A doença de Kawasaki (KD) é uma síndrome vasculítica aguda e auto-limitada de etiologia desconhecida. Com a crescente compreensão da doença, o diagnóstico de KD incompleta tornou-se uma preocupação clínica. Devido à sua apresentação clínica variável, é muitas vezes mal diagnosticada ou não diagnosticada, levando ao desenvolvimento de aneurismas de artérias coronárias (AAC). Foram notificados casos no estrangeiro em que crianças podem apresentar-se sem sintomas febris, pelo que os clínicos devem prestar especial atenção aos itens de referência, incluindo alterações nos locais de inoculação de BCG e outros critérios de diagnóstico de KD incompleta no processo de diagnóstico. A doença de Kawasaki, especialmente a presença de KD incompleta, deve ser frequentemente considerada no diagnóstico e gestão da febre pediátrica de origem desconhecida. Um estudo multicêntrico recente no Japão mostrou que 5% dos doentes com doença de Kawasaki com lesões coronárias combinadas tinham menos de 3 sinais e sintomas clínicos, na maioria das vezes entre 6 meses e 1 ano de idade e mais de 5 anos de idade.
1. definição de KD incompleto
O KD incompleto é definido como uma condição que não satisfaz os critérios de diagnóstico do KD. Pode ser observado nas duas situações seguintes: (1) a condição é grave se apenas 4 ou menos dos 6 critérios de diagnóstico forem satisfeitos, mas um aneurisma coronário é confirmado por ecocardiografia ou imagiologia cardiovascular durante o curso da doença (principalmente em crianças mais velhas com 8 anos de idade); (2) apenas 4 dos critérios de diagnóstico são satisfeitos, mas a parede da artéria coronária é realçada na ecocardiografia, excluindo Outras doenças infecciosas . A doença de Kawasaki incompleta é nomeada porque os seus sintomas clínicos não satisfazem totalmente os critérios de diagnóstico da doença de Kawasaki. Num grande estudo nacional, a incidência de KD incompleto foi de 19,4%. É importante notar que o KD incompleto ocorre em crianças pequenas, com sintomas clínicos mais insidiosos e uma maior taxa de lesões coronárias do que em crianças mais velhas. Os critérios de diagnóstico dos EUA sugerem que o 2-DE deve ser rotineiramente realizado em bebés jovens com febre de origem desconhecida durante ≥5 dias com uma das manifestações clínicas, e que deve ser feito um diagnóstico definitivo se a doença arterial coronária estiver presente.
Os KD são chamados de suspeita de doença de Kawasaki até ser estabelecido um nome para a doença incompleta de Kawasaki. A actual definição japonesa de doença Kawasaki incompleta é que qualquer paciente com menos de 5 sintomas principais é chamado doença Kawasaki incompleta. A doença atípica de Kawasaki não é diagnosticada nos casos em que os sintomas clínicos e as alterações no decurso da doença são atípicos.
2. sintomas clínicos da doença de Kawasaki incompleta
Os seis principais sintomas clínicos do KD incompleto são febre e descamação membranosa das extremidades durante o período de recuperação, e o inchaço dos gânglios linfáticos no pescoço é menos comum. Destes, a lavagem perianal (ou com descamação) e a descamação final com os dedos (dedos dos pés) são de importância característica no diagnóstico de KD. De acordo com os resultados de um estudo realizado por estudiosos japoneses comparando a frequência dos seis principais sintomas de KD incompleta no sentido lato com a KD típica, a frequência dos gânglios linfáticos inchados no pescoço é baixa nos casos de KD incompleta (35%), em comparação com 65% nos casos de KD típica, e a frequência de outros sintomas de KD incompleta são 75% para a febre, 50% para as erupções cutâneas, 65% para as alterações dos lábios e da boca, 70% para as alterações das extremidades dos membros, 75% para as alterações da conjuntiva, e 75% para as alterações dos tétras. O diagnóstico da doença de Kawasaki é frequentemente baseado no peeling específico da membrana mucosa na junção com a pele em casos ligeiros de alterações terminais das extremidades, mas o diagnóstico também é atrasado porque a apresentação do peeling terminal específico é ignorada após várias transferências.
O estudioso japonês Furu não relatou vários casos de morte súbita em que embolia trombótica dentro do aneurisma da artéria coronária e ruptura do aneurisma da artéria coronária foram encontrados na autópsia e o diagnóstico de KD incompleto foi feito. Há também casos em que a insuficiência cardíaca é o principal sintoma, e o diagnóstico de KD incompleto pode ser feito com base na história passada da criança com febre e erupção cutânea.
Nos casos em que o KD incompleto foi diagnosticado, outros sintomas tais como paralisia do nervo facial, abdómen agudo e paralisia incompleta dos membros inferiores são frequentemente combinados. No entanto, estes sintomas não são exclusivos do KD incompleto e foram relatados alguns casos de KD clássico com estas comorbidades.
O atraso no aparecimento dos principais sintomas da doença de Kawasaki ocorre frequentemente e não se limita ao KD incompleto, onde foram detectados aneurismas de artérias coronárias no quinto dia de febre e ligeira vermelhidão dos lábios, pequenas pápulas e alterações terminais nas extremidades aparecem mais tarde. No Japão, estas condições foram relatadas em crianças 51 dias após o nascimento e devem ser levadas muito a sério.
3. diagnóstico e diagnóstico diferencial de KD incompleto
O KD incompleto é frequentemente diagnosticado durante o tratamento em crianças que são inicialmente suspeitas de terem outras doenças, e na maioria dos casos o diagnóstico é confirmado pela presença de descamação membranosa específica nas extremidades dos dedos (dedos dos pés). Em alguns casos, o diagnóstico de artrite reumatóide é mal diagnosticado, mas o diagnóstico de KD incompleto só é confirmado pela confirmação por ultra-sons de um aneurisma de artéria coronária após o aparecimento de perda de pele nas extremidades dos dedos das mãos e dos pés.
4. febre e aneurisma de artéria coronária
Os estudiosos japoneses Asai e Kusakawa relataram uma correlação positiva entre a duração da febre e a frequência e gravidade dos danos coronários (diâmetro do aneurisma coronário), mas também houve relatos de KD incompletos em crianças com uma curta duração de febre mas um aneurisma coronário moderado ou maior. Dois casos particulares são descritos abaixo.
Caso 1 (não febril combinado com um aneurisma gigante) Homem com 5 meses de idade, queixando-se de tosse e nariz a pingar sem febre. No início da doença havia sinais de ruborização dos lábios e congestão conjuntival. Catorze dias após o início do rubor dos lábios, foi realizado um ecocardiograma para suspeita de doença de Kawasaki e revelou aneurismas bilaterais de artérias coronárias de 5-6 mm.
Caso 2 (febre num dia com aneurisma bilateral de artéria coronária moderada) Homem, 8 meses, temperatura 37,8 graus no primeiro dia de doença, ligeira congestão conjuntival, vermelhidão dos lábios, língua papoila, ligeira vermelhidão no local de inoculação do BCG, febre suspeita de doença de Kawasaki baixou no dia seguinte. No dia 13, WBC: 8800*109/L, PLT: 640*109/L, CRP 1.1, ESR 93mm/h. A ecocardiografia revelou um aneurisma de artéria coronária esquerda de 6mm e um aneurisma de artéria coronária direita de 7mm. 11 anos de seguimento, sem retracção do aneurisma da artéria coronária.
5. etapas de diagnóstico para KD incompleto
Com base nos principais sintomas da doença de Kawasaki como pista, é importante tomar uma história detalhada para determinar a presença ou ausência de sintomas relevantes. Subsequentemente, é mais importante julgar os sintomas de referência de acordo com os critérios de diagnóstico da doença de Kawasaki, especialmente para o diagnóstico de KD incompleta, especialmente as alterações no local de vacinação BCG tem um valor elevado, e as alterações correspondentes aparecem frequentemente em casos dentro de 3 meses a 3 anos após a vacinação. Se houver alterações no local de vacinação BCG, é considerado como um dos sintomas principais, especialmente se a febre for acompanhada de um a três outros sintomas principais e alterações no local de vacinação BCG, a doença de Kawasaki deve ser considerada altamente provável. A doença de Kawasaki é frequentemente considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com febre inexplicável, especialmente a KD incompleta.
O KD incompleto tem as mesmas alterações fisiopatológicas que o KD típico, e os itens de exame clínico são basicamente os mesmos, para diagnóstico precoce e determinação da gravidade. Os testes laboratoriais correspondentes podem ser dados basicamente com base no conteúdo da pontuação Harada. A aplicação de preparações de gamaglobulina também pode ser seleccionada com referência aos resultados da pontuação Harada. No entanto, a maioria dos casos de KD incompletos com menos de 2-3 sintomas principais têm frequentemente resultados laboratoriais ligeiramente alterados em comparação com os casos típicos de KD. A presença de aneurismas de artérias coronárias, especialmente de artérias coronárias distais, deve ser particularmente notada. Outros testes laboratoriais altamente específicos incluem uma diminuição do HDL sanguíneo (a comparar com o período de recuperação) e, nos últimos anos, foram também observadas alterações no Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP), que podem mostrar um aumento acentuado do BNP nas fases iniciais da doença. Para além da piúria asséptica, foram também observadas recentemente anomalias na urina LDH (aumento da actividade na fase aguda) Foram relatados casos específicos.
Para além das análises de sangue e urina e da ultra-sonografia do coração e da vesícula biliar, o diagnóstico de iridociclite também pode ser utilizado como base para a determinação da doença de Kawasaki. A confirmação do diagnóstico é dada com base numa análise abrangente, excluindo doenças semelhantes à doença de Kawasaki, como a infecção hemolítica estreptocócica.
6. avaliação de crianças com suspeita de KD (KD) incompleta
Em 2004, o Colégio Americano de Cardiologia incluiu casos suspeitos de KD incompletos com febre durante mais de 5 dias e menos de 5 sintomas principais, e especificou as etapas de diagnóstico e avaliação correspondentes.
Avaliação de crianças com doença de Kawasaki incompleta (KD) (Tabela) A KD incompleta não é o mesmo que a doença de Kawasaki leve e o seu diagnóstico clínico é mais difícil. É necessário um ecocardiograma e investigações hematológicas relevantes se os quatro sintomas principais para além da febre estiverem presentes, e KD incompleto deve ser considerado se três ou menos dos sintomas principais estiverem presentes. Deve ser dada especial atenção ao exame, incluindo alterações no sítio de inoculação do BCG e outras condições de referência para corrigir o diagnóstico a tempo.
7. preditores de IVIG não-resposta e terapia hormonal
A doença de Kawasaki é uma síndrome de vasculite inexplicável que ocorre no período pediátrico. A elevada incidência de doença arterial coronária em indivíduos não tratados foi confirmada, mas a patogénese ainda não é clara. A gamaglobulina de alta dose desempenha um papel importante na melhoria dos sintomas clínicos e na inibição do desenvolvimento de lesões das artérias coronárias. O tratamento normalizado é agora amplamente utilizado, mas em 10-20% dos casos é ineficaz, a temperatura não diminui, e a maioria dos casos está associada à doença arterial coronária. É portanto importante prever e controlar o desenvolvimento da doença arterial coronária naqueles para os quais a gamaglobulina não é eficaz.
(1) Antecedentes sobre o uso de corticosteróides no tratamento da doença de Kawasaki Os corticosteróides são agentes anti-inflamatórios altamente eficazes e têm sido amplamente utilizados em todos os tipos de síndromes inflamatórias vasculares. Na década de 1970, os corticosteróides eram normalmente utilizados no estrangeiro para o tratamento agudo da doença de Kawasaki, mas alguns relatórios sugerem que promovem a dilatação e a hipercoagulabilidade das artérias coronárias levando à trombose, aumentando o risco de enfarte do miocárdio. Por conseguinte, a aplicação de hormonas para tratamento de rotina é dificilmente defendida. Nos últimos anos, com o tratamento adicional daqueles que falharam na terapia da propecia e a aplicação de hormonas no tratamento inicial, alguns estudiosos acreditam agora que as hormonas têm a capacidade de encurtar o curso febril, inibir o desenvolvimento de lesões coronárias, controlar a resposta precoce do factor inflamatório e avaliar a terapia hormonal para a doença de Kawasaki em estudos prospectivos.
(2) Factores de alto risco para prever a não resposta ao IVIG e danos coronários concomitantes, o académico japonês Kobayashi aplicou uma análise estatística de regressão múltipla para estabelecer uma pontuação preliminar de alto risco para prever a não resposta ao IVIG e danos coronários concomitantes.
1) Na < 133 mmol/L (2 pontos)
2) AST〉100IU/L (2 pontos)
3) Duração do tratamento inicial IVIG < 4 dias (2 pontos)
(4) Neutrófilos sanguíneos classification〉80% (2 pontos)
(5) CRP〉100mg/L (1 ponto)
(6) Idade < 1 ano (1 ponto)
(7) Contagem de plaquetas ≤300×109/L (1 ponto) Uma pontuação total de 11 pontos e uma pontuação de avaliação de >7 pontos ou mais são considerados de alto risco de não-resposta IVIG e KD complicados por danos coronários. Um estudo multicêntrico recente na Universidade de Gunma no Japão mostrou que a sensibilidade do método de pontuação acima foi de 86% e a especificidade de 67%, sendo que quanto maior for a pontuação total, maior será a incidência de IVIG não-resposta e KD complicando a lesão da artéria coronária.
(3) Considera-se que os não-respondedores do IVIG não responderam ao IVIG quando a febre não diminui (temperatura >38 graus) 36 horas após a administração do IVIG após um diagnóstico claro da doença de Kawasaki ou quando a febre reaparece com pelo menos uma das principais manifestações clínicas de KD 2-7 dias após a febre ter baixado. Os estudiosos japoneses sugerem que se a febre não baixar após a reaplicação da IVIG a 1g/Kg, a metilprednisolona 2mg/Kg/d pode ser administrada por via intravenosa em três doses até a febre baixar e o CRP e o quadro sanguíneo voltarem ao normal e depois ser substituído por prednisolona 2mg/Kg/d*5d, 1mg/Kg/d*5d, 0,5mg/Kg/d*5d e depois descontinuado.
A terapia hormonal pode agravar a hipercoagulabilidade e a aspirina deve ser administrada em combinação, se necessário. Para crianças com aneurismas coronários coexistentes, recomenda-se um tratamento intravenoso ou oral em baixa dose com prednisolona. Como os não-respondedores ao tratamento IVIG estão em alto risco para os aneurismas coronários combinados, devem ser tratados como casos graves da doença de Kawasaki, com elevada prioridade dada à sua evolução e acompanhamento.