A neurocirurgia moderna tem requisitos claros para as técnicas de neuroimagem para diagnosticar gliomas, tendo em conta o tamanho e a extensão do tumor e a adjacência do tumor a estruturas circundantes importantes (incluindo artérias importantes, veias corticais e áreas funcionais corticais). A neuroimagem desempenha o papel mais importante no desenvolvimento do plano cirúrgico para o glioma. A neuroimagem diagnóstica consiste principalmente em TC e RM, que fornecem uma localização anatómica relativamente precisa do tumor no crânio. A RM é superior à TC e pode mostrar a extensão da invasão da lesão. Quando suspeitamos de um glioma, devemos considerar, pela seguinte ordem: ① É um glioma, a sua localização, tamanho, extensão e relação com as estruturas vitais circundantes? (ii) Qual é a natureza do tumor (astrocitoma, oligodendroglioma e glioblastoma multiforme ou outras doenças, etc.)? (iii) A cirurgia pode ser efectuada com segurança? A localização do retalho cutâneo, do retalho ósseo, da incisão cortical, a adjacência da área cortical funcional ao tumor e a localização da veia de drenagem cortical? Em geral, a TC é altamente superior no diagnóstico de oligodendroglioma com calcificação caraterística ou fase aguda de hemorragia intra-tumoral, devendo este exame ser efectuado. Os gliomas de baixo grau aparecem hipointensos nas imagens de TC e com alto sinal de ocupação nas imagens ponderadas em T2 da RM, sendo que nenhum deles é realçado em exames intensificados. No entanto, 25-30% dos gliomas de baixo grau apresentam realce pelo contraste nas imagens ponderadas em T2 da TC e da RM. De acordo com os critérios de diagnóstico tradicionais, as imagens com contraste estão presentes apenas em doentes com gliomas de alto grau devido à fuga de contraste dos gliomas de alto grau que rompem a barreira hemato-encefálica. No entanto, até 25% dos doentes com gliomas de alto grau podem não ter imagens com contraste. A Tabela 2-1 apresenta as características de imagem por RM dos gliomas mais comuns. Os gliomas tendem a crescer de forma agressiva ao longo dos tractos das fibras nervosas na substância branca, e as imagens coronais de RM são úteis para mostrar se o tumor é agressivo em direção aos hemisférios direito e esquerdo. Por exemplo, as imagens coronais da RM têm maior probabilidade de mostrar que o glioblastoma multiforme no lobo frontal cresce contralateralmente e de forma agressiva através das fibras cruzadas anteriores. O plano sagital é bom para mostrar a direção de crescimento anterior-posterior do tumor, especialmente para confirmar a relação posicional com o sulco central ou os ventrículos. A RM pode não só ajudar no diagnóstico qualitativo do tumor, mas também distinguir melhor se o tumor é infiltrativo ou expansivo, e a RM no plano sagital-coronal-axial pode ajudar na formulação de planos cirúrgicos. A RM pode também ser utilizada como meio de seguimento pós-operatório. As doenças não tumorais que devem ser diferenciadas na imagiologia incluem o hematoma intracerebral (especialmente na fase subaguda a crónica), o enfarte hemorrágico, o enfarte venoso, a esclerose múltipla, algumas lesões da substância branca, a encefalite, o abcesso cerebral, etc. 1, o valor da neuroimagem para determinar a agressividade do glioma Após meados da década de 1970, a TC começou a ser utilizada no domínio da neurocirurgia. Os exames de TC com contraste dos gliomas mostram um aumento do sinal na área da lesão e a área circundante é hiper ou isointensa. A autópsia e os estudos de biopsia estereotáxica em série confirmaram que as áreas de glioma supratentorial com sinal elevado são a porção sólida do tumor. As áreas circundantes de realce hiperdenso são áreas de edema peritumoral misturado com células tumorais. Não é possível determinar a malignidade de um glioma com base no nível de sinal nas áreas de sinal elevado, mas pelo menos é possível demonstrar que quanto mais forte for o sinal, maior é a densidade de vasos sanguíneos na área do tumor. A comparação entre a autópsia e os exames de TC melhorados revelou que a área do tumor determinada a partir de imagens de TC era 2 cm mais pequena do que a área real do glioma e que a TC não é um bom indicador de gliomas residuais. A determinação dos limites do glioma e da recidiva pós-operatória por RM é superior à da TC. A RM pode determinar corretamente o glioma residual pós-operatório com uma precisão de mais de 77%. Os exames com realce realizados nas 72 horas após a cirurgia (de preferência nas 24 horas) não são afectados por artefactos pós-operatórios, pelo que esta técnica pode ser utilizada para determinar a quantidade de glioma remanescente após a cirurgia, quando as condições o permitem, e servir de base para futuros doentes, para determinar se o tumor é uma recorrência da cirurgia ou uma necrose cerebral provocada pela radiação. Se existirem áreas de realce na RM pós-operatória, sugere-se que essas áreas de realce podem apresentar um risco elevado de recorrência pós-operatória no futuro. Os astrocitomas de grau III e IV crescem agressivamente nos hemisférios cerebrais, e o corpo principal do tumor tem áreas irregulares de realce, mas mesmo a RM com realce não dá uma boa indicação das áreas agressivas do glioma. Sabemos que a imagem de RM do glioma contém, de facto, duas partes: (1) a parte parenquimatosa do tumor, ou seja, a parte principal do tumor; e (2) o bordo invasivo do tumor. A parte parenquimatosa do tumor é a parte danificada da barreira hemato-encefálica, que é mostrada como uma imagem melhorada na RM. Esta parte do tecido é o tecido tumoral sem tecido nervoso normal, que geralmente não tem função e pode ser ressecado. A parte da borda da invasão do tumor é a parte do tumor que invade o tecido neural normal circundante, esta parte do tecido pode ser mostrada como anormal na imagem T2, não há necessidade de expandir cegamente o escopo da ressecção cirúrgica no tratamento cirúrgico, para ressecar a parte parenquimatosa do tumor como a parte principal do tumor, e a lobectomia pode ser feita em casos especiais. Earnest, num grupo de gliomas não tratados, incluindo gliomas de grau III ou IV, através de biópsia estereotáxica e TC melhorada, estudo de comparação de imagens de RM, descobriu que a RM é melhor do que a TC, mas na imagem ponderada em T2 da RM sobre o desempenho da parte normal do tecido cerebral da biópsia ainda pode ser encontrada nas células tumorais. Pelo contrário, Johnson concluiu que os limites invasivos dos gliomas nas regiões da substância branca do cérebro podem ser melhor determinados por imagens ponderadas em T2 de RMN. Isto levanta a questão de saber que imagem reflecte a imagem ponderada em T2? A investigação atual sugere que as imagens ponderadas em T2 reflectem uma faixa de edema, fibras nervosas desmielinizadas e outros tecidos degradados, em vez de tecido celular verdadeiro ou células tumorais em proliferação atípica. No entanto, atualmente, não existem outros meios para avaliar melhor o limite do tecido tumoral, pelo que, clinicamente, a imagem ponderada em T2 continua a ser utilizada como um índice mais fiável para refletir o limite do tecido tumoral. Neuroimagem para determinar o valor da radionecrose pós-operatória do glioma Atualmente, a radioterapia, incluindo a radiocirurgia estereotáxica, é um tratamento convencional para o glioma, mas a radionecrose causada pela radioterapia no tecido cerebral normal também é muito comum na clínica. Forsyth et al. estudaram 51 casos de glioma de diferentes graus que foram submetidos a radioterapia convencional após a operação e descobriram que 59% dos pacientes foram submetidos a exames regulares após a cirurgia. Os exames regulares revelaram que 59% dos doentes apresentavam recidiva do tumor, 6% apresentavam radionecrose e 33% apresentavam tecido tumoral recorrente no tecido necrótico. A biópsia de Masciopinto de 10 gliomas altamente suspeitos de recidiva após radioterapia revelou recidiva tumoral pós-operatória em 70% e radionecrose em 30%. Em resumo, a imagiologia convencional atual não é capaz de distinguir bem entre necrose cerebral por radiação e recidiva tumoral. As imagens de TC e RM de áreas necróticas são muito semelhantes às de recidiva pós-operatória de glioma e são difíceis de distinguir. As áreas necróticas também podem apresentar sinais de ocupação, destruição estrutural local do tecido cerebral e evolução clínica lenta (podem permanecer inalteradas durante mais de 10 meses); as áreas de realce estão localizadas na substância branca, longe da lesão primária, e podem apresentar focos de realce em forma de anel. Tal como os gliomas recorrentes, os focos radionecróticos apresentam realce na TC e sinal acentuadamente aumentado nas imagens ponderadas em T2 da RM. Se o diagnóstico de radionecrose for confirmado na clínica, o médico não o deve tomar de ânimo leve e deve rever regularmente e observar atentamente as alterações imagiológicas das lesões de radionecrose. O valor da neuroimagem na determinação dos resíduos pós-operatórios de glioma A determinação dos resíduos pós-operatórios de glioma por neuroimagem pode avaliar o efeito do tratamento cirúrgico, por um lado, e servir como indicador de prognóstico após o tratamento cirúrgico, por outro. A quantidade de tumor residual pós-operatório pode afetar diretamente o período de sobrevivência. Atualmente, não dispomos de um bom método para determinar a quantidade de tumor residual pós-operatório, mas, de um modo geral, analisamos a TC e a RM melhoradas no prazo de 72 horas após a cirurgia para determinar a quantidade de tumor residual pós-operatório. No entanto, o valor da neuroimagem na determinação da quantidade residual de glioma após a cirurgia ainda é controverso, porque a porção realçada do tumor não representa necessariamente a quantidade residual de tumor e a ecogenicidade da lesão vascular durante a cirurgia também pode ser mostrada como imagem realçada. O realce pós-operatório da lesão vascular atinge o seu pico aos 7 dias após a cirurgia e desaparece ao fim de 4 semanas. Acredita-se que a revisão pós-operatória precoce da TC e da RM com realce pode determinar com precisão a quantidade de tumor remanescente após a cirurgia. A revisão da TC deve ser efectuada no prazo de 4 dias após a cirurgia e a revisão da RM deve ser efectuada no prazo de 2 dias após a cirurgia, de preferência no prazo de 24 horas após a cirurgia.