os de 10-25 mm e mais de 25 mm de diâmetro, respectivamente. Destes, 1692 estavam no grupo não tratado, 1917 no grupo de microcirurgia e 451 no grupo intervencionista.
Os pacientes de cada grupo foram ainda divididos em dois grupos, nomeadamente o grupo de pacientes sem história de SAH aneurismática e o grupo de pacientes com história de SAH aneurismática. Os resultados mostraram que as taxas de ruptura acumuladas de 5 anos para pacientes do primeiro grupo (sem história de SAH aneurismática) foram 0% (3-7 mm de diâmetro), 2,6% (7-12 mm), 14,5% (13-24 mm) e 40% (25 mm ou mais) para aneurismas de circulação anterior e 2,5%, 14,5%, 18,4% e 50% para aneurismas de circulação posterior (incluindo aneurismas de comunicação posterior), respectivamente, por tamanho. Para aneurismas de 7-12 mm, a taxa de ruptura anual é de 0,5% para os aneurismas de circulação anterior e 2,9% para os aneurismas de circulação posterior.
Segundo a açude, é irresponsável basear o tratamento apenas no diâmetro máximo de um aneurisma. Mais de 15.000 aneurismas com um diâmetro máximo <7 mln de ruptura por ano nos Estados Unidos, e a maioria destes aneurismas são assintomáticos antes da ruptura.
Britz: Um estudo retrospectivo de 4619 pacientes com aneurismas não rompidos descobriu que as taxas de sobrevivência eram mais elevadas em pacientes com pinçamento cirúrgico do que naqueles sem cirurgia, apoiando a intervenção precoce para aneurismas não rompidos.
Wiebers: estudo de 5 anos de morbilidade e mortalidade de 1692 pacientes com aneurismas não rompidos sem tratamento cirúrgico, 1917 com cirurgia de pinçagem, e 451 com tratamento endovascular: a morbilidade e mortalidade natural dos aneurismas não rompidos era igual ou superior à associada aos danos da cirurgia de pinçagem ou cirurgia endovascular.
Krisht: concluiu que as taxas de morbilidade e mortalidade acumuladas de 10 anos e de incapacidade grave para pacientes com aneurismas não rompidos não foram inferiores a 7,5%, em comparação com 0,8% para aqueles com pinçamento cirúrgico e 3,4% para aqueles com incapacidade permanente, sugerindo que o pinçamento cirúrgico pode ser preferível a nenhum tratamento se a esperança de vida do paciente não for inferior a 10 anos.
Vindlacheruvu: concluiu que o tratamento cirúrgico pode beneficiar pacientes com aneurismas não rompidos na circulação anterior, prolongando a esperança de vida, excepto em pacientes com uma esperança de vida inferior a 15 a 35 anos ou com 45 a 70 anos de idade (dependendo do tamanho e localização do aneurisma) e com aneurismas de circulação anterior não rompidos <7 milhões de diâmetro.
Para a gestão de aneurismas não rompidos, as directrizes de tratamento da American Heart Association são as seguintes.
① Pequenos aneurismas intracavernosos acidentais não requerem gestão; grandes aneurismas intracavernosos sintomáticos devem ser geridos se a idade o permitir e se os sintomas forem graves ou progressivos.
② Todos os aneurismas sintomáticos intracranianos devem ser considerados para gestão; se forem uma emergência, devem ser tratados com urgência; para os aneurismas sintomáticos grandes e maciços, o risco cirúrgico é elevado e a gestão deve ser centralizada e individualizada. ( Os aneurismas com história de HAS devem ser geridos independentemente do tamanho, especialmente se localizados no topo da artéria basilar; a idade, estado de saúde e risco de tratamento do paciente podem influenciar a gestão do aneurisma e devem ser monitorizados de perto quando tratados de forma conservadora. ( Aneurismas assintomáticos (<10 mm) sem história de HAS devem ser observados, a menos que a paciente seja jovem, tenha um aneurisma filha ou tenha outras características hemodinâmicas únicas que justifiquem a consideração de tratamento; uma história familiar de HAS também deve ser considerada para a gestão Os aneurismas maiores que 10 mm devem ser geridos com base na consideração da idade, estado de saúde e risco de ruptura do aneurisma. Em doentes sem SAH, o risco de sangramento de um pequeno aneurisma incidental é baixo, e não é defendido um tratamento a favor de uma observação atenta.
UIA sem SAH
Wiebers: 130 doentes foram acompanhados durante uma média de 8,3 anos. 102 aneurismas < 10 mm de diâmetro não romperam e 15 de 51 aneurismas ≥ 10 mm de diâmetro romperam e sangraram durante o período de seguimento. 14 destes morreram e um sobreviveu ao pinçamento cirúrgico.
Locksley: Um estudo de 165 pacientes com AIU descobriu que 8 morreram entre 3 meses e 3 anos após o diagnóstico e que todos os aneurismas tinham entre 7 e 10 mm de diâmetro, nenhuma das AIU tinha menos de 7 mm de diâmetro e 3 dos 9 pacientes com 7-10 mm de diâmetro sangravam. Num outro estudo, 54 pacientes foram acompanhados durante uma média de 43,7 meses e oito dos 39 pacientes com AIU tiveram aneurismas rompidos.
Yasui: et al. seguiram 234 pacientes durante uma média de 6,25 anos, dos quais 34 (14,5%) tiveram hemorragias, com uma taxa média anual de ruptura de 2,3%. Num outro estudo, 22 dos 25 aneurismas com hemorragias recentes tinham < 9 mm de diâmetro no momento do diagnóstico, 16 dos quais tinham até < 5 mm de diâmetro, mas foram confirmados por angiografia após a ruptura, 19 dos quais foram ampliados, mas 11 dos quais tinham ainda < 9 mm de diâmetro quando finalmente se romperam, incluindo 5 dos quais tinham < 5 mm de diâmetro. Isto sugere que mesmo as pequenas UIAs devem ser tratadas prontamente e acompanhadas cuidadosamente.
UIAs com SAH
A taxa média anual de ruptura para todo o grupo foi de 1,4%. O tempo médio desde a detecção até à ruptura foi de 9,6 anos, com uma taxa acumulada de ruptura de 32% ao longo de 30 anos. Ele concluiu que a dimensão do aneurisma era o único preditor relevante da ruptura da AIU, mas que o seu valor preditivo não era certo.
Winn: 182 pacientes com SAH anteriores e múltiplos aneurismas foram acompanhados durante uma média de 7,7 anos, 50 dos quais foram submetidos a tratamento cirúrgico. Ele concluiu que não havia uma correlação clara entre o tamanho do aneurisma e a propensão à ruptura e hemorragia, mas que a taxa de reabsorção era mais elevada naqueles com diâmetros ≥10 mm. ISUIA concluiu, após um acompanhamento a longo prazo de 722 pacientes com HAS anteriores, que a taxa de hemorragia era 11 vezes superior naqueles com diâmetros <10 mm do que naqueles sem HAS anteriores do mesmo tipo (incidência anual de 0,5%), e que a taxa média anual de ruptura era de 0,65% naqueles com diâmetros >10 mm. Este estudo descobriu que um factor preditivo da ruptura da AIU era a localização do aneurisma na ponta da artéria basilar, onde o risco de ruptura do aneurisma durante um período de seguimento médio de 7,5 anos era de 12% para as AIU < 10 mm de diâmetro, em comparação com 3% para outros locais. Acredita-se agora que a SAH espontânea é mais frequentemente causada por aneurismas de 7 a 10 mm, e isto é usado como critério de julgamento
No rastreio clínico de AIU assintomática, os benefícios para o doente são ponderados contra os riscos e consequências de hemorragia, incluindo o impacto imediato do aneurisma no doente, o risco de ruptura e o risco de tratamento. Utilizando um modelo matemático de aneurismas, verificou-se que não existe valor teórico no rastreio de AIU a uma taxa anual de ruptura de 0,05% quando todos os aneurismas são tratados cirurgicamente e a taxa de complicações é de 5,1%, enquanto que o rastreio é necessário se a taxa anual de ruptura exceder 1%. O rastreio de toda a população para UIAs não é necessário. Embora o tabagismo e o consumo de álcool possam aumentar o risco de SAH, não se verificou que aumentem a incidência de aneurismas intracranianos, pelo que o rastreio para a AIA neste grupo também é desnecessário.
Aneurismas intracranianos não rompidos – risco de ruptura espontânea e intervenção cirúrgica
Em aneurismas intracranianos não rompidos sem história de SAH, o risco de ruptura é muito baixo a aproximadamente 0,05% por ano para aneurismas até 10 mm de diâmetro, enquanto que para aneurismas do mesmo diâmetro com SAH, o risco de ruptura é 11 vezes maior a aproximadamente 0,5% por ano. Para aqueles com SAH, o único preditor independente de ruptura do aneurisma era o local do aneurisma. A hipótese de ruptura do aneurisma era significativamente menor naqueles sem história de SAH, e a idade era o único preditor do resultado cirúrgico no caso de reparação cirúrgica de aneurismas não rompidos. O estudo sugere que a cirurgia de aneurismas não rompidos até 10 mm de diâmetro sem um historial de SAH parece pouco provável de reduzir a incapacidade e a mortalidade.
A prevalência, local e tamanho dos aneurismas cerebrais assintomáticos foram comparados na presença ou ausência de uma história familiar de aneurisma, história de SAH aneurismático e por sexo. A prevalência de aneurismas cerebrais assintomáticos foi de 7,0% em todas as populações, e de 10,5% e 6,8% naquelas com e sem história familiar de aneurisma, respectivamente. Entre aqueles com história familiar de aneurisma, a prevalência foi de 12,3% nas mulheres e 7,9% nos homens. As estatísticas mostraram uma diferença altamente significativa entre os grupos.
A prevalência de aneurismas foi de 33,9% em 115 familiares em 20 famílias, sendo a prevalência global de aneurismas rompidos ou assintomáticos de 42,1% em 14 famílias com SAH aneurismática, em comparação com 17,9% em 6 famílias com aneurismas assintomáticos, e uma baixa prevalência de aneurismas assintomáticos na primeira. O estudo confirmou que a prevalência de aneurismas cerebrais era mais elevada naqueles com história familiar de aneurismas assintomáticos, e que a prevalência era mais elevada nas mulheres do que nos homens com história familiar de aneurismas. Os aneurismas cerebrais familiares assintomáticos são propensos à ruptura mesmo quando são pequenos numa idade jovem, por isso é importante verificar regularmente o tamanho do aneurisma.
Os resultados epidemiológicos mostram que a incidência de aneurismas cerebrais varia de 0,2% a 8,9% da população e pode ser assintomática durante longos períodos de tempo. Com a utilização do ARM, a hipótese de detectar um aneurisma cerebral não rompido por acaso aumentou consideravelmente. O risco de ruptura de um aneurisma cerebral não rompido é de 1 a 2% por ano, resultando cada ruptura numa taxa de mortalidade de 50%, de acordo com o acompanhamento a longo prazo. É evidente que uma vez detectado um aneurisma intracraniano, é essencial um tratamento imediato. A cirurgia é actualmente um dos principais métodos de tratamento de aneurismas cerebrais. Os avanços nas técnicas microcirúrgicas levaram a uma redução significativa na taxa de incapacidade e mortalidade cirúrgica.
Para aneurismas pequenos, assintomáticos e sem história de SAH, o tratamento conservador é uma opção?
A professora Weir argumenta contra isto, dizendo que aproximadamente 15.000 SAHs nos EUA todos os anos são de aneurismas menores que 7mm, a maioria dos quais não rompidos, solitários, assintomáticos, ou mesmo pequenos antes da ruptura. Se esta fracção anual de pequenos aneurismas rompidos fosse adicionada ao ensaio ISUIA, a taxa de ruptura de pequenos aneurismas atingiria os 7-14%. As muitas deficiências do estudo do ISUIA foram também analisadas:
(1) No estudo da fase II do ISUIA: a taxa de ruptura de 5 anos para alguns aneurismas de circulação anterior (menos de 7 mm) foi 0, sugerindo que os pequenos aneurismas nestes locais são seguros, mas nos dados clínicos sobre os aneurismas rompidos, estes locais foram responsáveis por 35-50% dos aneurismas, incluindo uma elevada proporção de pequenos aneurismas. Em dados patológicos, a taxa de aneurismas rompidos nestes locais é também mais elevada do que a de aneurismas não rompidos.
(ii) Não existe base fisiológica para separar os aneurismas de comunicação posterior dos aneurismas de circulação anterior no estudo de Fase II do ISUIA.
(iii) Houve parcialidade de selecção no estudo da Fase II do ISUIA, com a comunicação anterior e aneurismas cerebrais anteriores representando apenas 10,3% dos casos de ISUIA Fase II e um curto período de seguimento.
(iv) Alguns dos resultados dos estudos da fase I do ISUIA foram contraditórios com os da fase II. O risco de cirurgia é frequentemente considerado em primeiro lugar, mas em pessoas com 40 anos com 37 anos de esperança de vida ou 60 com mais de 20 anos de esperança de vida, as opções para observar conservadoramente o aumento do aneurisma para um volume perigoso são limitadas porque alguns aneurismas romperam sem aumento e o aumento é imprevisto. Além disso, no caso de pequenos aneurismas assintomáticos, deve-se considerar os factores psicológicos do doente, se este pode correr o risco e se este stress psicológico afectará a sua qualidade de vida.
O Professor Weibers apoia este ponto de vista: ele acredita que a história natural dos aneurismas não rompidos não é conhecida pelo estudo de doentes com aneurismas rompidos. Os resultados dos estudos das Fases I e II do ISUIA e outros estudos não apoiam intervenções como a cirurgia ou intervenções, uma vez que estes dados sobre a história natural dos aneurismas não rompidos diferem significativamente das taxas de morte e incapacidade associadas às intervenções.
Johnston et al. concluíram, após uma avaliação de benefícios, que o tratamento cirúrgico ou intervencionista de pequenos aneurismas assintomáticos, não rompidos e não-SAH pode exacerbar os sintomas clínicos e, portanto, não é nem eficaz nem valioso.
Os resultados do estudo da Fase I da ISUIA mostraram que a taxa de ruptura anual de aneurismas assintomáticos sem história de SAH era de 0,05% para os de diâmetro inferior a 10 mm, em comparação com 1% para os de diâmetro 10-25 mm e mais de 6% para os de diâmetro superior a 25 mm. Os resultados do estudo prospectivo da fase II foram que as taxas de ruptura acumuladas de 5 anos em doentes do grupo 1 (sem história de SAH aneurismática) foram de 0% (3-7 mm de diâmetro), 2,6% (7-12 mm), 14,5% (13-24 mm) e 40% (25 mm ou mais) para aneurismas de circulação anterior, respectivamente, de acordo com o tamanho. Para os aneurismas de circulação posterior (incluindo os aneurismas de comunicação posterior) as taxas foram de 2,5%, 14,5%, 18,4% e 50% respectivamente. Para aneurismas entre 7 e 12 mm de diâmetro, a taxa de ruptura anual foi de 0,5% para aneurismas de circulação anterior e 2,9% para aneurismas de circulação posterior. A taxa anual de ruptura de 0,05% para aneurismas inferiores a 10 mm na fase I do estudo e a taxa cumulativa de ruptura de 0% a 5 anos para aneurismas de circulação anterior de 3-7 mm na fase II, pacientes do grupo 1 (sem história de SAH aneurismática), levantam questões significativas sobre o curso benigno da terapia intervencionista.
Não há critérios uniformes para tratar um aneurisma intracraniano não rompido. É necessário considerar o tamanho, localização, lobularidade, taxa de crescimento, se o aneurisma é múltiplo e se existe um historial de hemorragia de outros aneurismas rompidos, bem como a idade do paciente, sexo, historial de tabagismo, historial familiar de aneurisma, sintomas que acompanham o aneurisma e outras doenças subjacentes (Zhao Jizong, Sun Jianjun). Há um consenso geral entre neurocirurgiões para tratar aneurismas rompidos, mas há mais controvérsia sobre se os aneurismas cerebrais não rompidos devem ser tratados cirurgicamente. Para aneurismas com elevado risco de ruptura, tais como aneurismas sintomáticos não rompidos e aneurismas próximos da linha média, deve ser realizado um tratamento agressivo para evitar as elevadas taxas de morbilidade e mortalidade e incapacidade associadas à SAH; enquanto que para aneurismas que podem acompanhar o paciente sem problemas durante o resto da sua vida, o tratamento cirúrgico não é necessário para evitar as lesões medicamente induzidas associadas à própria cirurgia.
Uma vez que a taxa de mortalidade de 30-d para a SAH aneurismática é de 45% e aproximadamente metade dos sobreviventes têm danos cerebrais irreversíveis, isto levanta a questão para os neurocirurgiões sobre como abordar esta lesão actualmente assintomática mas potencialmente perigosa. A prevenção da hemorragia é a forma mais eficaz de reduzir a mortalidade, pelo que é razoável considerar o tratamento das UIAs antes de estas se romperem. No entanto, o tratamento cirúrgico e a embolização não estão isentos de riscos. Há um debate sobre se os pacientes com UIAs devem ser tratados de forma conservadora ou cirúrgica o mais cedo possível. Por conseguinte, é necessária uma avaliação e comparação precisa dos riscos das várias opções de tratamento com a história natural das UIAs, ponderando a “relação risco-benefício” antes de se decidir como proceder. Na gestão das UIAs, a “relação risco-benefício” é pesada. Para um cirurgião com formação cirúrgica microvascular significativa, é razoável manter a mortalidade operatória abaixo de 1% e a incapacidade abaixo de 7% para UIAs na circulação anterior com um diâmetro máximo < 20 mm se o paciente estiver de boa saúde e < 65 anos de idade.
A gestão das UIAs inclui a escolha de tratamento ou observação. Os factores que favorecem a cirurgia incluem pacientes jovens com uma longa expectativa de sobrevivência, aneurismas com ruptura prévia, história familiar de ruptura do aneurisma, grandes aneurismas, aneurismas sintomáticos, e crescimento do aneurisma sob observação. Os factores que favorecem a gestão observacional incluem os idosos, a curta esperança de sobrevivência, condições de doença coexistentes e pequenos aneurismas assintomáticos, e a experiência, propensão e preferências pessoais dos pacientes com UIAs influenciam as decisões de tratamento e devem também ser considerados. Com base na informação disponível, adoptámos os seguintes princípios para a gestão das UIAs. Aneurismas sintomáticos: Todos os aneurismas intradurais sintomáticos devem ser considerados para tratamento, com tratamento relativamente urgente para os aneurismas sintomáticos agudos. Os aneurismas sintomáticos grandes ou maciços representam um risco cirúrgico elevado e requerem uma análise do paciente individual e do risco do aneurisma, bem como a experiência do especialista cirúrgico. Pequenos aneurismas episódicos intracavernosos de carótida não são normalmente uma indicação de tratamento.
Para grandes aneurismas sinusais intracavernosos sintomáticos, a decisão de tratamento requer uma análise individual da idade do paciente, a gravidade e progressão dos sintomas, e o tratamento de escolha. Aneurismas acidentais: Dado o risco aparentemente baixo de hemorragia por pequenos aneurismas acidentais (< 10 mm) em doentes sem SAH prévia, o tratamento não é geralmente recomendado, mas sim a observação. No entanto, os pacientes mais jovens deste grupo requerem uma consideração especial pelo tratamento. Do mesmo modo, pequenos aneurismas atingem um risco relativo de tratamento. Tendo em conta a curta esperança de sobrevivência e o elevado risco de tratamento em doentes mais velhos com mais de 65 anos, a observação de aneurismas não rompidos em múltiplos aneurismas é favorecida em doentes mais velhos com aneurismas assintomáticos: o pinçamento ou embolização de aneurismas não rompidos encontrados imediatamente após o pinçamento cirúrgico ou embolização interventiva de um aneurisma rompido. Se o aneurisma não rompido não puder ser tratado ao mesmo tempo devido a acesso cirúrgico inacessível, mau estado do paciente ou pescoço do aneurisma demasiado largo para embolização por GDC, o paciente é tratado de acordo com os princípios do aneurisma incidental após a recuperação.
Em geral, o tratamento endovascular foi preferido para pacientes deste grupo, especialmente para grandes aneurismas em aneurismas sintomáticos e pacientes com elevado risco de múltiplos aneurismas, enquanto os pacientes seleccionados para o grupo cirúrgico se encontravam em relativamente boas condições clínicas e não eram difíceis de operar. O resultado final foi uma excelente taxa de 92,9% para o tratamento endovascular, que foi ainda ligeiramente superior à taxa para o tratamento cirúrgico. Embora não estatisticamente significativo, isto ainda sugere que o tratamento neurointervencional de pacientes com 10 mm de tamanho, com formação de subcistos e outras características cinéticas raras, que têm uma história familiar positiva de aneurisma ou SAH aneurismático, deve ser considerado. Nesses pacientes geridos de forma conservadora, as imagens de acompanhamento regular devem ser consideradas e o tratamento deve ser considerado uma vez observadas alterações no tamanho ou estrutura do aneurisma. Os aneurismas localizados no ápice da artéria basilar apresentam um risco relativamente elevado de hemorragia e as decisões de tratamento devem ter em conta a idade do doente, a presença de
As decisões de tratamento devem ter em conta a idade do paciente, a presença de condições médicas e neurológicas, e os riscos de tratamento associados. Se a decisão for observar, deve ser considerada a CT periódica (ARM) ou a reavaliação angiográfica selectiva para observar alterações no tamanho do aneurisma, no entanto, devem ser tidas em conta considerações técnicas para melhorar a fiabilidade das medições. Se o diâmetro máximo do aneurisma for > 5 mm, se o aneurisma estiver a aumentar durante a observação, se o aneurisma estiver localizado na circulação anterior, se o doente for jovem (< 65 anos de idade) e de boa saúde, a cirurgia deve ser realizada com muita frequência, caso contrário pode ser adoptada uma abordagem mais conservadora, a menos que o doente insista no tratamento cirúrgico. Os aneurismas assintomáticos ≥10 mm de diâmetro devem geralmente ser considerados para tratamento.