O aneurisma da artéria cerebral média (ACMa) representa 15-30% de todos os aneurismas cerebrais e é um aneurisma neurocirúrgico comum da artéria cerebral. Devido ao campo cirúrgico raso, os resultados são bons em comparação com os dos aneurismas cerebrais na mesma área do cérebro que o pífaro. No entanto, a artéria cerebral média é responsável por uma área relativamente grande de suprimento sangüíneo cerebral, e o prognóstico funcional do paciente após a cirurgia depende em grande parte da técnica cirúrgica. Com base na análise retrospetiva dos resultados cirúrgicos, embora exista a possibilidade de hemorragia pós-operatória com a cirurgia da ACMa, a principal complicação pós-operatória é frequentemente o enfarte cerebral. As causas do enfarte cerebral estão relacionadas com a mecânica intra-operatória, a tração da artéria, o bloqueio vascular temporário prolongado ou o local de bloqueio inadequado, a isquémia cerebral retardada e o enfarte cerebral venoso causado por vasoespasmo e a localização da pinça do aneurisma durante a clampagem do aneurisma. Atualmente, a MCAa favorece sobretudo o tratamento cirúrgico. A fim de melhorar o efeito cirúrgico, este artigo discute como prevenir o enfarte cerebral causado por lesão vascular durante a cirurgia. I. Características do aneurisma da artéria cerebral média A incidência de aneurismas múltiplos é alta, e aneurismas sem hemorragia subaracnóidea (HAS) são quase indetectáveis, e se forem detectados, tendem a romper ou romper um aneurisma em outras partes do cérebro, que é detectado pela angiografia, e o aneurisma não rompido é freqüentemente encontrado incidentalmente pelo exame de ARM ou ATC para os sintomas de outras doenças. O hematoma local é frequentemente formado após a rutura do aneurisma, que é fácil de ser misturado com hemorragia cerebral de pressão sanguínea. Apenas a cirurgia de remoção de hematoma é realizada, e a condição tem sido grave quando a ressangramento pós-operatório é encontrada e diagnosticada erroneamente, o que afeta o prognóstico funcional e aumenta a dificuldade da cirurgia. A incidência de aneurismas grandes e gigantes é alta, e eles estão localizados na primeira de todas as partes do corpo, muitas vezes com o início da isquemia cerebral, manifestada como distúrbio de atividade do membro contralateral, e infarto na região dos gânglios da base na TC craniana. A morfologia do aneurisma era maioritariamente multicística, com um colo largo e o corpo do aneurisma era composto por várias pequenas vesículas. Os aneurismas localizavam-se maioritariamente na bifurcação de Ml e M2, com muitos vasos circundantes e um número variável de artérias ramificadas de diferentes diâmetros e tamanhos. As características acima referidas da ACMa determinam que a clipagem do aneurisma pode facilmente causar estenose ou oclusão da artéria portadora do aneurisma e das artérias ramificadas. Segundo, a escolha da abordagem cirúrgica A escolha individualizada da abordagem cirúrgica é um dos aspectos mais importantes para evitar lesões maiores e reduzir as complicações.0 Atualmente, existem três tipos de abordagens cirúrgicas: abordagem proximal, abordagem distal e abordagem transcortical. A escolha da abordagem deve ter em consideração: (1) a localização do aneurisma, o topo do aneurisma em relação ao tamanho da morfologia, a largura e estreiteza do colo do aneurisma e a relação tridimensional com os vasos sanguíneos circundantes. (2) O curso vascular, a altura da bifurcação da carótida interna, a distância da bifurcação da carótida interna ao aneurisma, o curso do Ml e a relação entre o Ml e o aneurisma. (3) Outros factores, como a presença ou ausência de hemorragia, a quantidade de hemorragia e o tamanho do hematoma. A bifurcação da artéria carótida interna é relativamente baixa, e a distância da bifurcação da artéria carótida interna ao aneurisma é relativamente curta, o que é adequado para a escolha da abordagem proximal. A abordagem proximal consiste em separar a artéria carótida interna da extremidade proximal para a extremidade distal, expondo a artéria carótida interna, a artéria cerebral média Ml ao longo de todo o comprimento da artéria carótida e a sua junção com M2. Embora o intervalo de exposição seja amplo, é uma das vias mais seguras e eficazes e a forma mais fácil de controlar a lesão em caso de rutura do aneurisma durante a operação. Esta abordagem é particularmente adequada para aneurismas de grandes dimensões, do tipo gigante. Para aneurismas rotos acompanhados de formação de hematoma, a abordagem cortical frontal ou temporal é escolhida dependendo da localização do hematoma. Como as junções Ml e M2 estão abaixo da fissura lateral, a abordagem transcortical deve ser escolhida perto da fissura lateral para facilitar a abertura da fissura lateral para procurar o aneurisma após a remoção do hematoma. A separação direta entre as veias da fissura lateral para aceder ao hematoma é também uma boa opção. De facto, a abordagem distal é mais frequentemente escolhida para aneurismas não rotos ou para aneurismas que não sangram muito após a rotura. Após o crânio, é aconselhável encontrar primeiro o nervo ótico para abrir a piscina carotídea lateral, libertar o líquido cefalorraquidiano e esperar que a pressão cerebral baixe e, em seguida, abrir a fissura lateral desde a extremidade distal da fissura lateral até ao seio pterigoparietal até à paragem da veia no ponto em que esta se liga à veia da fissura lateral. Separar a fissura lateral de distal para proximal para atingir a fissura lateral é fácil de operar, e depois de encontrar o segmento Ml na parte profunda, a bifurcação e o aneurisma são procurados. Todas as três abordagens cirúrgicas são do ponto pterigoide, mas a incisão do retalho e o retalho ósseo tendem a estar no lado da face, e o comprimento da abertura da fissura lateral posterior varia no crânio humano. Quando se separa a fissura lateral, deve escolher-se o lado frontal. Dado que o seio parietal pterigoide está ligado à veia da fissura lateral, puxar a fissura lateral para o lado quando se separa a fissura lateral no lado frontal com menos força reduz as hipóteses de lesão do seio parietal pterigoide. A lesão vascular deve ser evitada ao separar a fissura lateral, incluindo a veia da fissura lateral, as artérias branquiais e as artérias estriatais talâmicas. Isto é especialmente importante quando ocorre HSA ou formação de hematoma. Estes vasos podem ser danificados ou ocluídos quando a fissura lateral é isolada e quando o hematoma é removido por sucção. A tração cerebral não deve ser utilizada com força excessiva, especialmente porque a pressão sobre a veia da fissura lateral pode causar hematomas e rupturas locais. A eletrocoagulação bipolar deve ser utilizada o menos possível ou não deve ser utilizada de todo, e a placa de pressão cerebral só deve ser utilizada para evitar o colapso do tecido cerebral. A veia da fissura lateral é dividida em veia da fissura lateral superficial e veia da fissura lateral profunda. A maioria das veias temporais superficiais passa da glabela e entra nos seios parietais e cavernosos, fundindo-se com as veias Labb6 e T4fenl. A veia da fissura lateral profunda, formada pela fusão das veias da ínsula, funde-se com a veia estriatal inferior e cruza o trajeto com a Ml na ínsula superior, devendo ser protegida tanto quanto possível em caso de lesão em que possa ocorrer perturbação da consciência e hemiparesia. C. Precauções na exposição e clampeamento do aneurisma A chave para a exposição do aneurisma é não tocar no ponto de rutura do aneurisma, que deve ser desnudado no colo do aneurisma. Quando a parte superior do aneurisma está embebida no cérebro, o local de rutura está aderente ao ponto de fixação cerebral, neste momento, é necessário aspirar uma pequena parte do tecido cerebral à volta do aneurisma e reter o tecido cerebral aderente ao ponto de rutura.6 Quando a parte superior do aneurisma está aderente aos pequenos golfinhos actínicos branquiais, deve ser cortada após a eletrocoagulação e quando ocorre aderência fibrosa, deve ser cortada bruscamente. Quando aderente ao tecido cerebral, deve ser separado sem rodeios. O objetivo da separação é aumentar o espaço, de modo a que o aneurisma fique completamente livre e exposto no campo cirúrgico, para que não só o aneurisma possa ser pinçado de forma satisfatória, mas também para evitar o pinçamento acidental de vasos sanguíneos, especialmente os vasos sanguíneos dorsais do aneurisma. O bloqueio intra-operatório temporário não é utilizado tanto quanto possível e é efetivamente viável na maioria dos casos. O bloqueio temporário deve ser realizado num local sem aterosclerose e sem uma artéria perfurante. As placas amarelas arteriais segmentares limitadas são uma manifestação de aterosclerose e são propensas a lesão intimal e oclusão durante o bloqueio temporário. Apesar da baixa pressão do clipe de bloqueio temporário, ele também pode causar a oclusão do ramo perfurante, com as complicações correspondentes. Se for efectuado um bloqueio temporário, este deve ser limitado a 10 minutos. Devem ser administrados agentes cerebroprotectores, tais como dextrose de baixo peso molecular, barbitúricos, hormonas e manitol, mesmo que a duração seja curta. Quando o bloqueio temporário excede 10 minutos, a pinça tumoral deve ser libertada para permitir a reperfusão do fluxo sanguíneo periférico antes do bloqueio temporário. Não houve diferença significativa no efeito pós-operatório entre o bloqueio temporário dentro do tempo padrão e a comparação de dois sem bloqueio temporário. Após o clampeamento do aneurisma, o estado de clampeamento do colo do aneurisma foi observado de diferentes ângulos, arrancando o$-aneurisma com um stripper, especialmente para observar se havia alguma estenose e oclusão dos ramos Ml e M2, que era a causa mais comum e principal de infarto cerebral. A estenose da artéria portadora do aneurisma é mais comum durante o clampeamento do aneurisma porque o clampeamento do aneurisma é inclinado em direção à raiz do colo do aneurisma, resultando em uma diminuição do fluxo sanguíneo nos segmentos Ml e M2 estenóticos. A partir da posição da pinça do aneurisma, a pinça do aneurisma é tendenciosa para o lado do aneurisma, o aneurisma é fácil de recorrer, e tendenciosa para o lado da artéria portadora do aneurisma é fácil de estenose, por isso “moderada” é muito importante; a partir do método de fixação, perpendicular ao pescoço do aneurisma, as chances de estenose são menores, com o aneurisma em janela, e as chances de estenose são mais com o clampeamento paralelo; a partir do estado da artéria portadora do aneurisma, a estenose é mais comum. Em termos do estado da artéria portadora do aneurisma, os aneurismas com aterosclerose segmentar (placa amarela na parede arterial) têm mais estenose na artéria portadora do aneurisma após o clampeamento e menos estenose nos vasos sanguíneos normais. Evitar a estenose plástica durante a cirurgia de aneurismas grandes e gigantes Os aneurismas grandes e gigantes são frequentemente aneurismas não rotos com pescoços largos, paredes espessas e tensões elevadas. Podem ser divididos em dois tipos: aneurismas trombosados e aneurismas trombosados. Os aneurismas não trombóticos podem ser temporariamente isolados primeiro; em seguida, perfurar a descompressão da cavidade do aneurisma, clampeamento de plástico do aneurisma; aneurismas trombóticos, o aneurisma será cortado para remover o trombo canônico na cavidade do aneurisma, clampeamento de plástico do aneurisma, no entanto, independentemente do tipo de aneurisma, o uso de clampeamento direto ou o uso do método de clampeamento de plástico, existe o risco de formação de estenose causada por infarto pós-operatório, portanto, o intraoperatório deve estar preparado para monitorar o equipamento. O equipamento deve estar preparado para monitorizar o equipamento, caso contrário, este tipo de cirurgia não pode ser realizado. Estes incluem a ASD intra-operatória, a hematografia venosa fluoresceínica intra-operatória, a neuroendoscopia, a eletroencefalografia intra-operatória, os potenciais evocados somatossensoriais e o Doppler microvascular. Um ou dois destes dispositivos são necessários para evitar a estenose durante o clampeamento do aneurisma. Entre as várias técnicas de monitorização, o Doppler microvascular é de baixo custo, demorado, fácil de utilizar, fiável e reutilizável, pelo que é frequentemente utilizado como o método de monitorização preferido durante a clampagem do aneurisma.