OBJECTIVO: Os autores descrevem uma abordagem trans-cavernosa do seio com uma craniotomia pterigóides para o tratamento de aneurismas terminais de artéria basilar baixa (BA) e comparam este procedimento intradural com o procedimento epidural descrito por Dolenc et al.
MÉTODOS: Uma abordagem padrão de fissura intradural trans-lateral de ponto pterigóides acoplada à exposição transcavernosa do seio permite uma menor exposição da artéria basilar terminal atrás da sela. As etapas técnicas incluídas no procedimento são as seguintes: 1) abrasão do processo do leito anterior; 2) acesso ao aspecto medial do nervo arteriolar do seio cavernoso; 3) enchimento do ducto venoso do seio cavernoso entre a artéria carótida e a hipófise para abrir esta área; 4) abrasão do processo do leito posterior para expor a parte dorsal da sela incluindo o seio cavernoso; e 5) excisão da dura duração exposta para obter exposição adicional da piscina circunferencial. Ilustramos a utilidade desta abordagem no tratamento cirúrgico de oito casos de aneurismas terminais de artéria basilar.
CONCLUSÃO: Utilizando a abordagem pterigóides padrão, descobrimos que o aneurisma da artéria basilar terminal não só era demasiado baixo em relação à proeminência do leito posterior para ser adequadamente exposto, mas que não havia espaço suficiente para cortar temporariamente a extremidade proximal do aneurisma da artéria basilar terminal. A exposição adicional dos seios transcavernosos resolve estas dificuldades técnicas e torna possível completar a fixação do aneurisma em cada caso.
A abordagem trans-lateral do ponto pterigóides é o procedimento padrão para tratar os aneurismas de artéria basilar terminal.15 No entanto, os aneurismas localizados abaixo do nível do processo do leito posterior podem não ser alcançados utilizando esta via.13, 15 Nestes casos, o processo de lixamento do leito posterior permite uma visualização mais baixa.15 Dolenc et al.4 descrevem uma modificação da abordagem da divisão lateral para permitir uma visualização muito próxima da artéria basilar distal. Usando a sua abordagem, o processo de cama posterior e uma porção do dorso da sela são revelados e abradiços através do seio cavernoso. A etapa anterior do procedimento do seio transcavernoso é a abrasão do processo do leito anterior, que Dolenc descreve como uma modificação epidural da craniotomia pterigóides padrão. Contudo, a mesma exposição transcavernosa do seio pode ser conseguida usando um procedimento totalmente intradural após uma craniotomia pterigóidea padrão. Esta técnica intradural é descrita a seguir, discutindo as suas vantagens sobre a abordagem epidural parcial descrita por Dolenc et al. Ilustramos a utilidade desta abordagem utilizando oito casos de aneurismas terminais de artéria basilar baixa.
Dados e métodos clínicos
População de doentes
Descrevemos oito casos de aneurismas terminais de artéria basilar baixa. Em cada caso, o aneurisma era tão baixo que não podia ser pinçado através da abordagem do ponto de asa padrão, o que exigia uma visualização adicional. Isto foi conseguido utilizando a abrasão transcavernosa dos seios nasais do processo de leito posterior e o sela ipsilateral. cinco pacientes tinham aneurismas de bifurcação da artéria basilar e três pacientes tinham aneurismas de artéria cerebral basilar/superior. 1 mostra a apresentação angiográfica do aneurisma: a Tabela 1 lista as características clínicas. quatro pacientes apresentaram hemorragia subaracnoídea (casos 1, 3, 5 e 6) e três aneurismas de artéria basilar foram descobertos acidentalmente durante a angiografia de outro aneurisma suspeito (casos 2, 5 e 6). Três aneurismas basilares foram descobertos acidentalmente durante a angiografia de outro aneurisma suspeito (casos 2, 4 e 8). O último caso apresentado com tonturas e achados radiológicos de múltiplos aneurismas originários da junção das artérias basilares e artérias cerebrais superiores direitas. A mais óbvia era de tamanho maciço e parcialmente trombosada (caso 7). Dois pacientes tinham aneurismas supratentoriais gigantes (casos 6 e 7). A parte superior do aneurisma era ascendente e estendia-se posteriormente em direcção à artéria cerebral posterior ipsilateral.
Em todos os casos, a lesão foi inicialmente exposta utilizando uma abordagem de divisão lateral com um ponto de asa. Quando não foi possível uma exposição adequada para o tratamento, foi obtido mais espaço através da abrasão trans-cavernosa do seio do processo posterior do leito e do dorso de sela ipsilateral. Em dois pacientes (casos 2 e 3) foi tentada uma abordagem mais lateral antes de se utilizar a abordagem do seio transcaverno; contudo, isto ainda não ajudou a revelar a lesão. A abordagem lateral no caso 2 exigia dissecção da veia pontina no lóbulo temporal e dissecção submarginal do giro do gancho, juntamente com a retracção lateral posterior do lóbulo temporal.
Existem múltiplas razões para a necessidade de expor mais de perto estes aneurismas. Nos casos 1, 2 e 6, é necessário mais espaço para ocluir temporariamente a artéria basilar em estreita proximidade. Os casos 1, 3, 5 e 8 foram mal expostos e a relação anatómica entre o aneurisma e os vasos adjacentes não pôde ser distinguida. Nos casos 4 e 7, foi necessário um espaço maior para a pinçagem do aneurisma.
Técnica cirúrgica
Muitos autores descreveram durante muito tempo os componentes da técnica cirúrgica utilizada. Estes incluem craniotomia pterigopoint6,14, abrasão intradural do leito de eminência anterior9,10, acesso ao seio cavernoso através do topo do seio cavernoso medial do nervo arteriovenoso4,8,11, abrasão do leito de eminência posterior, e exposição do dorso da sela.4 Os detalhes das técnicas utilizadas nestes casos são descritos abaixo.
A craniotomia padrão do ponto pterigóides6,14 é utilizada como originalmente descrita. A dura-máter é elevada no ápice orbital, com a grande asa do osso pterigóides medial até ao aspecto lateral da fissura supraorbital, e o osso orbital é osteotomizado nessa posição. A dura-máter é cortada para fazer uma aba dural com o osso orbital como base e extraída do osso orbital. A fissura lateral é aberta de uma forma lateral a medial e as carótidas e as piscinas cruzadas são abertas. Isto permite retrair suavemente o lobo frontal e obter uma visão da região carótida e da membrana de Liliequist através da fissura lateral. A membrana do Liliequist é aberta e a localização do aneurisma é determinada. Se for necessária uma exposição mais próxima, é utilizada uma abordagem transcavernosa do seio. O caminho pretendido de exposição através do seio cavernoso corre paralelamente ao aspecto medial dos três ventrículos. Nem sempre é necessário fazer um esforço para retrair lateralmente o lóbulo temporal para conseguir o ângulo de acesso acima. Sempre que possível, é também possível preservar as veias de drenagem no ápice temporal (6-8 casos).
O primeiro passo é a abrasão intradural do leito anterior. Isto permite tanto a identificação da artéria carótida interna3 no seio cavernoso que atravessa o anel dural proximal como a exposição de toda a parte superior do seio cavernoso. A dura-máter que cobre o canal óptico e o processo do leito anterior é descascada e a dura-máter interna, que foi elevada durante a craniotomia, é deixada no lugar para evitar que o espaço subaracnoideo e o espaço epidural se comuniquem. O canal óptico é inicialmente aberto quase 5 mm, depois a parede lateral do canal óptico é aberta e o nervo óptico é libertado da sua ligação à ponta do processo do leito anterior utilizando uma pequena espátula. De lado, a dura-máter no topo do canal óptico é aberta com uma faca aracnóide curva de posterior para anterior à base do canal óptico. Operando posteriormente ao longo da área desde a base do canal óptico até à dura-máter aderente à artéria carótida interna, a dura-máter lateral à artéria carótida interna é cortada, deixando apenas uma pequena porção do anel dural que envolve a artéria carótida interna.3 Obtém-se uma visão do aspecto medial do anel dural da artéria carótida interna e do nervo actínico adjacente. Os pneumatofores adjacentes septal ou pterigóides podem ser acedidos durante a operação. O não bloqueio do tráfego com estes seios paranasais no final da operação pode resultar numa fuga nasal pós-operatória de líquido cefalorraquidiano10.
O topo do seio esponjoso é aberto apenas medial ao nervo actínico, e o canal dural do nervo actínico pode ser visto directamente pela dissecção acentuada da dura-máter na dura-máter que penetra até à artéria carótida interna. Em dois casos, contudo, o nervo podia ser visto através da parede do canal sem o abrir. A abertura anterior do seio esponjoso é apenas medial ao nervo actínico e posterior à artéria carótida interna. Após o acesso ao seio cavernoso, a hemorragia é interrompida por enchimento alternado com uma esponja de gelatina impregnada com trombina e fibrina oxidada. A hemorragia venosa persistente pode ser aliviada elevando a cabeça do paciente.8 A incisão é alargada posteriormente e o tamponamento contínuo é aplicado até à proeminência posterior do leito, depois a dura-máter é libertada o mais medialmente possível da sela dorsal anterior. Este passo permite que a aba dural livre seja suspensa medialmente, abrindo um triângulo no topo do seio cavernoso. Após a abertura do topo do seio cavernoso, o enchimento é lentamente removido e substituído directamente por uma hemostasia menor e mais precisa. Uma vez feito isto, é deixado um espaço na ligação entre o aspecto lateral do ventrículo triplo e o aspecto lateral da artéria carótida interna intradural, que fica atrás da sela, medial à hipófise, abaixo do nó da sela e adjacente ao osso pterigóides. Também é possível obter uma nova revelação de cada lado do seio cavernoso. A parede do seio cavernoso é retraída do lado com uma sutura passando através da dura-máter (casos 5 e 8) junto ao nervo motoneurotico, ou colocando um retractor automático no seio cavernoso aberto. A exposição lateral pode ser aumentada através da retracção da artéria carótida interna dentro da dura-máter.
A abrasão da parte exposta do dorso da sela e a libertação das durações sobrejacentes completam a exposição global. O osso da sela dorsal é removido, inclusive do seio cavernoso escavado. Durante a moagem, a artéria carótida interna dentro da dura-máter é retraída para alargar o campo operatório e proteger o vaso de danos pela pega da broca rotativa. Isto foi feito nos casos 1, 4, 6 e 8. A base sangra ao moer e precisa de ser tapada. Uma vez que demasiada pressão pode comprimir o nervo raptado no canal de Dorello, é necessária uma manipulação cuidadosa abaixo. A abrasão do dorso da sela pode também causar a abertura do seio pterigóides, que deve ser tapado para evitar a fuga nasal do líquido cefalorraquidiano.
Resultados
A exposição do aspecto medial da artéria basilar é prolongada através da moagem de parte do processo do leito posterior e do dorso da sela através do seio cavernoso, ampliando o campo operatório e proporcionando espaço suficiente para cortar o aneurisma e colocar temporariamente um clip de aneurisma proximal à artéria basilar nos casos 1, 2 e 6. Também é possível ver a base da sela pterigóides perto da linha média. Um exemplo é mostrado no Caso 8 antes e depois da visualização do seio transcavernoso. São mostradas imagens angiográficas pré e pós-operatórias deste paciente. Figura 4 Reprodução ilustrativa da revelação baseada em fotografia.
A angiografia foi realizada no pós-operatório em todos os casos. Com excepção do caso 3, todos os aneurismas foram completamente ressecados. Este caso foi subsequentemente tratado com um pescoço de aneurisma residual através de uma secção de manipulação endovascular. Não houve deterioração do pescoço residual do aneurisma durante o período de seguimento de 5 anos.
O resultado neurológico foi bom em todos os casos excepto para a função oculomotora. 6 pacientes desenvolveram paralisia temporária do nervo actínico ipsilateral. No caso 1, ocorreu um atraso no início de uma paralisia incompleta 24 horas após a cirurgia. Todos os casos tiveram uma recuperação completa do nervo articular no prazo de 3 meses de pós-operatório, tendo os dois casos com a recuperação mais lenta tido uma paralisia completa do nervo articular pós-operatória.
Dois pacientes desenvolveram complicações pós-operatórias. No caso 3, um longo clip de aneurisma danificou o nervo articulador, causando paralisia do nervo articulador no olho contralateral. Não houve uma recuperação completa da função nervosa articular. Caso 6 apresentado com uma fuga nasal pós-operatória precoce de líquido cefalorraquidiano. Estudos mostraram que o trânsito era através do dorso da sela e foi encontrado um buraco no dorso da sela ao nível da base da sela durante a cirurgia transsfenoidal. Remendámos o buraco com uma ampla fáscia, mas a fuga ocorreu novamente 6 meses mais tarde. Nesta altura, reabastecemos o buraco, colocámos um shunt ventriculoperitoneal para tratar a hidrocefalia progressivamente piorante e a fuga foi parada com sucesso.
Discussão
Inicialmente, a abordagem temporal inferior foi utilizada para alcançar bons resultados no tratamento cirúrgico dos aneurismas terminais da artéria basilar.5 Subsequentemente, a abordagem pterigóides proposta por Yasargil15 foi utilizada com resultados satisfatórios. As vantagens da abordagem pterygopoint sobre a abordagem infratemporal incluem uma melhor visão da embarcação principal e de ambos os lados da embarcação penetrante. Isto porque a abordagem é mais anterior, com menos tracção no lóbulo temporal e menos danos no nervo motor. Além disso, esta é uma extensão da abordagem utilizada para tratar os aneurismas de circulação anterior mais comuns. É mais familiar para a maioria dos cirurgiões. Contudo, alguns aneurismas terminais de artéria basilar são difíceis de visualizar utilizando esta abordagem.
Os aneurismas de artéria basilar abaixo do nível do processo do leito posterior podem não ser alcançados através da abordagem padrão de fissura trans-lateral do ponto da asa. A angiografia mostra que 14-19 das lesões da artéria basilar distal estão abaixo do nível do processo do leito posterior.7,13 Dois dos 13,15 aneurismas de bifurcação da artéria basilar e um dos três aneurismas supratentoriais nos casos cirúrgicos apresentados por Samson e colegas eram demasiado baixos para utilizar a abordagem pterigóides. Dos 50 casos de aneurismas de bifurcação basilar em Yasargil,15 duas lesões não puderam ser inicialmente visualizadas devido à obstrução posterior da protrusão do leito.
Os aneurismas de artéria basilar escondidos atrás da proeminência do leito posterior ou da sela exigiam uma exposição adicional quando se utilizava uma abordagem pterigóides.Yasargil ocluiu com sucesso dois aneurismas escondidos por abrasão de alta velocidade da proeminência do leito posterior.15 Dolenc et al4 descreveram uma abordagem trans-cavernosa do seio com uma exposição ainda mais expandida abaixo da proeminência do leito posterior. A técnica relatada na literatura moderna é uma modificação dos passos cirúrgicos da Dolenc e permite alcançar a mesma exposição. Usando a técnica do seio transcaverno, a artéria basilar pode ser exposta abaixo do nível da base da sela borboleta na linha média proximal da sela dorsal. Também expande o campo operatório para uma forma piramidal, com a parte superior na projecção do leito anterior e a parte inferior no aspecto dorsal da sela após a abrasão. A exposição da artéria basilar abaixo do nível da base da sela pterigóides requer uma aproximação temporal inferior5 ou da base do crânio1.
O passo inicial da abordagem do seio transcavernoso é moer o processo do leito anterior. No caso acima referido, utilizámos uma abordagem intradural em vez do procedimento epidural utilizado por outros autores.1, 2, 4, 16 A escolha da trituração intradural do processo de leito anterior é influenciada por uma série de factores. Estes factores incluem a possibilidade de uma decisão intra-operatória quanto à necessidade de maior exposição, a facilidade de acesso e segurança do procedimento intradural, e a manutenção da dura duração fechada e hermética no final do procedimento. Estes factores são discutidos abaixo. A utilização de uma abordagem intradural permite a identificação da localização da artéria basilar. Se se verificar que não é necessária uma abordagem transcavernosa do seio, pode ser evitada a abrasão do processo do leito anterior. Se for necessária uma exposição adicional, a quantidade de osso que pode ser abrupta a partir do processo do leito anterior utilizando a abordagem intradural é muito menor do que com a abordagem epidural. Além disso, como é possível uma visualização directa com as importantes estruturas anatómicas indicadas, a abrasão intradural dos processos do leito anterior é fácil de gerir. Estas estruturas importantes incluem a artéria carótida interna intra-dural, o nervo óptico e o processo do leito anterior. Como não encontramos uma maior taxa de complicações utilizando o procedimento intradural, a dura-máter é teoricamente menos óbvia na protecção das estruturas intradurais durante o processo de lixagem posterior do leito epidural16. Por fim, a abordagem intradural para abrasão da proeminência do leito anterior facilita o fecho da dura-máter, que é densamente impermeável e só se abre no lado convexo do cérebro. Após o procedimento epidural, Day e colegas observaram que um enxerto fascial para reparar a fenda dural pode ser essencial.
dolenc et al4 relataram sete de 11 pacientes e três de 10 pacientes por dia e colegas1. A incidência não excedeu 506 em casos operados com o uso da abordagem padrão do ponto pterigóides,13,15 e a maior incidência em casos de cirurgia transconjuntival do seio pode estar relacionada com o aumento da manipulação deste nervo durante a remoção da parte superior do canal actínico.
Conclusão
O ponto pterigóides transconjuntival trans-cavernoso do seio até à extremidade da artéria basilar pode aumentar a exposição ao nível do processo do leito posterior e dos seus vasos subjacentes, e pode também aumentar a exposição ao nível da base da sela pterigóides. Esta maior exposição é mais útil na gestão de aneurismas terminais de artéria basilar baixa, e de aneurismas em locais mais altos que requerem o pinçamento temporário simultâneo da artéria basilar proximal. Os aneurismas que se pensava serem inalcançáveis usando a abordagem do ponto de asa podem ser fixados usando esta técnica. Esta técnica torna mais fácil alargar o campo em comparação com a abordagem pterigóides padrão. É desnecessário e inútil sacrificar as veias que ligam o lóbulo temporal por uma questão de exposição. A paralisia do nervo actínico ipsilateral pós-operatória temporária é comum nestes casos.