A doença de Kawasaki (KD) é a causa mais comum de doença cardíaca adquirida pediátrica. De acordo com estatísticas epidemiológicas de 1997-1998 no Japão, a taxa de incidência foi de 112 por 100.000 crianças com menos de 5 anos de idade, enquanto as taxas de incidência em Xangai e Pequim na China continental foram de 16,8-36,8 por 100.000 e 26-31 por 100.000, respectivamente, mas a taxa de incidência total na China é desconhecida. Nos últimos anos, a doença incompleta de Kawasaki (iKD) tem recebido uma atenção crescente à medida que têm sido notificados na China e no estrangeiro casos com uma apresentação atípica ou que não satisfazem plenamente os critérios de diagnóstico da doença de Kawasaki. Devido à falta de um padrão de ouro para o diagnóstico do iKD, o seu diagnóstico precoce é difícil de completar em tempo útil. Neste artigo, seleccionámos crianças com KD admitidas no nosso hospital para um possível ensaio clínico controlado para investigar o valor de CRP, ESR, plasma BNP, HDL e LDH urinário para o diagnóstico de KD incompleto, a fim de facilitar o diagnóstico precoce de iKD e iniciar o tratamento no prazo de 10 dias após o início da doença, se possível, de modo a reduzir a hipótese de complicações cardiovasculares e outras.
1. dados e métodos clínicos
1.1 Dados gerais: Foi seleccionado um total de 40 casos de crianças com KD admitidas no nosso hospital de Janeiro de 2007 a Junho de 2008. O diagnóstico dos casos baseou-se na 5ª revisão do diagnóstico da doença de Kawasaki emitida pela Comissão de Doenças de Kawasaki do Japão em 2005 e nas directrizes para o diagnóstico e tratamento do iKD formuladas conjuntamente pela AAP e pela AHA em 2004 [1, 4]. Houve 20 casos no grupo típico KD, 12 machos e 8 fêmeas, com uma relação de sexo masculino/feminino de 1,5:1 e idades de 4 meses-9 anos (mediana: 15,5 meses); e 20 casos no grupo iKD, 14 machos e 6 fêmeas, com uma relação de sexo masculino/feminino de 2,33:1 e idades de 3 meses-10 anos (mediana: 16,0 meses).
1.2 Métodos
1.2.1 Foram recolhidas amostras dos casos típicos seleccionados de KD e iKD respectivamente na fase aguda, concentrando-se nos valores de BNP de plasma, HDL e LDH urinário, para além da medição de rotina de CRP e ESR. Um grupo de controlo de 20 crianças normais que frequentavam o nosso hospital foi seleccionado aleatoriamente, com o consentimento informado das suas famílias, e a recolha de sangue foi sincronizada com a dos casos da KD. O BNP de plasma, HDL e LDH urinário foram comparados para ver se existiam diferenças estatísticas entre os três grupos de KD, iKD e controlos normais, e se havia uma correlação entre estes três indicadores e os níveis de CRP e ESR.
1.2.2 Métodos de processamento estatístico: o software estatístico SAS 8.02 foi utilizado para análise de dados. Os dados sobre medidas foram expressos como média ± desvio padrão ou M, utilizando o teste t com distribuição log-normal; P0,05 foi considerado uma diferença estatisticamente significativa.
2. resultados
Da amostra de casos seleccionados, quatro casos no grupo KD tinham dilatação da artéria coronária e sete casos tinham hipoproteinemia; apenas dois casos no grupo iKD tinham dilatação da artéria coronária e não foi observada hipoproteinemia.
Não houve diferença estatística (P0,05) entre o grupo KD e o grupo iKD em termos de idade, com um valor de P de 0,7449. Nos três grupos, os valores de sangue BNP, LDH e HDL de urina e os resultados estatísticos dos dois controlos são apresentados no Quadro 1 e no Quadro 2. A análise de correlação linear é apresentada no Quadro 3.
Tabela 1 Valores de Plasma BNP, HDL e LDH urinário nos três grupos (média ± desvio padrão) Sangue HDL (lg) LDH urinário (lg) Sangue BNP (lg)
KD group-0.43±0.251.80±0.472.87±0.48
iKD group-0.19±0.211.89±0.502.55±0.28
Grupo de controlo 0,11±0,231,00±0,401,68±0,31
Tabela 2 Comparação dois a dois dos valores de BNP de plasma, HDL e LDH urinário nos três grupos (valor p) Sangue HDL (lg) LDH urinário (lg) Sangue BNP (lg)
KD VSiKD grupo 0,00141) 0,52990,00571)
KD VS grupo de controlo 0,00011)0,00011)0,00011)
iKD VS grupo de controlo 0,00011)0,00011)0,00011) Nota: 1) P<0,01, diferença estatisticamente significativa.
Tabela 3 Análise de correlação dos valores de BNP de plasma, HDL e LDH urinário com os níveis de CRP e ESR
Sangue HDL(lg) urinário LDH(lg) sangue BNP(lg) sangue ESRCRP HDL(lg)r-0.483)-0.603)-0.06-0.19P0.00011)0.00011)0.70310.2361 urinário LDH(lg)r0.502)0.17-0.1358P0.00011) 0,27620,4097 sangue BNP(lg)r0,220,422)P0,17320,00811)ESRr0,332)P0,04071)Nota: 1) P<0,05, estatisticamente diferente; 2) 1> r>0, correlação positiva; 3) -1
Em vários dos actuais estudos retrospectivos, o iKD representava 10-36% das crianças com KD, com estudos do país do Japão nos últimos anos a indicar uma incidência de 13,8%. Os dados de um estudo nacional mostraram que 19,4% das crianças com DM tinham uma apresentação atípica ou incompleta. A DMRI é mais prevalente na infância e a incidência de doença arterial coronária é comparável à da DM típica, mas como o diagnóstico da DMRI é frequentemente retardado, a incidência de danos cardiovasculares tende a ser maior nas crianças com DMRI. Por conseguinte, o diagnóstico e tratamento precoce do iKD é de grande importância.
De acordo com os critérios de diagnóstico de um KD típico, iKD é definido como uma criança com febre para ≥5 d, mas com apenas 2 ou 3 das outras 5 características clínicas, e excluindo doenças febris tais como escarlatina, síndrome de alergia a medicamentos, síndrome de Stevens Johnson, síndrome de choque tóxico, infecção por adenovírus, e infecção pelo vírus Epstein Barr (EB).
Vários estudos descobriram agora que as crianças com iKD podem ter menos características clínicas do que as crianças com o típico KD, mas os seus indicadores de diagnóstico laboratorial são consistentes com os das crianças típicas do KD. Portanto, embora as alterações nos parâmetros laboratoriais em crianças com KD não sejam específicas, um enfoque nas alterações dos parâmetros laboratoriais tais como PRC, ESR, D, D-dimer, e anomalias das artérias coronárias na ecocardiografia pode ser muito útil no diagnóstico do iKD. Recentemente, verificou-se que o BNP de plasma, HDL e LDH urinário foram significativamente elevados ou reduzidos durante a fase aguda do iKD em crianças com iKD, e são suficientemente específicos para ajudar no diagnóstico do iKD.
O BNP plasmático foi inicialmente reconhecido como sendo secretado pelos átrios, e em crianças com doenças cardíacas congénitas, os níveis elevados de BNP plasmático promovem vasodilatação e diurese, reduzindo assim as cargas anteriores e posteriores. Takeuchi et al. sugeriram que o exercício mecânico anormal do miocárdio pode levar ao aumento dos níveis de BNP de plasma. No nosso caso, a análise comparativa dos dados de BNP de plasma sugeriu que o aumento do BNP de sangue durante a fase aguda do KD foi estatisticamente significativo e de valor diagnóstico. Numa análise linear do BNP e CRP plasmático em ambos os grupos de KD, houve uma correlação positiva significativa, sugerindo uma associação entre inflamação miocárdica e factores inflamatórios elevados na fase aguda em crianças com doença de Kawasaki, consistente com a literatura.
Como apolipoproteína “protectora”, o HDL regula a secreção das células endoteliais e facilita o aumento do fluxo sanguíneo endotelial. Também interfere com a expressão de vários factores inflamatórios, contraria muitas reacções de stress oxidativo dentro e fora do corpo, impede as células sanguíneas de aderirem ao endotélio, reduz a agregação e coagulação plaquetária, e mantém a integridade do endotélio; e inibe as células progenitoras endoteliais. （It também inibe a apoptose das células progenitoras endoteliais (EPCs) e mantém a função de reparação dinâmica do endotélio. Nos últimos anos, têm sido relatados vários graus de incapacidade endotelial em doentes com um colesterol HDL reduzido, e o colesterol HDL baixo tem sido um factor de risco independente para o desenvolvimento de doença isquémica. Como doença vascular sistémica, vários estudos mostraram uma diminuição significativa do HDL sanguíneo durante a fase aguda do KD. No nosso caso, a diminuição do HDL plasmático foi estatisticamente significativa, sugerindo que a fase aguda do KD está associada a danos endoteliais, que são de valor diagnóstico.
Além da piúria asséptica, houve relatos de casos específicos de aumento da actividade do LDH urinário na fase aguda da KD. O LDH urinário é uma enzima que reflecte o metabolismo e tem um peso molecular de 12 x 104 Daltons. Não é facilmente excretado do sangue para a urina através dos rins, pelo que a actividade do LDH urinário é baixa em indivíduos normais. Devido aos danos no endotélio dos vasos sanguíneos em crianças com KD, a permeabilidade aumenta, fornecendo uma base para a excreção de LDH da urina. Todos os casos neste grupo excluíram doenças com danos primários no sistema urinário e houve uma diferença estatisticamente significativa em comparação com o grupo de controlo, sugerindo que um aumento do LDH urinário na fase aguda do KD é de valor diagnóstico.
Neste estudo, foi encontrada uma correlação linear negativa significativa entre os valores de HDL plasmático e BNP e LDH urinário, enquanto que foi encontrada uma correlação linear positiva significativa entre os valores de LDH urinário e BNP plasmático, que pode estar relacionada com as alterações síncronas nestes três indicadores devido aos danos fisiopatológicos específicos da doença de KD.
Neste grupo, os dados de plasma BNP, HDL e LDH urinário foram significativamente mais alterados no grupo típico KD do que no grupo iKD. A razão para isto pode estar relacionada com o facto de o grupo típico KD ter tido mais complicações cardiovasculares e outras do que o grupo iKD, e a gravidade da doença ter sido ligeiramente maior. Por conseguinte, são necessários mais dados de estudos multicêntricos e de grandes amostras para apoiar isto, o que é uma limitação deste documento.
Globalmente, o iKD tem as mesmas alterações fisiopatológicas que o KD típico, e embora as manifestações clínicas sejam incompletas, os resultados deste estudo clínico sugerem que a taxa de detecção do diagnóstico precoce do iKD na fase aguda pode ser melhorada melhorando os testes laboratoriais relevantes e aumentando a detecção de BNP plasmático, HDL e LDH urinário, de modo a que o tratamento precoce possa ser dado para evitar complicações.