O edema cerebral traumático e a pressão intracraniana elevada são complicações comuns nas lesões craniocerebrais causadas por vários motivos e são também causas importantes de morte em doentes com lesões craniocerebrais. A HTS (solução salina hipertónica) refere-se a uma solução de cloreto de sódio com uma concentração superior a 0,9%, ou seja, solução salina hipertónica, experiências com animais e experiências com humanos sugeriram que a HTS tem um papel único no tratamento de lesões craniocerebrais causadas por vários motivos. Agora, gostaríamos de fazer uma revisão sobre o progresso da pesquisa de HTS em lesões craniocerebrais. Nos últimos 30 anos, a terapia osmótica tem sido utilizada como tratamento básico para o edema cerebral e a hipertensão intracraniana secundária a lesões craniocerebrais. O mecanismo dos agentes osmóticos no tratamento do edema cerebral traumático e da hipertensão intracraniana consiste em provocar um gradiente osmótico eficaz entre o plasma e o tecido cerebral e entre o plasma e o líquido cefalorraquidiano, de modo a que a água do tecido cerebral e do líquido cefalorraquidiano possa entrar na corrente sanguínea, reduzindo assim o edema cerebral e a pressão intracraniana. Foi provado em experiências com animais que o agente osmótico pode desidratar o tecido cerebral normal, mas não pode desempenhar um papel significativo na área de edema cerebral onde a barreira hematoencefálica está danificada. 2, os agentes osmóticos mais utilizados no tratamento do edema cerebral traumático e do aumento da pressão intracraniana são a ureia, o glicerol, o sorbitol, o manitol e o HTS recentemente reintroduzido. ureia, glicerol, sorbitol tem efeitos secundários graves. O manitol tem sido utilizado como um fármaco eficaz para baixar a pressão intracraniana no tratamento do edema cerebral traumático há muito tempo, desde que foi aplicado em clínicas neurológicas por Wise et al. em 1963, e tem efeitos óbvios tanto na desidratação como na proteção do tecido cerebral. No entanto, com a ampla aplicação do manitol em clínicas, os seus vários efeitos adversos no organismo também têm recebido cada vez mais atenção, e os seus efeitos secundários incluem insuficiência renal, hipotensão hipovolémica, rebote da PIC, hipotermia, hipotermia e hipotermia. hipotensão, rebote da PIC, etc. Nos últimos anos, a HTS tem atraído grande atenção dos académicos devido ao seu rápido início, efeito óbvio e efeito duradouro. 3, o mecanismo de HTS no tratamento de lesão craniocerebral Experiências clínicas relataram que a concentração de HTS usada varia de 1,6% a 30%, e o papel do HTS na lesão craniocerebral pode ter os seguintes mecanismos. 3.1 Efeito osmótico A HTS pode aumentar a concentração osmótica intravascular para contrariar a concentração osmótica extravascular anormalmente elevada, que por sua vez absorve a água entre os tecidos cerebrais, reduz o edema dos tecidos cerebrais e pode reduzir a produção de líquido cefalorraquidiano. 3.2 Melhoria da perfusão do tecido cerebral (1) HTS aumenta a PAM; (2) HIS melhora a microcirculação cerebral. 3.3 Regular os neuroquímicos (1) inibir o efeito tóxico do glutamato e reduzir o hiper Ca2+ intracelular; (2) reduzir a AVP sérica. 3.4 Inibir a resposta imune-monoinflamatória (1) manter o equilíbrio dos linfócitos T; (2) inibir a ativação do neutrófilo polimorfonuclear (PNM); (3) reduzir a reação inflamatória reação inflamatória. 4. história e status atual da aplicação de HTS Em 1919, Weed e Mckibben descreveram pela primeira vez os efeitos benéficos da infusão intravenosa de HTS no cérebro após lesão cerebral e, a partir de então, despertaram a atenção das pessoas para sua aplicação clínica. no início dos anos 80, o HTS era usado principalmente no tratamento de choque hemorrágico; verificou-se que a ressuscitação de volume com HTS poderia melhorar significativamente vários índices fisiológicos circulatórios em pacientes com perda grave de sangue e também melhorar significativamente a circulação sanguínea de pacientes com perda grave de sangue, além de melhorar a circulação sanguínea de pacientes com perda grave de sangue. Em 1988, Worthley et al. relataram que o HTS foi usado no tratamento de dois pacientes com hipertensão intracraniana refratária e obteve bons resultados; nas experiências, após uma infusão rápida de 30% de HTS, a pressão intracraniana elevada do paciente foi significativamente reduzida e, ao mesmo tempo, a perfusão cerebral foi significativamente melhorada. Nos últimos anos, um grande número de experiências demonstrou que a HTS pode desempenhar um papel protetor contra lesões cerebrais, reduzindo a pressão intracraniana e prevenindo e reduzindo a ocorrência de edema cerebral. Embora tenha sido amplamente aceite que a HTS pode controlar a pressão intracraniana, são necessários mais ensaios clínicos para obter uma compreensão abrangente antes de se poder tomar a decisão de a recomendar para uso clínico de rotina, e a pequena dimensão da amostra clínica de dados disponíveis para a HTS limita a disseminação clínica, com a falta de uma população de controlo em certa medida, bem como o facto de muitas das conclusões serem estudos de caso ou pequenos estudos prospectivos. De acordo com Cooper et al. em um estudo recente, o HTS para tratamento pré-hospitalar de pacientes com lesões craniocerebrais não foi substancialmente diferente do placebo; portanto, os médicos precisam ser cautelosos ao aplicar o HTS. 5 . Resultados da pesquisa de HTS em experimentos com animais Um grande número de experimentos com animais mostrou que o HTS pode desempenhar um papel terapêutico osmótico significativo em uma variedade de modelos de lesão cerebral, e uma grande quantidade de dados experimentais obtidos apoiou sua aplicação em lesão cerebral. As áreas de investigação incluem os efeitos da HTS sobre o teor de água no cérebro, a PIC, a PPC, a PAM, o FSC e o teor de oxigénio no cérebro. Nos últimos anos, a reanimação do choque hemorrágico grave com pequenos volumes de HTS e seus complexos foi demonstrada em estudos experimentais e, em experiências com animais, muitos estudiosos descobriram que os complexos de HTS têm o efeito de aumentar a CPP e o FSC e diminuir a PIC na reanimação do choque hemorrágico com ou sem lesão craniocerebral, mantendo assim a estabilidade hemodinâmica. Em comparação com o manitol, sob concentração isotónica, o efeito do HTS dura mais tempo e é mais forte. 6 . Resultados de HTS em ensaios clínicos Com base no efeito terapêutico osmótico de HTS em vários modelos animais de lesão cerebral, uma série de ensaios clínicos foi realizada e os resultados confirmaram o efeito protetor de HTS no tratamento de edema cerebral, redução da pressão intracraniana e em outras formas de lesão cerebral. Existem dados que sugerem que a HTS pode ser utilizada no tratamento da hipertensão intracraniana refractária. Existem também dados preliminares em crianças que sugerem que a HTS tem um papel como terapia osmótica e pode ser utilizada como alternativa ao manitol. A HTS demonstrou reduzir o aumento da pressão intracraniana causada por edema cerebral não traumático, por exemplo, HSA, insuficiência hepática aguda e acidente vascular cerebral. 7, os efeitos secundários da HTS (1) insuficiência renal: Huang et al. em doentes queimados que aplicaram HTS para reanimação descobriram que os seus danos na função renal estão significativamente aumentados em comparação com a solução de Ringer, mas não há nenhum relatório correspondente noutras experiências com animais e experiências clínicas. (2) Síndrome de desmielinização osmótica (SDO): as lesões desmielinizantes agudas são geralmente observadas em modelos animais de lesões craniocerebrais ou na prática clínica durante a suplementação de sódio para o tratamento de doenças crónicas. O cérebro pontino é mais sensível a estados hipertónicos e é possível que ocorram síndromes de desmielinização aguda durante o tratamento com HTS. No entanto, a sua ocorrência pode ser evitada desde que o aumento diário do Na sanguíneo não exceda 1O-20 mmol/L. Khanna et al. trataram perturbações neurológicas com solução salina hipertónica com um pico médio de Na sanguíneo de 170 mmol/L, mas não ocorreram lesões desmielinizantes agudas num caso. (3) Rebote da PIC: O rebote da PIC foi relatado no uso de manitol, mas não há evidências convincentes no uso de HTS. (4) Complicações sistémicas: distúrbios da coagulação, a dilatação com HTS pode levar a hemodiluição e distúrbios da coagulação, mas não existe uma ligação inevitável entre os dois num grande número de experiências com animais e ensaios clínicos; hemólise, a HTS pode levar a hemólise causada por amassamento dos eritrócitos. (5) Distúrbios do equilíbrio eletrolítico e ácido-base: a aplicação de HTS pode levar a hipernatremia, hipocalemia e hipercloremia. 8 . Comparação de HTS e manitol HTS tem início de ação mais rápido do que o manitol, efeito mais duradouro, eficácia comparável e efeito diurético é fraco, não é fácil de cristalizar, suas vantagens são: (1) HTS em emergência pré-hospitalar, a dosagem é menor, mais prática e eficaz; (2) O manitol pode causar insuficiência renal aguda, redução do potássio no sangue, hipotensão e rebote da PIC, e HTS de acordo com o estudo atual sem esses efeitos colaterais (3) Quando a osmolalidade plasmática excede 320mOsm / L, devido ao aumento dos efeitos colaterais, limita a aplicação do manitol nas lesões craniocerebrais; (4) Para algumas pressões intracranianas altas que não podem ser controladas pelo manitol, o HTS também pode ser eficaz; (5) E, nos últimos anos, verificou-se que existe um estado geral de baixo sódio após lesões craniocerebrais, e o HTS tem um papel no aumento do sódio no sangue. 9 . O motivo do baixo nível de Na no sangue na lesão craniocerebral (1) Após lesão craniocerebral, alta pressão intracraniana, aplicação de agente desidratante para reduzir a pressão craniana (como manitol a 20%, furosemida) e restrição da suplementação de sal e reidratação, se aplicada por um longo período de tempo, pode haver baixo nível de Na no sangue. (2) A lesão craniocerebral afeta direta ou indiretamente a função do hipotálamo e a ocorrência de secreção excessiva de hormônio antidiurético (ADH), o desequilíbrio do equilíbrio de ADH / ACTH e o surgimento do Síndrome da secreção inapropriada da hormona antidiurética (SIADH), ou seja, baixo nível de Na no sangue (<130 mmol/L), baixa osmolalidade no sangue (<270 mOsmkg-1H2O-1), elevado nível de Na na urina (>780 mmol/24h de urina). Esta causa de Na sanguíneo baixo deveria, teoricamente, ocorrer precocemente após a lesão, mas devido aos efeitos da aplicação precoce de doses elevadas de agentes desidratantes, os testes laboratoriais de Na sanguíneo são frequentemente normais. Outro estudo mostrou que o tálamo inferior e outras células do tecido neural podem produzir peptídeo natriurético atrial (ANP), ANP principalmente através da inibição da reabsorção de Na nos dutos coletores até o efeito diurético, natriurético, secreção excessiva de ANP pode fazer o Na urinário aumentado em 30 vezes, o volume de urina aumentou em 10 vezes, este tipo de baixo Na de sangue também é conhecido como síndrome de desperdício de sal cerebral. Esta causa de baixo nível de sangue Na é frequentemente combinada com disúria central, e este baixo nível de sangue Na não é fácil de corrigir rapidamente. (3) Vómitos pós-traumáticos, falta de apetite e baixa ingestão de sal. 10, o impacto do baixo nível de sangue Na na lesão craniocerebral Diminuição da concentração de Na no sangue, fluido extracelular hipotônico, água da transferência extracelular para intracelular, resultando em edema intracelular e tecido cerebral, ou seja, edema de células cerebrais, aumento da pressão intracraniana e lesões craniocerebrais, o mais comum, as lesões secundárias mais graves é o edema cerebral, se a combinação de baixo nível de sangue Na , agravamento do edema cerebral, resultando em agravamento da condição. A diferença entre a síndrome de secreção inapropriada da hormona antidiurética (SIADH), a síndrome de perda de sal cerebral (CSWS) e outros tipos de hiponatremia em termos de tempo de recuperação e taxa de cura não é estatisticamente significativa, enquanto o prognóstico está intimamente relacionado com a gravidade da condição, quanto mais grave for a condição, ou seja, quanto mais baixa for a pontuação na Escala de Coma de Glasgow (Glassgow Comascale (GCS)), maior será a incidência de hiponatremia Quanto mais grave for a hiponatremia, maior será a taxa de mortalidade. 11, A justificação para a utilização da HTS após traumatismo craniocerebral Durante muitos anos, a manutenção de uma concentração sérica de Na normal ou ligeiramente superior demonstrou ser benéfica para os doentes com traumatismo craniocerebral. Atualmente, a maioria dos académicos concorda com a opinião de que a utilização de agentes desidratantes em conjunto com o tratamento do traumatismo cranioencefálico não deve enfatizar a restrição da ingestão de sódio, mas sim a suplementação de electrólitos, a fim de assegurar que a pressão sanguínea e a pressão de perfusão cerebral se encontram dentro dos limites normais e de prevenir lesões cerebrais secundárias causadas por isquemia cerebral e hipoxia. Com base nas propriedades farmacológicas e no mecanismo de ação da HTS, foram lançadas as bases para a sua utilização de rotina na prática clínica. Alguns académicos podem recear que a utilização clínica de HTS possa causar hipernatremia, resultando em perturbações electrolíticas e outras reacções adversas. Alguns académicos acreditam que, desde que as pessoas reforcem a monitorização dos electrólitos na utilização clínica e eliminem atempadamente o efeito da hipernatremia na função corporal, será alcançado o melhor efeito terapêutico. No entanto, a melhor forma de aplicar a melhor concentração e dose de HTS para tratar o edema cerebral e a hipertensão intracraniana causada por lesões craniocerebrais, de modo a evitar a ocorrência dos seus efeitos secundários, carece de mais investigação. 12. resumo: Um grande número de experiências com animais e estudos clínicos confirmaram que a HTS é eficaz na prática clínica neurocirúrgica. A HTS pode inibir o efeito tóxico do glutamato, reduzir a sobrecarga intracelular de Ca2+, reduzir a arginina vasopressina (AVP) sérica e inibir a resposta imunitária para reduzir a lesão cerebral. Uma resposta inflamatória atenua os danos cerebrais. Atualmente, a concentração de HTS utilizada em experiências com animais e em estudos clínicos varia entre 1,6% e 30%, devido a diferentes concepções de estudo, métodos de administração (infusão intravenosa contínua, infusão intravenosa repetida, infusão intravenosa única) e dosagens (1,4-4 ml ?????? Os dados disponíveis sobre pequenas amostras clínicas de HTS limitam a disseminação clínica e, em certa medida, há falta de populações de controlo e muitos dos resultados são estudos de caso ou pequenos estudos prospectivos, que ainda requerem um grande número de experiências em animais e estudos clínicos com um grande número de casos para clarificar a concentração ideal do fármaco HTS, o modo de administração e a dosagem, a fim de orientar a aplicação eficaz de HTS na clínica. Os resultados destes estudos ainda não estão disponíveis.