As metástases intracranianas (MI) são uma das complicações mais importantes em doentes com cancro, e as metástases cerebrais ocorrem em cerca de 20%-40% dos doentes com tumores malignos. Atualmente, as metástases intracranianas são tratadas principalmente por cirurgia e radioterapia estereotáxica (SRT). O objetivo do tratamento cirúrgico é controlar a progressão do tumor cerebral, aliviar os sintomas neurológicos dos doentes e fornecer características moleculares precisas do tumor. As indicações incluem os três aspectos seguintes: (1) Terapêutico: lesões com dimensões superiores a 3 cm, sintomáticas ou assintomáticas; lesões quísticas ou lesões necróticas acompanhadas de edema; lesões sintomáticas localizadas em áreas importantes; lesões localizadas na fossa posterior do crânio, acompanhadas de efeitos de ocupação do espaço ou hidrocefalia. (2) Diagnóstico: lesão cancerígena primária pouco clara; diagnóstico diferencial potencial; suspeita de radionecrose em doentes submetidos a radioterapia prévia. (3) Desenvolvimento de estratégias terapêuticas adjuvantes: análise das características biológicas moleculares dos doentes que podem ser submetidos a novas terapias direccionadas. É necessário ter em conta uma variedade de factores, incluindo os factores clínicos e o estado funcional do doente, as doenças sistémicas e as metástases intracranianas. Factores clínicos e estado funcional dos doentes: os doentes com BM submetidos a cirurgia têm de estar em relativamente bom estado geral e isentos de doenças cardiovasculares e pulmonares graves, e o índice de Karnofsky é um fator importante no processo de tomada de decisão do tratamento localizado; quando a pontuação do estado funcional de Karnofsky (KPS) é <70, isso implica que o prognóstico do doente é mau e a racionalidade do tratamento cirúrgico deve ser considerada. Racionalidade. Doença sistémica: O controlo da lesão tumoral primária e das metástases extracranianas é também um fator importante na escolha do tratamento. A doença sistémica é um importante fator de prognóstico para os doentes com BM. Vários estudos demonstraram que o controlo da doença sistémica tem um impacto positivo na sobrevivência global dos doentes com BM ressecados cirurgicamente. Metástases intracranianas: Inicialmente, a ressecção cirúrgica de metástases intracranianas estava limitada a uma única lesão; no entanto, com a melhoria da tecnologia, a utilização de cirurgia combinada com radioterapia adjuvante do cérebro inteiro (WBRT) para metástases múltiplas é agora apoiada. Novas indicações cirúrgicas na terapêutica orientada Cada vez mais estudos se centram na potencial heterogeneidade fenotípica dos tumores, a fim de ajudar os clínicos a tomar melhores decisões de tratamento. A tipagem biológica das metástases cerebrais também levou a uma mudança nas abordagens terapêuticas e, desde 2012, vários estudos exploraram a eficácia da terapia direccionada baseada na tipagem molecular em comparação com a terapia convencional no tratamento do BM. Embora os dois estudos anteriores em grande escala não tenham mostrado resultados a favor da terapia dirigida, não há dúvida de que a terapia dirigida é a futura direção de desenvolvimento. Radioterapia estereotáxica 1. Definição e indicações A radioterapia estereotáxica (SRT) é uma técnica de radioterapia de "alta precisão" (o alcance pode ser de 1 mm), que utiliza diferentes métodos assistidos por máquinas para administrar doses elevadas (4-25 Gy) de elementos radioactivos; pode minimizar os danos nos tecidos saudáveis circundantes. A escolha do tipo de RTS depende do número, tamanho e localização dos BMs. A RTS pode ser considerada: (1) em doentes em bom estado geral com 1-3 lesões de BM e lesões extracranianas bem controladas, em combinação com a WBRT para melhorar a sobrevivência; (2) em doentes com 1-3 lesões de BM que recidivam após a WBRT; (3) em doentes com BM sintomático após ressecção cirúrgica completa; (4) em doentes com 3-5 lesões assintomáticas de BM que ocorrem no decurso da terapêutica sistémica; e (5) em doentes com BM no decurso da terapêutica sistémica. (4) doentes com 3-5 lesões assintomáticas ou BM progressiva no decurso da terapêutica sistémica. A RTS isolada, sem cirurgia e WBRT: geralmente utilizada em doentes com tumores extracranianos bem controlados, com poucos ou quase nenhuns sintomas, número limitado de metástases (máx. 4-5) e volume <3 3="" cm="" srt="" mri="">3 cm, lesões císticas ou edema à volta das lesões, com sintomas óbvios ou lesões com um impacto significativo na função. impacto nos doentes. O estado do tumor extracraniano não é a consideração mais importante e o principal objetivo deste tratamento é melhorar o controlo da lesão intracraniana, bem como melhorar a qualidade do prognóstico do doente. RTS em combinação com WBRT ou WBRT seguida de RTS: este tratamento pode ser considerado quando o número de lesões tumorais metastáticas é de 2-3, e é eficaz na melhoria da sobrevivência do doente em comparação com a WBRT isolada. É especialmente adequado para doentes com cancro do pulmão de pequenas células, pontuação DS-PGA ≥3 e metástases cerebrais. Radioterapia estereotáxica de baixo fracionamento A radioterapia de alta dose (15-25 Gy) para uma única lesão resulta num risco significativamente maior de radionecrose, que é mais elevado quando o diâmetro do tumor excede 25-30 mm ou quando se encontra próximo de tecidos ou órgãos sensíveis. Nestes casos, a utilização de radioterapia estereotáxica hipofraccionada (HSRT) pode ser uma boa opção, que ajuda a reduzir o risco de radionecrose, mantendo um melhor controlo da lesão. Através da revisão da literatura, o autor acredita que as melhores indicações e métodos para a HSRT são: lesões de BM com um diâmetro superior a 25 mm, até 35-40 mm; 3-5 irradiações, cada uma com uma dose de 7-8 Gy (até 11-12 Gy), e a dose global equivalente de irradiação é 70%-80% da dose original. A necrose por radiação pode ocorrer 6-12 meses após o tratamento com RTS, com uma incidência que varia entre 2% e 22%; a proporção de doentes com sintomas varia entre 1% e 14%. A ressonância magnética craniana mostra um realce “tipo coroa” nas imagens T1 e edema à volta da lesão nas imagens FLAIR, mas estes não são específicos. Uma vez que muitos doentes são assintomáticos, é importante uma avaliação clínica pormenorizada. Não existe tratamento curativo para a radionecrose. Geralmente, são recomendados corticosteróides a 1 mg/kg de peso corporal durante pelo menos um mês, bevacizumab em dose baixa (5 mg/kg de peso corporal de três em três semanas) e cirurgia.