As neoplasias neuroendócrinas (NEN) são um grupo de células neuroendócrinas de origem embrionária com marcadores neuroendócrinos e tumores produtores de hormonas péptidas que podem ocorrer no pâncreas, tracto digestivo, pulmões e glândulas supra-renais, com uma grande variação de sintomas, instrumentos de rastreio e tratamento em diferentes locais. Os NEN há muito que são considerados uma doença rara, mas nos últimos anos, à medida que a consciência da doença aumentou, a incidência de NEN aumentou estatisticamente cinco vezes, por exemplo, Steve Jobs, o antigo CEO da Apple, que conhecemos bem, morreu de NEN pancreáticas. Assim, embora seja uma doença rara, deve ser levada a sério pelos médicos e pelo público em geral.
Os NENs são tumores malignos?
Existem tumores benignos e malignos, e todos os NEN são tumores com potencial maligno, o que significa que, uma vez diagnosticados, a maioria dos pacientes necessitará de tratamento. No entanto, os NEN são um grande grupo de doenças, ao contrário do tratamento e prognóstico relativamente homogéneo do cancro do estômago e do intestino que normalmente imaginamos, os NEN podem ser classificados como G1, G2 e G3 de acordo com o grau de diferenciação e proliferação do tumor.
Os doentes com G1/G2 podem alcançar a cura radical através de ressecção, ou sobrevivência a longo prazo com tumor se a ressecção não for possível, com observação atenta ou intervenção farmacológica, enquanto que os doentes com G3 têm tumores em desenvolvimento muito rápido com grandes probabilidades de recidiva após cirurgia e tratamento farmacológico deficiente, e até menos de 1 ano desde o diagnóstico até à morte. Por conseguinte, é importante não entrar em pânico se lhe for diagnosticado NEN e falar prontamente com o seu médico para saber os detalhes.
Porque é que os NENs são facilmente mal diagnosticados?
A incidência de diagnósticos incorrectos é há muito tempo extremamente elevada devido à baixa incidência de NEN e à variedade de formas como estes se desenvolvem.
Há várias razões para isto.
1. como o actual entendimento global e mesmo a nomenclatura da doença não é uniforme e perfeita, para não mencionar o público em geral, mesmo os clínicos têm uma experiência muito limitada com a doença. Além disso, todos os tumores requerem confirmação patológica do diagnóstico, e os NEN não têm características histológicas específicas e requerem diagnóstico por imuno-histoquímica. Isto pode levar a um diagnóstico errado se o patologista for inexperiente. Por estas razões, muitos doentes demoram 3-5 anos apenas para serem diagnosticados.
Alguns doentes com NEN não têm sintomas clínicos e alguns têm sintomas relacionados com hormonas (devido ao facto de os próprios NEN secretarem hormonas), tais como hipoglicémia, diabetes, úlceras intratáveis, dor abdominal e diarreia, bem como síndrome de Cushing e síndrome carcinoide. A síndrome carcinoide caracteriza-se por rubor facial, diarreia secretora e doença cardíaca carcinoide. Estes pacientes tendem a vaguear entre vários departamentos tais como endocrinologia, oncologia e gastroenterologia sem poderem receber tratamento eficaz. Estas razões levam a que aproximadamente 50% dos pacientes com NEN sejam localmente avançados ou tenham metástases no momento em que são diagnosticados.
Que testes estão disponíveis para nos ajudar no diagnóstico das NEN?
Para doentes sintomáticos, serão efectuados testes hormonais para determinar se o NEN é clinicamente indicado, mas o diagnóstico final deve ser confirmado por vários meios, se o doente é sintomático ou não, obtendo-se tecido patológico e imuno-histoquímica como CgA e Syn, e finalmente por classificação (G1/G2/G3). Quando há suspeita ou confirmação de NEN, deve ser completado um exame sistémico para esclarecer se o tumor desenvolveu metástases distantes.
A TC e a RM convencional são muito importantes, e a endoscopia por ultra-sons é recomendada para NEN do pâncreas e do estômago, e também ajuda a obter amostras patológicas. Além disso, existem testes específicos para as NEN: octreotide scanning e 68 PET-CT marcados com gálio, que são mais sensíveis e específicos do que o CT e a RM convencionais para identificar metástases em todo o corpo, embora alguns pacientes possam ter octreotide scans negativos. Apenas alguns hospitais do país realizam actualmente estes testes.
O que devo fazer se tiver NENs?
O conhecimento global da doença tem sido limitado aos últimos 10 anos: foram desenvolvidas directrizes na Europa e nos EUA desde 2005 e 2008 respectivamente, enquanto que o conhecimento da doença está apenas a começar na China. Tendo em conta o estado actual do diagnóstico e tratamento na China, a Associação Chinesa Anti-Cancer criou um comité de peritos em tumores neuroendócrinos em 2012, sendo o Director Xu Jianming o membro principal.
Como líder do comité, o nosso departamento foi encarregado de escrever a primeira edição do Consenso de Peritos em Tumores Neuroendócrinos Gastroenteropancreáticos chineses este ano. O consenso é uma síntese de quatro grandes directrizes internacionais relacionadas com os tumores neuroendócrinos e será divulgada na Conferência Nacional do Cancro em Setembro deste ano. O consenso é uma síntese das quatro principais directrizes internacionais sobre tumores neuroendócrinos e será divulgada na Conferência Nacional do Cancro em Setembro deste ano, com o objectivo de divulgar os procedimentos básicos de diagnóstico e os protocolos de tratamento desta doença aos médicos em toda a China.
Os NEN, tal como outros tumores, podem ser curados por ressecção se detectados prontamente. Os NEN gástricos em fase inicial podem ser curados por ressecção endoscópica, enquanto os NEN em outras áreas requerem cirurgia laparoscópica ou aberta para remover o tumor. Como os NEN são essencialmente tumores malignos, alguns pacientes irão sofrer recidivas mesmo após a ressecção radical e devem ser acompanhados regularmente após a cirurgia de acordo com os conselhos médicos.
O tratamento de pacientes que não podem ser submetidos a ressecção radical consiste principalmente em terapia local e sistémica. Como o local mais comum de metástases nos NEN é o fígado, o tratamento local como a ablação por radiofrequência, termoterapia laser, embolização arterial e radioterapia interna selectiva pode ser utilizado para controlar as metástases hepáticas, o que pode reduzir eficazmente a carga tumoral e a secreção hormonal, melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes.
O tratamento sistémico inclui controlo dos sintomas e cuidados paliativos anti-proliferativos. Para pacientes com sintomas causados pela secreção tumoral de hormonas, existem medicamentos apropriados para diferentes sintomas, além dos quais o tratamento de octreotídeos pode ser considerado. Para pacientes que não podem ser controlados por drogas, o tratamento local com agulhas ou cirurgia de redução de tumores pode ser utilizado para aliviar os sintomas após discussão multidisciplinar.
Octreotídeo de longa acção e dois medicamentos visados (sunitinib e everolimus) são actualmente preferidos para o tratamento anti-proliferativo de G1/G2 NEN. Octreotídeo de acção prolongada está coberto pelo seguro médico de Pequim, mas é mais eficaz no controlo dos sintomas associados às hormonas secretoras de tumores e tem uma menor probabilidade de encolher o tumor. Entre os medicamentos visados, o sunitinib foi aprovado para os NEN pancreáticos na China, everolimus ainda não está disponível na China. A desvantagem dos medicamentos visados é que são mais caros e não estão cobertos por seguro médico.
Assim, neste caso, recomenda-se a inscrição em estudos clínicos adequados para experimentar medicamentos recentemente desenvolvidos mas não comercializados, o que pode reduzir uma grande carga financeira ao mesmo tempo que se pode beneficiar dos mesmos. A quimioterapia pode ser utilizada em pacientes G2 de evolução rápida, bem como em pacientes G3. Não é geralmente preferido em pacientes G2, enquanto que os pacientes G3 são tratados principalmente com quimioterapia, à qual se podem adicionar agentes-alvo como o bevacizumab.
Globalmente, os NEN são um grande grupo de doenças com um comportamento biológico muito diferente entre diferentes espécies tumorais. A compreensão destas doenças está apenas a começar na China e o nível de tratamento para as NEN varia muito em todo o país. Uma vez que envolve várias especialidades tais como oncologia, endocrinologia, gastroenterologia e cirurgia, recomenda-se uma discussão multidisciplinar para decidir sobre o plano de tratamento.