O número de doentes em hemodiálise e os seus tempos de sobrevivência estão a aumentar à medida que o número de doentes com IU aumenta e as técnicas e padrões de diálise continuam a melhorar, aumentando assim a importância do acesso vascular, que é conhecido como a “linha da vida” para os doentes com IU.
Um acesso vascular ideal é o sonho de qualquer doente em hemodiálise e deve satisfazer as seguintes condições: fácil de restabelecer a circulação e assegurar um fluxo sanguíneo adequado para satisfazer as necessidades da diálise; utilização a longo prazo sem intervenção frequente; e sem complicações significativas (trombose, infecção, estenose, aneurisma, etc.). É bem conhecido que existem três tipos de acesso vascular: temporário, semi-permanente e permanente. Destes, a fístula arteriovenosa endovascular, que é um acesso vascular permanente, é o mais utilizado actualmente.
Tem vantagens óbvias sobre outros tipos de acesso (por exemplo, colocação venosa central, recipientes artificiais, etc.), como por exemplo.
1.Low incidência de estenose;
2.Low taxa de trombose;
3. punção repetida, auto-cura e baixa incidência de infecção;
4. menos complicações e vida útil mais longa.
O artigo seguinte fornece uma breve descrição e experiência de fístulas arteriovenosas autólogas.
Em 1962, Cimino, um banqueiro de sangue, e Kenneth Appel, um cirurgião, criaram a primeira fístula arteriovenosa autóloga do mundo através da anastomose da veia cefálica do antebraço do paciente à artéria radial, criando assim um novo marco no acesso vascular. Ao longo das décadas, tem havido algumas melhorias na forma e localização das fístulas endovasculares, mas até à data, a fístula endovascular Brescia-Cimino continua a ser um acesso vascular permanente insubstituível e ideal.
Como é criada uma fístula arteriovenosa autóloga? As fístulas arteriovenosas autólogas são criadas cirurgicamente (fistulotomia endovascular autóloga), o que envolve a ligação subcutânea de uma artéria e de uma veia superficial muito próximas uma da outra para criar artificialmente uma linha directa entre as artérias e veias do corpo, aumentando assim o fluxo sanguíneo para as veias superficiais e facilitando a punção para hemodiálise.
Serão todos os pacientes de hemodiálise adequados para a criação de um acesso vascular ideal utilizando uma fístula arteriovenosa endovascular autóloga? A resposta é não. A fistuloplastia endovenosa não deve ser realizada em doentes com estenose grave das veias grandes ou centrais das extremidades, trombose significativa ou obstrução do retorno venoso devido a patologia adjacente, e as fístulas arteriovenosas do antebraço de ponta a ponta estão contra-indicadas em doentes com um teste ALLEN positivo para o antebraço. Além disso, as seguintes situações devem ser seleccionadas com cautela
(1) Espera-se que o doente tenha um curto período de sobrevivência.
(2) Pacientes com estado cardiovascular instável, insuficiência cardíaca descontrolada ou hipotensão
(3) Infecção no local da cirurgia. Estabelecer o controlo da infecção antes de considerar a cirurgia
(4) Cateter pacemaker em veia subclávia ipsilateral.
Quando começar a considerar uma fístula arteriovenosa? Na China, devido à falta de conhecimento da doença do doente e à falta de sensibilização dos profissionais de saúde, muitos doentes urémicos tendem a considerar o estabelecimento do acesso vascular apenas quando necessitam de iniciar a diálise, e esta abordagem causa muitos problemas aos doentes urémicos. Como as fístulas arteriovenosas endovasculares levam tempo a amadurecer, durante este período de maturação, os pacientes devem recorrer à colocação venosa central ou à punção arteriovenosa directa, o que aumenta invariavelmente o sofrimento dos pacientes urémicos.
Por esta razão, recomendamos que os pacientes devem considerar a fistuloplastia endovascular arteriovenosa 3-6 meses antes do início previsto da diálise, especialmente em pacientes idosos, pacientes diabéticos, pacientes com lúpus eritematoso sistémico e pacientes com outras insuficiências orgânicas comórbidas, e que a avaliação e preparação vascular deve ser realizada o mais cedo possível para começar a considerar o acesso vascular precoce.
Avaliação e preparação vascular pré-operatória: o vaso seleccionado para a fístula intravenosa deve satisfazer certas condições, geralmente, as veias superficiais com um diâmetro de ≥2.5 mm são apropriadas, pois são demasiado finas, demoram demasiado tempo a amadurecer e são inadequadas, e mais importante, não atingem o fluxo sanguíneo necessário para a diálise, e são propensas à estenose e oclusão após a cirurgia, levando à trombose. O diâmetro da artéria seleccionada é geralmente ≥2.0mm, uma vez que a artéria é demasiado pequena para atingir o fluxo sanguíneo necessário. Tanto nas artérias como nas veias, as lesões graves nos vasos adjacentes devem ser excluídas para assegurar uma circulação tão estável quanto possível para o local de pós-operatório e para o membro distal.
Além disso, para pacientes com fístulas intravenosas, devemos tentar evitar perfurar as veias ou artérias superficiais a serem operadas, causando assim danos desnecessários aos vasos; para pacientes com pequenas veias superficiais, os exercícios vasculares pré-operatórios devem ser reforçados (amarrar um torniquete no braço, fazer um punho ou apertar uma bola durante 1-2 minutos de cada vez, mais de 10 vezes por dia) de modo a satisfazer os requisitos da operação.
O princípio de selecção dos vasos para cirurgia: três primeiro e três mais tarde, ou seja, primeiro membro superior, depois membro inferior; primeiro extremidade distal, depois extremidade proximal; primeiro lado não dominante, depois lado dominante; os vasos correspondentes a serem seleccionados incluem: artéria radial – veia cefálica do pulso do antebraço; artéria ulnar do pulso – veia valgus, veia valgus – artéria radial, veia cefálica do cotovelo, veia valgus ou veia mediana do cotovelo – artéria radial ou artéria ulnar da artéria braquial ou dos seus ramos, veia safena do membro inferior – veia safena do pé. Artéria dorsal pedis, veia safena – artéria tibial anterior ou posterior, etc. A mais frequentemente utilizada é a artéria radial – veia cefálica no pulso do antebraço. Existem três tipos gerais de anastomose: anastomose lateral, anastomose terminal e anastomose término-terminal.
Segue-se um exemplo de anastomose da veia artério-cefálica radial no pulso esquerdo.
1. o paciente é colocado numa posição supina com o membro superior esquerdo raptado na mesa cirúrgica, uma caneta marcadora marca o alinhamento da veia cefálica e uma toalha esterilizada é rotineiramente desinfectada (note o âmbito da desinfecção, o membro abaixo de 10 cm acima da articulação do cotovelo, incluindo a palma da mão, o dorso da mão e as articulações dos dedos).
2.Local anestesia: 1% de lidocaína no local de incisão cirúrgica esperada para anestesia local superficial, notar que a artéria radial está localizada mais profundamente do que a veia, devendo ser aplicada anestesia local adicional junto ao seu local flutuante.
3, Incisão: 2-3cm do pulso (pode ser ajustada de acordo com o sítio vascular específico) uma incisão transversal é feita no lado radial, o comprimento da incisão é geralmente de cerca de 2-3cm (é apropriado para expor completamente as artérias e veias).
4.Separate as veias: cortar a pele e subcutânea camada por camada, separar a veia cefálica cerca de 2-3cm com uma pinça vascular, e ligar a veia cefálica com um ramo da linha 0. Neste ponto, notar que a veia não deve ser ligada demasiado perto para evitar o estreitamento do caule principal. Levantar a veia cefálica e colocar um elástico fino para apoio.
5, no lado medial da veia cefálica de acordo com a pulsação da artéria radial para determinar a sua posição, pinça vascular para separar a fáscia e os ligamentos, expor totalmente a artéria radial, abrir a bainha arterial, apanhar a artéria radial através da banda fina de borracha para fazer tracção, ligando os ramos da artéria radial (neste momento deve prestar especial atenção ao lado profundo da artéria radial dos ramos minúsculos, fácil de ser rasgado pelo puxão, resultando em hemorragia, afectando o campo cirúrgico), separar as veias de acompanhamento, libertar a artéria radial cerca de 1-2cm.
6.Ligating a veia: levantar a veia cefálica com um elástico, tendo o cuidado de não a deformar, e ligá-la após a extremidade proximal ter sido pinçada e a extremidade distal ter sido desconectada. A veia cefálica é cortada diagonalmente na extremidade distal, com o bisel virado para o lado lateral da artéria e paralelo ao seu curso. A pinça é libertada e 10-15 ml de solução salina de heparina são injectados no lúmen da veia cefálica para lavar o sangue residual e evitar tromboses. Fixar a extremidade proximal do recipiente.
7) Tratamento da artéria: Levantar a artéria radial controlar a banda cutânea, prender a pinça vascular nas extremidades proximal e distal, e fixar ambos os lados da banda cutânea com pinças vasculares, prestando atenção ao facto de que a tensão não é demasiado grande para evitar o vasoespasmo. Utilizar uma lâmina cirúrgica afiada para apanhar uma ruptura na artéria radial do lado lateral, e uma tesoura oftálmica para cortar uma incisão longitudinal de aproximadamente 6-8 mm ao longo da ruptura na artéria radial, e uma soro fisiológico de heparina para enxaguar a cavidade vascular.
8. anastomose: Após verificação de que o vaso está livre de distorção, uma sutura vascular atraumática 7-0 passa pela extremidade proximal da incisão da artéria radial (da parede lateral para a parede medial) e depois pelo ângulo obtuso da dissecção da veia cefálica (extremidade proximal) (da parede medial da veia para a parede lateral), e um nó é atado para fixar a extremidade proximal, tendo o cuidado de atar pelo menos quatro nós. No ângulo agudo (extremidade distal) outra sutura é passada para actuar como uma linha de tracção para a veia. A linha de tracção é levantada pelo assistente para expor completamente a parede lateral inferior da incisão da artéria radial. Uma sutura externa contínua é feita com uma sutura logo após o nó, tendo o cuidado de passar através da membrana externa da artéria e para fora da membrana interna, depois através da membrana interna da veia e para fora da membrana externa. Depois de suturar até à extremidade distal da anastomose, uma linha de tracção é enfiada através da extremidade distal da arteriotomia e atada para a fixar com pelo menos 4 nós.
Uma secção é então amarrada à linha de tracção do assistente e a outra extremidade continua até à extremidade proximal com suturas sucessivas à veia arterial, que são então amarradas ao coto da sutura original e fixadas com pelo menos 6 nós. Se o lúmen da veia for fino, a parede superior pode ser interrompida para evitar o estreitamento da anastomose. Todos os cotos de sutura são interrompidos e a sutura é concluída. O lúmen deve ser humedecido por lavagem intermitente com uma agulha não invasiva injectada com solução salina de heparina durante o processo de sutura.
Antes do último ponto ser fechado, o lúmen vascular é novamente enxaguado com uma baixa concentração de solução salina de heparina e o lúmen vascular é preenchido e depois o último ponto é fechado e atado. O assistente levanta a banda de controlo da artéria radial para bloquear o fluxo sanguíneo da artéria radial. Depois de terminadas as suturas, a anastomose vascular é posicionada e a pinça venosa é libertada primeiro, seguida da pinça arterial. Nesta altura, observar a anastomose vascular para fuga de sangue e patência de fluxo. Se houver uma pequena quantidade de fuga de sangue, uma compressão suave com um bloco de gaze húmida irá parar a hemorragia. Se houver uma grande quantidade de fuga de sangue, encontrar o ponto de fuga e fechá-lo com uma única sutura. Após a abertura do fluxo sanguíneo, um tremor vascular mais pronunciado pode geralmente ser sentido no segmento venoso.
9, Reexaminar a fístula anastomosada para detectar distorção, tensão na anastomose e estenose e estreitamento na extremidade venosa.
10. a pele é fechada com suturas de colchão e a gaze esterilizada é aplicada externamente. nesta altura, toma-se o cuidado de não enrolar a fita adesiva com demasiada firmeza, pois isto pode afectar o retorno do sangue.
Tratamento pós operatório.
1.Anticoagulant utilização: Se o paciente tiver um estado hipercoagulável e não houver hemorragia pós-operatória, podem ser administrados comprimidos de aspirina entérica oral, clopidogrel, etc.
2.Post- observação operatória da ferida cirúrgica por sangramento, menos sangramento pode ser parado por uma leve pressão, mas notar a presença de tremor vascular ao comprimir; se houver mais sangramento, é necessário contactar o médico para abrir a ferida para parar o sangramento.
3, exame funcional: as veias pós-operatórias podem ser tremores palpáveis, ouvir murmúrio vascular. Isto deve ser verificado várias vezes no período pós-operatório precoce para permitir a detecção precoce de trombose e a gestão atempada.
4.Appropriate a elevação do membro do lado da cirurgia endovascular pode reduzir o edema do membro.
5.Keep o excipiente da ferida cirúrgica seca durante uma semana após a cirurgia, se o excipiente estiver contaminado ou húmido, precisa de ser mudado a tempo, se estiver seco pode ser mudado uma vez cada 2-3 dias, os pontos são removidos em 10-14 dias, prestar atenção ao penso sem adicionar pressão ao embrulhá-lo.
6. prestar atenção à postura corporal e aperto dos punhos para evitar pressão sobre o membro do lado da fístula interna.
7.Avoid transfusão de fluidos, sangue e testes sanguíneos na lateral da fístula após cirurgia.
8. não medir a tensão arterial no lado operado e não enrolar um torniquete à volta do membro superior do lado operado durante 2 semanas após a cirurgia.
9. 24 horas após a cirurgia, o lado operado da mão pode fazer movimentos de punhos e pulsos para promover a circulação sanguínea e prevenir tromboses.
10. uma semana após a cirurgia, comece exercícios funcionais apertando uma bola de couro ou elástico na mão durante 3-5 minutos várias vezes ao dia para promover a maturação da fístula interna.
11. se a hemodiálise for realizada dentro de uma semana após a cirurgia, a dose de heparina precisa de ser ajustada e a quantidade de heparina reduzida adequadamente de acordo com o estado da ferida para evitar uma hemorragia grave da ferida.
12. o período de maturação da fístula endovascular é geralmente de 4-12 semanas. não é aconselhável utilizar a fístula endovascular prematuramente para evitar consequências adversas como hematoma endovascular e oclusão endovascular. durante esse período, o acesso vascular temporário pode ser estabelecido temporariamente em caso de hemodiálise de emergência para o doente.
Manutenção da fístula endovascular arteriovenosa durante a sua utilização de rotina
Após cada sessão de diálise, o rolo de gaze é comprimido durante 15-20 minutos para parar a hemorragia. Se não for visto sangue no local da punção, a compressão pode ser levantada; se houver uma pequena hemorragia, a compressão é reduzida e continuada durante 30 minutos a uma hora ou mesmo mais, dependendo da hemorragia. Para pacientes com tendência a hipotensão, a compressão não deve ser demasiado forte e a compressão não deve durar mais de 20 minutos.
2. 24 horas após o fim da diálise, podem ser aplicadas compressas quentes aos vasos perfurados e podem ser utilizados medicamentos amolecedores para proteger os vasos internos da fístula.
3.Wrist podem ser usados guardas no sítio endovascular para proteger a fístula de ser colidida, bem como para evitar que os vasos endovasculares se distanciem excessivamente.
4. manter o braço do lado da fístula limpo e não coçar directamente com a mão quando o local da punção da fístula causar comichão para evitar a quebra e infecção da pele.
A fístula deve ser verificada diariamente para ver se há um colapso dos vasos da fístula; para ouvir se há um sopro na fístula com um estetoscópio; para sentir se há um tremor na fístula; para sentir se há uma forte sensação dolorosa nos vasos da fístula.
A primeira coisa a fazer é certificar-se de que tem uma boa compreensão da situação.
7. não se deve tomar pressão arterial, fluidos ou transfusões de sangue no lado da fístula.
8. para uso de fístula interna durante hemodiálise, a punção deve ser feita por punção de escada de corda para evitar a formação de aneurisma tanto quanto possível.
Além disso, para aqueles que não estão em boas condições vasculares e não podem realizar a fistuloplastia arteriovenosa autóloga, podem ser utilizados vasos de enxerto autólogos ou vasos artificiais (como este procedimento não é actualmente realizado em grande número, não será introduzido por enquanto).