Os tumores neuroendócrinos pancreáticos são um grupo raro de tumores pancreáticos, com uma incidência anual de apenas 1 a 2/100.000, representando cerca de 2% a 3% dos tumores pancreáticos e uma taxa de detecção de 0,4% a 1,5% em autópsias. No passado, os tumores neuroendócrinos pancreáticos eram colectivamente conhecidos como tumores de células de ilhotas. Insulinoma, gastrinoma, tumor hiperglicémico pancreático, tumor VIP, tumor hormonal inibidor do crescimento, tumor de polipéptidos pancreáticos, tumor de factor de libertação de hormonas de crescimento e tumor neuro-hipofisário são todos tumores neuroendócrinos. Os tumores neuroendócrinos do pâncreas têm as seguintes características biológicas.
Todas têm origem em células estaminais pluripotentes nos ductos pancreáticos; o comportamento biológico e o prognóstico dos tumores neuroendócrinos pancreáticos malignos não funcionais são significativamente melhores do que os dos carcinomas de células ductais pancreáticas altamente malignas. Os tumores neuroendócrinos pancreáticos são tumores que se desenvolvem a partir da proliferação de células de Langerhan nas ilhotas do pâncreas.
Podem ser divididos em duas categorias, consoante tenham ou não uma função de secretariado. Uma categoria são tumores com função secretora e a outra são tumores com níveis normais de hormona sérica e sem manifestações clínicas específicas, conhecidos como tumores neuroendócrinos pancreáticos não funcionais. O tipo de tumor mais comum é o insulinoma, seguido do gastrinoma e, mais raramente, do glucagonoma pancreático, do tumor do peptídeo intestinal vasoactivo e do tumor inibidor do crescimento, que têm sintomas clínicos diferentes devido a níveis anormalmente elevados de hormonas específicas. Os tumores neuroendócrinos pancreáticos não funcionais são na sua maioria tumores gigantes do pâncreas e podem ser diagnosticados por imagem devido a sintomas de compressão.
Insulinoma
I. Diagnóstico qualitativo
1. é consistente com a tríade do Whipple.
2. concentração sérica de insulina ≥36pmol/L, nível sérico de insulina e relação de glicose no sangue >0,3, concentração de peptídeo C-reactivo ≥5pmol/L, insulinogénio ≥5pmol/L.
3. um teste de fome que se estende até 72 horas pode ser realizado sob estreita supervisão, se necessário.
4) Recomenda-se a medição do cálcio sérico, da hormona paratiróide (PTH), da gastrina, da prolactina (PRL) e de outros níveis hormonais para excluir o HOMEM.
II. diagnóstico local
1. ultra-som da parte superior do abdómen.
2, TAC de secção fina ou ressonância magnética (MRI) com melhoramento da parte superior do abdómen.
3.Endoscopic ecografia pancreática por ultra-sons.
4.If os testes não invasivos não conseguem localizar claramente a doença, recomenda-se a recolha selectiva de amostras de sangue venoso estimulado por cálcio arterial (ASVS) para determinar os níveis de insulina, ou a canulação percutânea transhepática das veias porta (PTPC) pode ser realizada para determinar os níveis de insulina.
Tratamento Uma vez que o diagnóstico qualitativo seja claro, se a exploração cirúrgica for indicada, deve ser localizada da forma mais clara possível. Devem ser tomados cuidados pré-operatórios para manter os níveis normais de glicose no sangue e o equilíbrio electrolítico. A glicose e a insulina no jejum devem ser medidas na manhã da cirurgia. A remoção do tumor é o principal procedimento cirúrgico. Após a remoção do tumor, é necessária uma estreita monitorização da glucose no sangue, tanto intra como pós-operatória, para determinar se o tumor foi completamente removido e para gerir prontamente a hiperglicemia pós-operatória.
Gastrinoma
I. Diagnóstico qualitativo
1. a possibilidade de gastrinoma deve ser suspeita para úlceras pépticas que se repetem mesmo após medicação ou cirurgia regular, úlceras pépticas em locais raros, e úlceras pépticas com diarreia.
2. concentração sérica de gastrina >1000ng/L e ácido gástrico pH <2. 3. teste de excitação pancreatina ou de iões de cálcio.
II. diagnóstico local
1. CTI de secção fina ou ressonância magnética do abdómen superior em varredura simples mais varredura de realce.
2. ultra-som endoscópico de varredura pancreática.
3, Octreotide scan isotópico.
4. nos casos em que as investigações não invasivas não possam ser claramente localizadas, recomenda-se a ASVS para determinar os níveis de gastrinas. 5. a duodenoscopia é realizada.
Tratamento A ressecção cirúrgica é preferível nos casos disseminados. A cirurgia aberta é a base, com diferentes opções cirúrgicas dependendo do número de lesões e do local envolvido. Todos os procedimentos requerem a eliminação de tecido adiposo linfático no triângulo gastrinoso. Os inibidores da bomba de prótons, inibidores de crescimento de acção média e longa são indicados em pacientes inoperacionais ou que tenham recorrido após a cirurgia.
Tumores hiperglicémicos pancreáticos
I. Diagnóstico qualitativo
A possibilidade de glucagonoma pancreático deve ser suspeita em doentes diabéticos com eritema necrotizante errante.
2. concentração sérica de glucagon >800ng/L.
3. recomenda-se a biópsia da pele do eritema.
Diagnóstico local
1, CTI de secção fina ou ressonância magnética da parte superior do abdómen com melhoramento.
2.Otrasound scan isotópico.
Tratamento A excisão cirúrgica é preferível. A abordagem cirúrgica é a mesma que para o insulinoma. Como a maioria dos tumores são grandes ou malignos, é recomendada a cirurgia aberta. Outros tratamentos incluem a utilização de inibidores de crescimento de acção média a longa, ácido azelaico, quimioterapia ou embolização de tumores.
Tumor do pâncreas vasoactivo do intestino delgado (tumor VIP)
I. Diagnóstico qualitativo
Os tumores VIP são suspeitos em doentes com a tríade de tumores VIP, ou seja, diarreia aquosa, hipocalemia e ausência de ácido gástrico (baixo).
2. concentração de soro VIP >200ng/L.
O diagnóstico local é o mesmo que para os tumores hiperglicémicos pancreáticos.
Tratamento A ressecção cirúrgica é preferível. Suplementação pré-operatória de potássio, correcção de água, electrólitos e perturbações do equilíbrio ácido-base. Inibir a secreção da hormona tumoral com inibidores de crescimento de acção média e longa. O procedimento cirúrgico é o mesmo que para os tumores hiperglicémicos pancreáticos.
Tumor de células de ilhotas pancreáticas não funcionais
Diagnóstico Geralmente, os tumores pancreáticos podem ser detectados por imagem, e os maiores podem produzir sintomas de compressão. Em casos com uma história relativamente longa, a TAC ou RM melhorada pode mostrar que a maioria dos tumores de células de ilhotas tem um fornecimento de sangue rico e pode ser diferenciada do cancro pancreático.
Tratamento Dependendo da localização, tamanho e patologia do tumor, pode ser realizada excisão local, pancreaticoduodenectomia ou ressecção da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno. Quando as condições locais ou sistémicas não são favoráveis, são recomendados métodos menos invasivos de remoção de obstrução das vias biliares e digestivas. Outros tratamentos incluem a utilização de inibidores de crescimento de acção média a longa e quimioterapia. Os tumores malignos de células de ilhotas com metástases hepáticas devem ser tratados removendo a lesão primária, os gânglios linfáticos circundantes e as metástases superficiais do fígado, tanto quanto possível. As lesões intra-hepáticas podem ser tratadas com injecção de álcool guiada por ultra-sons, ablação por radiofrequência, e canulação da artéria hepática com agentes quimioterápicos tais como estreptomicina, fluorouracil e adriamicina. O tratamento pós-operatório é complementado com inibidores de crescimento e os seus análogos. Em casos de recidiva pós-operatória de tumores malignos de células de ilhotas, estes devem ser novamente ressecados cirurgicamente, se for possível fazê-lo. Para casos com doença primária limitada com metástases hepáticas extensas e em bom estado geral, a ressecção primária e o transplante alogénico do fígado podem ser considerados após uma selecção rigorosa.
Em conclusão, a cirurgia é o tratamento de escolha para a maioria dos tumores neuroendócrinos pancreáticos. Os tumores na superfície do pâncreas ou na cauda do corpo pancreático podem ser tratados através de uma abordagem laparoscópica. Mesmo para tumores neuroendócrinos malignos do pâncreas, a cirurgia deve ser realizada de forma agressiva para prolongar eficazmente a sobrevivência do paciente e melhorar a sua qualidade de vida.