A cirurgia minimamente invasiva é uma das áreas de crescimento mais rápido da cirurgia moderna, permitindo pequenas incisões de ‘buracos’ combinadas com técnicas de visualização para permitir uma melhor visualização da área cirúrgica. A origem do termo “Minimallyinvasivesurgery” é algo controversa; Wickham cunhou o termo em 1986, e em 1992 Cuschieri utilizou o termo “Minimallyaccesssurgery”. Minimallyaccesssurgery’. Na última década, as técnicas de cirurgia minimamente invasivas da coluna vertebral desenvolveram-se rapidamente. A cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral reduz a dor pós-operatória e o tempo de recuperação porque envolve menos esforço e remoção de tecidos moles. Com o desenvolvimento de técnicas microendoscópicas e a utilização clínica de instrumentos e equipamentos cirúrgicos especiais, os cirurgiões são capazes de realizar operações cirúrgicas anteriores através de uma ou mais incisões minúsculas. Da mesma forma que a cirurgia aberta, a cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral permite a descompressão do nervo minimamente invasiva, a estabilização e fusão da coluna vertebral, e a correcção de deformidades da coluna vertebral. I. Estado actual e perspectivas da tecnologia da coluna minimamente invasiva 1. Discectomia póstero-lateral percutânea Percectomia percutânea para descompressão da hérnia discal lombar tem sofrido uma história de desenvolvimento ao longo dos últimos 20 anos. Com base na biopsia da discocentese lombar percutânea lateral posterior de Craig, Hijilkata e Onik et al. reportaram sucessivamente a discectomia lombar percutânea lateral posterior manual e automaticamente, Kambin et al. reportaram a discectomia e aspiração lombar endoscopicamente assistida, seguidos por Forst e Schreiber et al. que reportaram a discectomia lombar endoscópica directa e a descompressão, respectivamente. Com a melhoria contínua e o desenvolvimento de endoscópios e instrumentos cirúrgicos minimamente invasivos da coluna vertebral, bem como a aplicação clínica de equipamento cirúrgico avançado, como lasers, radiofrequência e navegação, as técnicas de laminectomia percutânea foram revolucionadas. Desde os primeiros dias da discotomia lombar percutânea póstero-lateral cega até à actual excisão e aspiração endoscopicamente assistida, desde a técnica YESS de descompressão indirecta do disco através do triângulo de segurança de Kambin até à técnica TESSYS de libertação e descompressão directa da raiz do nervo através do canal intervertebral, desde o passado, quando apenas simples hérnias discais lombares inclusivas podiam ser realizadas até aos dias de hoje, quando todos os tipos de hérnias discais lombares podem ser completados. O procedimento tornou-se hoje a técnica endoscópica mais promissora e minimamente invasiva para a coluna vertebral, com remoção cirúrgica directa de todos os tipos de hérnia de disco lombar e prolapso, e alargamento percutâneo para estenose foraminal. Estão a ser feitos esforços para explorar a fusão percutânea foraminoscópica, substituição do núcleo pulposo e transplante de células estaminais da coluna lombar. Este procedimento tornou-se a técnica endoscópica mais promissora e minimamente invasiva para a coluna vertebral nos dias de hoje. A discectomia lombar percutânea (PELD) é uma abordagem posterior-lateral ao disco através do “triângulo seguro de trabalho” do forame intervertebral. Esta zona localiza-se no aspecto posterior do anel fibroso e permite a passagem segura dos instrumentos sem danificar as raízes nervosas viajantes (Exitingnerveroot). A discectomia percutânea póstero-lateral minimamente invasiva pode ser realizada sob anestesia local para que o cirurgião possa obter feedback directo do paciente ao colocar o canal de trabalho para evitar danificar as raízes nervosas. Apesar das vantagens significativas deste procedimento, tais como sangramento mínimo, trauma cirúrgico mínimo e cicatrizes, ainda existem alguns inconvenientes. Se a crista ilíaca do doente for alta ou se o espaço espinal do doente tiver colapsado, pode ser difícil encontrar o ponto exacto de acesso. Também é difícil de operar quando os fragmentos de disco já estão livres. O risco de lesão da raiz nervosa é também mais elevado em doentes que requerem anestesia geral ou sedação profunda. Com a melhoria contínua e o desenvolvimento de endoscopia espinal minimamente invasiva e instrumentação cirúrgica, bem como a aplicação clínica de equipamento cirúrgico avançado como lasers, radiofrequência e navegação, as técnicas de laminectomia percutânea foram revolucionadas. Desde os primeiros tempos da discotomia lombar percutânea póstero-lateral cega até à actual excisão e aspiração endoscopicamente assistida, desde o passado de simplesmente entrar no disco através do triângulo de segurança de Kambin para realizar a descompressão indirecta do disco, até à capacidade actual de entrar directamente no canal raquidiano através do forame para realizar a libertação e descompressão directa da raiz do nervo, desde o passado de apenas ser capaz de realizar a hérnia de disco lombar simples e inclusiva até ser capaz de realizar a remoção cirúrgica directa de todos os tipos de hérnia de disco lombar e Para além da remoção cirúrgica directa de todos os tipos de hérnias discais lombares e prolapso e alargamento percutâneo de foraminais, estão agora a ser feitos esforços para explorar a fusão lombar percutânea, a substituição do núcleo pulposo e o transplante de células estaminais. Este procedimento tornou-se a técnica endoscópica espinhal mais promissora e minimamente invasiva actualmente disponível. A fusão percutânea foraminoscópica da coluna lombar é um importante desenvolvimento futuro. Uma ferramenta cirúrgica especial está actualmente a ser utilizada para encher o disco com um balão contendo um gel ou dispositivo de expansão de polímero, que pode então ser expandido para o tamanho desejado. Outra via é utilizar um dispositivo de fusão intervertebral expansível que é implantado através do forame intervertebral percutâneo no “triângulo de trabalho seguro” e depois prolapsado e expandido ao tamanho apropriado para alcançar um implante intervertebral percutâneo verdadeiramente minimamente invasivo, fixação e fusão do forame intervertebral prolapsado. Podem ser utilizadas ligas de níquel titânio com memória, que têm uma memória formadora de temperatura e um comportamento elástico soberbo, e embora sejam difíceis de inserir no disco, podem ser concebidos dispositivos de fusão intervertebral deformáveis mais pequenos que podem ser inseridos no disco e depois remodelados para obter uma fusão intervertebral minimamente invasiva. O desenvolvimento de um dispositivo de fusão intervertebral expansível PEEK foi alcançado e tem sido utilizado clinicamente. A remoção do disco lombar minimamente invasiva MED é uma nova técnica cirúrgica minimamente invasiva da coluna vertebral desenvolvida pela primeira vez por Foley e Smith em 1997. É realizada através de uma série de canais dilatados para criar uma abordagem cirúrgica e um canal de trabalho de 1,6-1,8 cm de diâmetro para realizar laminectomia, ressecção subtotal da articulação, descompressão do canal radicular nervoso e discectomia, que anteriormente só eram possíveis através de cirurgia aberta. Em comparação com a remoção convencional do disco lombar, esta técnica cria um acesso cirúrgico através de uma série de cateteres dilatadores, eliminando a necessidade de dissecar e retrair os músculos paravertebrais e realizando todas as operações cirúrgicas dentro de um canal de trabalho de 1,6-1,8 cm de diâmetro. Isto resulta numa pequena incisão cirúrgica, dano mínimo nos músculos paravertebrais, sangramento mínimo e rápida recuperação pós-operatória. O sistema avançado de vídeo e câmara amplia 64 vezes o campo cirúrgico de visão, o que permite uma identificação e protecção mais precisas do saco dural, das raízes nervosas e do plexo vascular no canal espinhal; ao mesmo tempo, o campo cirúrgico claro garante uma conclusão mais precisa de todas as operações cirúrgicas, evitando eficazmente as desvantagens da cirurgia tradicional, tais como o campo de visão profundo e a destruição das estruturas articulares ósseas na coluna vertebral posterior. A integridade do complexo ligamentar posterior é preservada, reduzindo assim eficazmente a incidência de aderências de cicatrizes pós-operatórias e instabilidade lombar. A localização do canal de trabalho é determinada pelas alterações patológicas no local específico. A descompressão lombar minimamente invasiva permite uma descompressão adequada do canal espinal central, da fossa safena lateral e dos foramina intervertebrais. Além disso, o tecido do disco fora do forame pode ser removido. A abordagem cirúrgica tem de ser planeada antes da descompressão das diferentes áreas. Para a descompressão extraforaminal do nervo, o canal de trabalho pode ser colocado na membrana intervertebral intervertebral identificando primeiro a membrana intervertebral intervertebral e dissecando o ligamento intervertebral para revelar o nerveroot de saída mais profundo, uma vez identificado o nerveroot de saída, o tecido de disco hérnia pode ser localizado no fundo da raiz do nervo. Estudos recentes comparando a remoção do núcleo do disco pulposus minimamente invasivo com a cirurgia aberta tradicional mostraram que a cirurgia minimamente invasiva envolve menos danos nos tecidos, menos interferência nervosa, menos perda de sangue, menos dor pós-operatória, estadias hospitalares mais curtas e recuperação e regresso ao trabalho mais rápidos. Um estudo randomizado controlado de microdiscectomia aberta convencional e microdiscectomia de acesso minimamente invasiva mostrou que o acesso minimamente invasivo era mais seguro e mais eficaz. A nova técnica discoscópica (MED) desenvolvida por Foley e Smith é uma combinação perfeita de técnicas microcirúrgicas minimamente invasivas e técnicas endoscópicas. A cirurgia MED é semelhante à discectomia microscópica aberta e pode ser utilizada para descompressão de laminectomia e foraminotomia, bem como para cirurgia de hérnia de disco. cirurgia endoscópica. Embora a visualização endoscópica não só forneça uma visão clara e ampliada do campo cirúrgico, mas também seja fácil e eficaz, apenas fornece uma imagem bidimensional e é frequentemente dificultada por hemorragias e má visualização, o que não é tão bom como a discectomia microscópica. Os avanços nas técnicas de imagem endoscópica e de fusão endoscópica de imagens podem ajudar a melhorar este problema. O controlo da hemorragia é particularmente importante em qualquer técnica de visualização, com uma hemorragia intensa aumentando o risco de lacerações do saco dural e lesão da raiz nervosa. A Endius desenvolveu um dispositivo de electrocoagulação bipolar miniatura (MDS) com uma bainha dupla que pode ser aplicada para dissecção romba, aspiração e electrocoagulação para parar a hemorragia. É também utilizado um sistema endoscópico de dupla fonte de luz (infravermelho/visível), que incorpora um canal infravermelho no sistema laparoscópico actual. Este sistema é capaz de encontrar pequenas hemorragias arteriais num ambiente de hemorragia, identificar a localização exacta da hemorragia, ajudar o operador a cauterizar rapidamente a hemorragia e reduzir a necessidade de operações hemostáticas repetidas quando o ponto de hemorragia não é claro. Os avanços na tecnologia informática e endoscopia permitiram sintetizar imagens virtuais reconstruídas em 3D a partir de imagens pré-operatórias combinadas com digitalizações intra-operatórias e depois anexadas a imagens endoscópicas intra-operatórias, tendo sido utilizadas técnicas semelhantes em cirurgia craniana para combinar a reconstrução de imagens pré-operatórias com imagens de microscopia cirúrgica intra-operatória, que podem ajudar o cirurgião a identificar os limites do tumor e a melhor removê-lo. Recentemente, (Mississauga, Canadá) foi desenvolvido um trocarte neuroendoscópico que permite ver o endoscópio em posição com base em dados de ressonância magnética e TAC. O software especial fornece imagens endoscópicas ao vivo, bem como o posicionamento tridimensional dos instrumentos. Outro desenvolvimento é o oftalmoscópio de visualização do capacete, que está ligado ao microscópio cirúrgico para que o operador possa observar o sinal de visualização transmitido e o campo de visão cirúrgico. Num futuro próximo, esta tecnologia poderia também ser utilizada em endoscópios cirúrgicos espinhais para compensar a falta de um endoscópio bidimensional espinhal. As futuras melhorias na tecnologia de imagem incluirão também uma melhor resolução de imagem óptica, melhor focalização semelhante à de um microscópio cirúrgico, melhor flexibilidade e manobrabilidade, um papel mais importante para o canal de trabalho, e melhorias contínuas nas imagens tridimensionais. Estas melhorias podem fazer avançar a cirurgia endoscópica da coluna vertebral para um nível totalmente novo. 3) Descompressão e fusão lombar minimamente invasiva 1) Hemilaminectomia lombar minimamente invasiva Um princípio importante da descompressão lombar minimamente invasiva é a preservação da paragem tendinosa do multifidus no processo espinhoso. Numa laminectomia total convencional, o processo espinhoso é removido e o músculo multifidus é atraído para os lados. Não é possível reparar o início do músculo multifidus sobre o processo espinhoso quando a ferida é fechada. Contudo, com a técnica da hemi-laminectomia, uma descompressão completa do canal espinal pode ser realizada unilateralmente através do canal de trabalho. Inclinando dorsalmente o canal de trabalho, a parte inferior do processo espinhoso e a lâmina contralateral podem ser vistas, o saco dural é suavemente pressionado para baixo e a eminência articular superior ligamentar e contralateral é removida, completando assim a clássica descompressão bilateral através da abordagem unilateral. A anatomia da coluna lombar superior difere da da coluna lombar inferior na medida em que a placa entre o processo espinhoso e o processo articular é estreita ao nível de L3 e acima, e para descomprimir a fossa lateral ipsilateral, mais do processo articular superior ipsilateral deve ser removido se for utilizada uma abordagem unilateral. Alternativamente, pode ser utilizada uma técnica de abordagem bilateral, em que a descompressão da fossa safena lateral direita é realizada por hemilaminectomia no lado esquerdo e vice-versa. Num estudo, esta técnica de abordagem bilateral foi utilizada para descomprimir sete segmentos em quatro pacientes, com um tempo operatório médio global de 32 minutos por segmento, uma perda média de sangue de 75 ml e uma estadia hospitalar pós-operatória média de 1,2 dias. A claudicação neurogénica pré-operatória desapareceu em todos os pacientes e não houve complicações. 2) Fusão transforaminal do intercorpo lombar A fusão transforaminal do intercorpo lombar (TLIF) foi inicialmente proposta por Blume e Rojas e popularizada por Harms e Jeszensky. A técnica evoluiu da primeira proposta de Cloward para uma fusão posterior do intercorpo lombar (PLIF), que exigiu uma descompressão extensiva do canal e uma retracção bilateral da raiz nervosa para expor o espaço da coluna lombar, enquanto que a TLIF expõe unilateralmente o espaço da coluna lombar através do forame intervertebral, resultando em menos tensão nas estruturas neurais do que a PLIF, que é realizada bilateralmente. Outra grande vantagem do procedimento TLIF é que a descompressão posterior do canal lombar espinhal e a fusão do intercorpo anterior podem ser realizadas simultaneamente através de uma única incisão posterior. 3) Fusão do intercorpo lombar lateral A fusão do intercorpo lombar é uma técnica muito comum que oferece três vantagens: (1) remoção do tecido discal como fonte de dor; (2) taxas de fusão muito elevadas; e (3) restauração da altura da fenda lombar e da lordose lombar. A fusão de interpostos lombares inclui a fusão de interpostos trans-anterior, a fusão de interpostos trans-posterior, a fusão de interpostos trans-intercorpo ou a fusão de interpostos laterais endoscópicos através de uma abordagem extraperitoneal. Foi relatada na literatura uma fusão retroperitoneal lateral minimamente invasiva através da via principal do psoas. Esta técnica é executada retroperitonealmente através do músculo psoas major sob monitorização neurofisiológica e orientação fluoroscópica e é referida como DLIF ou XLIF fusão lombar minimamente invasiva. Uma vez que o plexo lombar está localizado na metade posterior do músculo psoas maior, a dissecção limitada do 1/3 anterior a 1/2 anterior do músculo psoas maior reduz o risco de lesão nervosa. Além disso, o uso intra-operatório de monitorização electromiográfica também pode reduzir o risco de danos nervosos. A ruptura das placas terminais ósseas deve ser evitada quando se lida com o espaço lombar espinal e se insere uma fusão de interpostos, e a orientação da fusão de interpostos deve ser determinada por fluoroscopia positiva e lateral. A fusão intercorpo pode atingir a descompressão indirecta do foramina ao restaurar a altura do forame neural e o alinhamento da luxação espinal. Knight et al. relataram complicações precoces em 43 pacientes do sexo feminino e 15 do sexo masculino que foram submetidos a uma fusão lombar lateral minimamente invasiva: seis tiveram dor sensorial anterior nas coxas pós-operatória anormal e dois tiveram lesão na raiz do nervo lombar L4. A fusão anterior só com uma fusão intervertebral aumenta a incidência de pseudartrose devido à insuficiente estabilidade inicial do segmento de fusão. Nos últimos anos, a fixação adjunta posterior tem sido utilizada para melhorar a taxa de fusão intervertebral. A fixação percutânea posterior do parafuso pedicular (Sextant) é um método eficaz que tem a vantagem de evitar danos musculares por cirurgia posterior, baixa perda de sangue intra-operatória, rápida recuperação pós-operatória e pode melhorar a taxa de fusão, mas é complexo de executar. Kandziora et al. compararam as propriedades biomecânicas do PFSF, parafuso pedicular transforaminal e fixação de parafuso pedicular in vitro e descobriram que a estabilidade biomecânica inicial da fixação de parafuso pedicular lombar era semelhante à da fixação de parafuso pedicular transforaminal, mas ligeiramente inferior à da fixação de parafuso pedicular. Kang et al. relataram que a fixação do parafuso sinovial transforaminal percutâneo (TFS) foi realizada sob navegação CT e que todos os parafusos foram colocados com precisão sem complicações. O PFSF percutâneo pode ser um complemento eficaz para a fixação posterior do parafuso do pedículo. 4. técnica de fixação interna posterior minimamente invasiva A técnica do parafuso pedicular tem sido amplamente utilizada no tratamento de fracturas toracolombares na coluna vertebral pela sua segurança e eficácia. No entanto, a cirurgia aberta tradicional requer uma incisão extensa dos tecidos e uma tracção intra-operatória prolongada dos tecidos circundantes, o que é traumático e afecta obviamente a recuperação pós-operatória do paciente. Técnicas minimamente invasivas de fixação interna com parafusos pediculares toracolombares desenvolveram-se, portanto, gradualmente. A primeira descrição da fixação externa lombar percutânea foi feita por Magerl, quando foi utilizada principalmente para fixação externa temporária da coluna lombar, e em 2001 Foley et al. relataram pela primeira vez o sistema Sextant para fixação interna percutânea de parafusos pediculares. Este sistema de fixação percutânea de parafusos pediculares Sextant utiliza o princípio da trajectória geométrica, um sistema único de carregamento da haste que torna o carregamento percutâneo da haste mais fácil e mais preciso, e é o primeiro a colocar as hastes profundamente no músculo, permitindo uma verdadeira fixação percutânea de parafusos pediculares. A colocação de parafusos pediculares minimamente invasivos pode ser conseguida utilizando uma incisão percutânea ou uma pequena incisão paramédica, ambas concebidas para preservar o máximo possível a função do músculo multifidus. A técnica do parafuso percutâneo do pedículo é utilizada sob orientação fluoroscópica. O trocarte Jamshidi é primeiro utilizado para realizar uma punção do arco. O trocarte é inserido no arco, a agulha é retirada e um fio-guia é inserido ao longo do trocarte. Um cateter de dilatação em série é colocado ao longo do fio-guia para espalhar os tecidos moles, seguido de roscagem e inserção de parafuso de pedículo oco sob a orientação do fio-guia. A biela é colocada de forma percutânea para minimizar os danos nos tecidos moles. A técnica minimamente invasiva de colocação de pequenos parafusos de incisão do pedículo envolve fazer uma incisão longitudinal ligeiramente lateral à borda lateral do pedículo e depois separar entre o multifidus e os músculos mais compridos. Após a expansão gradual do tecido mole, é colocado um canal de trabalho para expor o istmo e os processos de cefaléia e mastoide caudal, é utilizada uma broca de trituração de alta velocidade para abrir a abertura, e a raiz do arco é então cônica com uma sonda em arco. Podem ser utilizados parafusos de pedículo ocos ou não ocos. O istmo, a articulação sinovial e o processo transversal podem ser descascados para a fusão de implantes sob o canal de trabalho. Em comparação com a colocação percutânea de parafusos pediculares, a técnica de pequena incisão minimamente invasiva tem várias vantagens: em primeiro lugar, a anatomia pode ser identificada sob visão directa, utilizando parafusos pediculares ocos ou não ocos. Em segundo lugar, a técnica revela uma área maior para a fusão posterior do implante. Contudo, existe um elevado risco de lesão do ramo medial do nervo espinal posterior, que se desloca para o processo transverso do segmento caudal e ramos posteriores para interiorizar os ligamentos multifidus, intertransverso e intertransverso, bem como o processo articular do segmento cefálico, utilizando uma técnica de pequena incisão minimamente invasiva. Regev et al. conduziram uma comparação cadavérica de duas técnicas de inserção de parafusos pediculares minimamente invasivas e descobriram que a técnica de inserção de pequena incisão minimamente invasiva era mais susceptível de resultar em lesão do ramo medial do nervo espinal posterior. Ele sugeriu que as técnicas de implantação percutânea são preferíveis no segmento de cefaléia adjacente se se desejar reduzir a perda de inervação do músculo multifidus no segmento de cefaléia adjacente. Perspectivas Na última década, a investigação e aplicação clínica de técnicas minimamente invasivas fizeram grandes progressos e os resultados do seguimento clínico são encorajadores, mas há muitas questões que precisam de ser melhoradas: como reduzir ainda mais as complicações, se podem ser desenvolvidos dispositivos de fusão intervertebral que sejam mais adequados para a implantação minimamente invasiva, e como reduzir a curva de aprendizagem de técnicas minimamente invasivas para facilitar a propagação da cirurgia minimamente invasiva. Os resultados clínicos a longo prazo de uma cirurgia minimamente invasiva são pouco relatados e é necessário um acompanhamento posterior. Embora a cirurgia minimamente invasiva seja menos invasiva, isso não significa que seja menos arriscada. Pelo contrário, o cirurgião assume um maior grau de dificuldade e risco cirúrgico, exigindo que o cirurgião da coluna minimamente invasivo esteja familiarizado com a anatomia tridimensional em torno da coluna vertebral, para dominar rigorosamente as indicações de cirurgia minimamente invasiva, e para recorrer continuamente à experiência na prática clínica, juntamente com o desenvolvimento contínuo de novos instrumentos, novos agentes biológicos e equipamento avançado de imagem, e sistemas robóticos altamente sofisticados, que se espera promover uma nova revolução na cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral.