O tratamento endovascular de aneurismas intracranianos começou no início da década de 1970 com o pioneirismo de Serbinnenko na técnica do balão destacável para embolização de aneurismas intracranianos. Deficiências da técnica do balão: (1) fuga do balão; (2) correspondência incompleta entre o aneurisma e o colo do aneurisma; (3) efeito de martelo de água; (4) ressangramento durante a fase aguda da hemorragia. Em 1991, Guglielmi desenvolveu a utilização de micromolas electrolíticas de platina (GDC), que se tornou um tratamento importante para os aneurismas intracranianos. Em 26 de outubro de 2002, Lancent publicou os resultados do International Multi-Centre Prospective Randomised Trial of the International Arachnoid Haemorrhagic Aneurysm Trial (ISAT), que durou 8 anos, sobre o encerramento neurocirúrgico de aneurismas saculares rotos e a embolização com molas endovasculares. Os dados do ensaio ISAT sugerem que a embolização com molas deve ser considerada em primeiro lugar para aneurismas saculares rotos pequenos e clinicamente bem classificados na circulação anterior, quando a morfologia é passível de tratamento cirúrgico e endovascular. Em contrapartida, há muito que se reconhece a superioridade da intervenção nos aneurismas da circulação posterior em relação à clampagem. A publicação do documento ISAT teve um enorme impacto no campo neurocirúrgico global e alterou diretamente a relação entre clipagem e embolização. As estatísticas mais recentes mostram que a proporção de aneurismas tratados com terapêutica de intervenção atingiu 90% nos centros europeus e mais de 50% nos Estados Unidos. A intervenção tornou-se o tratamento de eleição para os aneurismas. I. Novos produtos: TRUFILL® DCS — Sistema de bobina destacável O DCS (Sistema de bobina destacável) é constituído por uma seringa de alta pressão, uma tubagem de entrega de bobina de mola e bobinas de mola de platina, e o seu modo de destacamento é o destacamento de água, que é diferente do destacamento de eléctrodos do GDC, e as suas principais características são: As principais características da bobina são: a bobina é sempre enrolada ao longo da parede do aneurisma, de fora para dentro, quando é libertada do aneurisma, e em caso de enchimento incompleto, a lacuna está localizada no centro da cavidade do aneurisma, o que facilita a entrada da próxima bobina; as bobinas são macias, e o modelo Complexo liberta-as aleatoriamente e em três dimensões, para que possam estar melhor em conformidade com a morfologia do aneurisma; e a libertação das bobinas depende da pressão hidráulica gerada pela seringa de alta pressão. Bobinas da MicroVention (EUA) Bobinas gerais Sistema de bobinas MicroPlex® Sistema de bobinas MicroPlex XT Bobinas biológicas HydroCoil ® Sistema embólico As bobinas são revestidas com hidrogel, um revestimento acrílico que incha quando exposto à água. –Em comparação com outras bobinas de mola não biológicas, preenche o lúmen do aneurisma de forma mais densa e reduz a taxa de recanalização do aneurisma; foi demonstrado que os aneurismas incompletamente embolizados ocluem progressivamente no seguimento; e, em casos seleccionados, é possível reduzir a quantidade de bobinas utilizadas, reduzindo assim a taxa de complicações e o custo do procedimento. Método de libertação HydroLink® Tecnologia de libertação Matrix – A nova geração de GDC Matrix é uma bobina de mola de platina revestida com copolímero, sendo o copolímero o ácido poliglico-poliláctico (PGLA). O ácido poliglicólico (PGLA), que constitui 70% do volume total da bobina de mola, é totalmente absorvido pelo organismo no prazo de 90 dias. Em comparação com a antiga geração de GDC, tem uma forte capacidade trombogénica e pode promover a proliferação de tecido conjuntivo no aneurisma, pelo que se espera que reduza a taxa de recanalização a longo prazo do aneurisma e, ao mesmo tempo, com a absorção de copolímeros, o volume do aneurisma pode ser gradualmente reduzido após a embolização. Onyx – material embólico líquido não adesivo Ingredientes: polímero hetero-molecular de etileno vinil álcool (EVOH), solvente dimetilsulfóxido (DMSO), pó de tântalo micronizado (revelador) Princípio de ação O EVOH é um material embólico não adesivo insolúvel em água e solúvel em DMSO, que se dispersa rapidamente quando se encontra com o sangue ou qualquer solvente aquoso, enquanto o EVOH se dispersa rapidamente quando se encontra com o sangue ou qualquer solvente aquoso. Quando o DMSO se encontra com o sangue ou qualquer solvente aquoso, dispersa-se rapidamente, enquanto o EVOH precipita e precipita-se como uma massa esponjosa que se torna um êmbolo permanente no local alvo. Spherical Coil – Bobina esférica de mola A bobina esférica de mola é um novo tipo de bobina de mola tridimensional que é adequada para aneurismas carotídeos estreitos e largos. Foi demonstrado que não existe uma diferença significativa entre os resultados em tempo real e a longo prazo da embolização de aneurismas carotídeos estreitos e aneurismas carotídeos largos. 32P-Coil–Bobina de mola radioactiva A implantação de iões de 32P na superfície da bobina de mola forma uma bobina de mola radioactiva; o efeito radiológico local do 32P impede a recanalização à distância após a embolização do aneurisma; as partículas β libertadas pelo 32P são extremamente fracas em termos de penetração, pelo que os tecidos em redor da bobina estão protegidos dos efeitos radiológicos Bobina de fibra –Indicações: oclusão de artérias portadoras de aneurismas; aneurismas gigantes; aneurismas carotídeos largos; subcápsulas de aneurismas rompidos (locais de rutura) Neuroform – um novo tipo de andaime vascular intracraniano Os andaimes Neuroform foram especificamente concebidos para a reconstrução de vasos intracranianos e são utilizados em combinação com a embolização com molas. A Neuroform é utilizada para a reconstrução de vasos intracranianos e em combinação com a embolização com molas para o tratamento de aneurismas de colo largo. Caracteriza-se por: (1) introdução por microcateter; (2) libertação auto-expansível; (3) conceção de malha aberta com elevada complacência para reduzir o bloqueio de ramos de vasos, pode ser utilizada em vasos curvos e adapta-se automaticamente ao diâmetro dos vasos próximos e distantes após a libertação, permitindo simultaneamente a embolização do aneurisma com mola através da malha da endoprótese; (4) quatro marcadores de platina pontilhados em cada uma das extremidades proximal e distal da endoprótese, que são claramente visíveis sob visão fluoroscópica; e (5) endoprótese (5) A taxa de encurtamento após a libertação é baixa, variando entre 1,8 por cento e 5,4 por cento. Endoprótese – Stent revestido O stent é revestido com uma película de copolímero, ou seja, stent revestido, também conhecido como vaso sanguíneo artificial. A película pode ser composta por copolímeros degradáveis (por exemplo, ácido poliglicólico, ácido poliláctico, etc.) ou copolímeros não degradáveis (por exemplo, poliuretano, silicone, poliéster, etc.). As indicações para stents laminados em doenças cerebrovasculares são restritas e só devem ser utilizados em segmentos arteriais sem ramos laterais ou ramos perfurantes que deles emanem, tais como aneurismas de colo largo ou gigantes da artéria carótida interna abaixo do nível das artérias comunicantes posteriores; aneurismas de colo largo ou em pique das artérias vertebrais; e fístulas do seio cavernoso das artérias carótidas. Características necessárias do microcateter Propriedades de deslocamento superiores; extremidade da cabeça moldável e morfologicamente intacta; estabilidade da cabeça do cateter dentro do aneurisma Características necessárias do fio-guia Suporte adequado para o avanço do cateter; forte resistência à torção e seleção precisa do vaso; extremidade da cabeça do fio-guia macia e maleável. Em segundo lugar, a nova tecnologia de tratamento endovascular do aneurisma intracraniano Microcateter head end shaping A modelação da extremidade da cabeça do microcateter é importante para o tamponamento super-seletivo da bobina de micro-mola do aneurisma, 45 °, 90 ° de modelação de curva única é mais comum, mas também deve ser diferente de pessoa para pessoa. A modelação de dupla curvatura favorece a estabilidade do microcateter e é mais adequada para pescoços pequenos e microaneurismas. Método de super-seleção do microcateter no local para evitar a hemorragia por rutura do aneurisma. 1. método de introdução de microcateter numa direção a jusante ou retrógrada; 2. método assistido por fio de microcateter (introdução rotativa/direta); 3. método de introdução de bobina de micro-mola (AN minúsculo). Técnicas bem sucedidas de embolização de aneurismas Técnica do cesto A técnica do cesto é uma técnica em que é utilizada uma bobina de mola tridimensional como “bobina de eleição” para a embolização de aneurismas de colo largo. Tem a propriedade de formar automaticamente um cesto tridimensional após a libertação, proporcionando uma estrutura estável para o enchimento contínuo da bobina de mola convencional, reduzindo assim o risco de a bobina se projetar no lúmen da artéria portadora do aneurisma. As bobinas de mola entrelaçadas são mais estáveis no lúmen do aneurisma e menos susceptíveis de se projetarem para a artéria portadora do aneurisma. Esta técnica é adequada para a embolização de aneurismas carotídeos largos. Técnica de remodelação por balão Um balão não destacável é inicialmente colocado na abertura do aneurisma. De seguida, o microcateter é introduzido na cavidade do aneurisma. O balão é enchido para fechar a abertura do aneurisma, uma bobina de mola é introduzida através do microcateter para encher a cavidade do aneurisma, o balão é esvaziado e a bobina de mola é libertada se estiver estável. O procedimento é repetido até que o aneurisma esteja satisfatoriamente preenchido. A técnica de remodelação do balão é adequada para a embolização de aneurismas carotídeos largos. Técnica de colocação de stent A técnica de colocação de stent isolado é utilizada para encerrar um aneurisma laminado, colocando um stent ao longo da abertura do aneurisma e utilizando o suporte do stent para encerrar a camada laminada. A técnica de colocação de stent combinado com uma bobina de mola é utilizada para ocluir um aneurisma de colo largo ou um aneurisma de siringe, colocando um stent ao longo da abertura do aneurisma, inserindo um microcateter no lúmen do aneurisma através da malha do stent e colocando uma bobina de mola para ocluir o aneurisma. O pré-posicionamento do stent ajuda a preencher firmemente o aneurisma e a evitar que a bobina de mola se projecte para a artéria que transporta o aneurisma. Como desenvolver um plano de tratamento de embolização? 1. aneurisma de colo estreito Aplicando simplesmente a embolização com mola, recomenda-se a primeira mola em 3-D; 2. aneurisma de colo largo Conceito de aneurisma de colo largo 1. rácio saculo-cervical “relativo” de aneurisma de colo largo (diâmetro mais curto do corpo do aneurisma/largura do colo do aneurisma) ≤2 ou sem colo; 2. rácio saculo-cervical “absoluto” de aneurisma de colo largo (diâmetro mais curto do corpo do aneurisma/colo largo) ≤2 ou sem colo; 2. “Aneurisma carotídeo largo: largura do pescoço ≥4 mm; Técnicas de aplicação de aneurisma carotídeo largo (1) técnica de cateter duplo; (2) técnica de remodelação de balão combinada com técnica de bobina de mola; (3) técnica de stent combinada com técnica de bobina de mola. Princípio de tratamento: eficaz e simples (do simples ao complexo, do complexo ao simples). Em conclusão, o futuro da terapia endovascular vai desde a melhoria contínua dos sistemas de entrega, a combinação da endoscopia endovascular com microcateteres e microguias, a navegação endovascular, até à tendência da inteligência artificial nos sistemas de entrega. Com os avanços na ciência dos materiais e na metodologia, prevê-se que a intervenção endovascular se torne o tratamento de eleição para os aneurismas intracranianos.