Adaptado de um artigo profissional do autor: “Microsurgical treatment of anterior communicating artery aneurysms by transbrow-locked foramen approach”: Chinese Journal of Surgery, Vol. 50, No. 5, 2012 p477-p478, originalmente publicado por Wang Hui, Li Wensheng, Cai Meiqin, et al.
Os aneurismas de comunicação anterior são altamente prevalentes e o microclampeamento aberto é um tratamento definitivo e fiável. Com o desenvolvimento posterior da microcirurgia, a natureza avançada, viável e minimamente invasiva da microcirurgia utilizando a abordagem de “buraco de bloqueio” para o tratamento de aneurismas intracranianos foi provada na prática clínica. O aneurisma da artéria comunicante anterior tratado pelo forame de bloqueio transfronteiriço no nosso departamento tem mostrado bons resultados, que se resumem a seguir.
Materiais e métodos
1. informações gerais
De Outubro de 2009 a Agosto de 2011, foram recolhidos 16 casos de aneurisma de comunicação anterior tratados por foramen de bloqueio transfronteiriço, incluindo 6 casos masculinos e 10 casos femininos, com idades entre os 30-76 anos, com uma média de idade de 43,1 anos. Todos tinham uma história de hemorragia subaracnoídea, incluindo 2 casos com 2 hemorragias. Havia 16 aneurismas de comunicação anterior, com diâmetros de aneurisma entre 2,4 e 11 mm. O fluxo sanguíneo dominante era do lado direito em 9 casos e do lado esquerdo em 7 casos, incluindo 6 casos de agenesia da artéria cerebral anterior no lado oposto.
2. abordagem cirúrgica
A incisão foi feita a partir do aspecto lateral do forame supraorbital e tinha aproximadamente 5 cm de comprimento (Figura 1). A aba óssea tinha aproximadamente 2,5×2 cm de tamanho (Figura 2). A dura-máter é cortada para revelar a artéria portadora do aneurisma e o aneurisma. É seleccionado um clip de aneurisma adequado e o pescoço do aneurisma é fixado com precisão. A dura-máter é suturada com firmeza antes do fecho craniano, a aba óssea é retraída sem drenagem, o músculo é suturado em camadas, e a pele é suturada intradermalmente com suturas cosméticas 4-0 (Figura 3).
Figura 1 Incisão cirúrgica Figura 2 Tamanho da janela óssea Figura 3 Cicatriz cirúrgica (7 dias de pós-operatório)
Resultados
Todos os 16 aneurismas foram pinçados com sucesso num único procedimento cirúrgico. Num caso, o aneurisma rompeu intra-operatoriamente e o aneurisma foi temporariamente bloqueado durante 9 minutos, e o aneurisma foi separado e o pescoço foi pinçado com precisão. O aneurisma foi separado e o pescoço do aneurisma foi pinçado com precisão. Não houve paralisia permanente do membro após a operação. Não houve enfarte cerebral neste grupo, e todos os 15 casos voltaram ao trabalho e vida normais após 3-24 meses de seguimento, enquanto um paciente em coma pré-operatório sobreviveu vegetativamente.
Figura 4 AIC pré-operatória mostrando aneurisma comunicante anterior (seta) Figura 5 AIC pós-operatória mostrando aneurisma grampeado e sem estenose da artéria restante
Discussão
1. exposição do complexo da artéria comunicante anterior através do forame de bloqueio das sobrancelhas
Reisch et al. fizeram um estudo pormenorizado da extensão da exposição através do forame transversal, através do qual o anel arterial na base do crânio pode ser visualizado. As nossas observações intra-operatórias confirmam estes relatórios. No caso de aneurismas de comunicação anterior, esta abordagem é totalmente adequada.
O forame fechado é mais protector do tecido cerebral do que a abertura convencional da janela óssea. Em todos os casos neste grupo, foi obtido espaço suficiente após a libertação do líquido cefalorraquidiano. Portanto, para os aneurismas de artérias comunicantes anteriores, pode ser utilizada a abordagem de forame trancado, excepto nos casos em que um grande hematoma é formado após uma hemorragia e requer descompressão com um retalho ósseo.
2. controlo intra-operatório da hemorragia por ruptura de aneurisma por forame trans-bloqueio
A ruptura intra-operatória do aneurisma é a situação mais perigosa na cirurgia do aneurisma, e o planeamento pré-operatório detalhado é particularmente importante.
Uma leitura cuidadosa do apontamento do aneurisma pode determinar a facilidade de gestão e a probabilidade de rotura. Os aneurismas de comunicação anterior com o aneurisma a apontar para baixo e anterior são mais susceptíveis de romper intra-operatoriamente. No entanto, é possível obter um encerramento satisfatório bloqueando a artéria portadora do aneurisma, uma microdissecção suave e a selecção de um clip de aneurisma adequado.
A escolha do lado do forame de bloqueio do testa a entrar é também crucial para uma possível ruptura de hemorragia, e é geralmente preferível escolher o lado de fluxo superior para facilitar o acesso mais rápido ao pescoço do aneurisma e ganhar iniciativa.
Se um aneurisma romper intra-operatoriamente, não há necessidade de pânico, uma vez que a compostura do operador neste ponto é crucial para o prognóstico do paciente. É aconselhável limpar imediatamente o campo operatório com um dispositivo de sucção dupla, bloquear temporariamente o A1 bilateralmente, separar rapidamente o pescoço do aneurisma e pinçá-lo fechado. Um caso no nosso grupo apresentou ruptura intra-operatória, que demorou 9 minutos a gerir. O paciente recuperou bem após a cirurgia e foi satisfatoriamente pinçado na revisão da AIC. A nossa experiência diz-nos que a abordagem do forame de bloqueio transfronteiriço é adequada para situações de emergência de aneurismas de comunicação anterior.
3. a abordagem de bloqueio transfronteiriço tem as suas próprias indicações
O forame de bloqueio transfronteiriço tem vantagens óbvias sobre outras abordagens cirúrgicas: (i) reduz ou mesmo evita a tracção cerebral através do fosso natural e reduz as complicações. (ii) Curto tempo operatório, rápida recuperação pós-operatória, curta estadia hospitalar e custos mais baixos. ③No danos no ramo frontal do nervo facial, o que elimina a paralisia facial. ④No preparação da pele (depilação, raspagem de sobrancelhas) é necessária e as suturas absorvíveis não precisam de ser removidas, o que está de acordo com a estética das pessoas.
Há também uma série de dificuldades que podem ser encontradas no procedimento de bloqueio de buracos transfronteiriços. Por conseguinte, acreditamos que a abordagem trans-nauroparoscópica na cirurgia do aneurisma é adequada para aneurismas no complexo da artéria comunicante anterior e à sua volta, e que não é aconselhável generalizar a sua aplicação de ponto a ponto, pois isso seria contraproducente e iria contra o objectivo original de invasão mínima.