Wilmore et al. referiram-se ao intestino como um dos órgãos centrais da resposta ao stress em pacientes cirúrgicos. Estudos recentes mostraram que o intestino é o maior órgão imunitário periférico do corpo, e linfócitos T e plasmócitos na mucosa intestinal produzem grandes quantidades de S-IgA secretos em resposta à estimulação antigénica. Esta é a segunda linha de defesa da barreira imunitária. Quando o sistema imunitário é comprometido, bactérias invasoras e endotoxinas entram na circulação e nos tecidos. Estudos clínicos demonstraram também que durante o trauma, cirurgia, inanição e nutrição parenteral total prolongada (TPN) a barreira da mucosa intestinal é enfraquecida e a permeabilidade da mucosa intestinal é aumentada, levando à translocação bacteriana, endotoxemia e mesmo septicemia, com o eventual resultado de falência intestinal e falência de múltiplos órgãos com risco de vida. Por conseguinte, é de grande importância clínica compreender a relação entre a nutrição enteral (EN) e a função da barreira intestinal. A barreira normal da mucosa intestinal humana consiste no epitélio da mucosa intestinal, flora intestinal normal, células imunitárias endócrinas e intestinais. Nos últimos anos, estudiosos estrangeiros descobriram também a existência de células M, as únicas células epiteliais permeáveis na parede intestinal, através das quais antigénios, bactérias e vírus podem invadir o corpo. A manutenção da função normal da barreira intestinal depende da imunoglobulina secretora específica S-IgA produzida pelo tecido linfóide associado ao gastrointestinal, bem como de barreiras mecânicas e químicas não específicas, tais como ácido gástrico, peristaltismo, junções estanques do epitélio intestinal, muco, enzimas digestivas e flora bacteriana normal. A manutenção de células epiteliais normais impede a translocação bacteriana trans-epitelial e a protecção de junções estanques impede a translocação de bactérias através de canais paracelulares. A mucosa intestinal tem cerca de 5 milhões de vilosidades, cobrindo uma área total de cerca de 10m2, e em alguns casos é um canal perigoso para as bactérias e toxinas invadirem o corpo. Quando a resposta do corpo ao stress é excessiva ou desregulada, a integridade da barreira da mucosa intestinal pode primeiro ser comprometida e a permeabilidade da mucosa intestinal aumentada, permitindo que bactérias e endotoxinas anteriormente parasitárias no intestino atravessem a mucosa intestinal danificada e invadam um grande número de tecidos fora do estado normalmente estéril do intestino, tais como tecido mucoso, parede intestinal, gânglios linfáticos mesentéricos, veias portal e outros órgãos e sistemas distantes, resultando em bactérias (endotoxina) As bactérias e endotoxinas que entram na circulação sanguínea actuam por sua vez sobre a mucosa intestinal, agravando ainda mais os danos na barreira da mucosa intestinal e fazendo com que a permeabilidade da mucosa intestinal continue a aumentar, formando assim um círculo vicioso, e mesmo a ocorrência de síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS) e falha do sistema multi-orgânico (MOSF). 2.1 Aumento da permeabilidade da mucosa intestinal A permeabilidade da mucosa intestinal refere-se à propriedade do epitélio da mucosa intestinal de ser facilmente transmitida por certas substâncias moleculares de uma forma simples de difusão. Clinicamente, a permeabilidade da mucosa intestinal refere-se principalmente à penetração de substâncias moleculares com um peso molecular >150 no epitélio intestinal. Infecções graves, traumas, queimaduras extensas e pancreatite aguda podem levar a danos na barreira da mucosa intestinal. O aumento da permeabilidade da mucosa intestinal ocorre muito antes de ocorrerem alterações significativas na morfologia da mucosa intestinal, pelo que o aumento da permeabilidade da mucosa intestinal pode reflectir danos precoces na barreira da mucosa intestinal. Pensa-se que uma variedade de citocinas pode causar aumento da permeabilidade da mucosa intestinal, incluindo endotoxina, factor de necrose tumoral (TNF), interferão gama, interleucina-1 (IL-1), interleucina-2 (IL-2), factor de activação de plaquetas (PAF) e óxido nítrico (NO). As endotoxinas podem causar alterações patológicas na ultraestrutura da mucosa intestinal, levando a um aumento da permeabilidade da mucosa intestinal ao danificar o sistema de andaimes intracelulares e ao perturbar as junções estreitas entre as células. O TNF aumenta a permeabilidade epitelial intestinal provavelmente através de um mecanismo de perturbação das junções intercelulares estreitas. No entanto, estudos in vitro descobriram que γ-interferão aumentou a permeabilidade do manitol em camadas finas de epitélio intestinal isolado de cultura, enquanto que TNF, IL-1 e IL-2 não conseguiram aumentar a permeabilidade do manitol no epitélio intestinal neste momento. Quando a PAF foi administrada a ratos, causou danos patológicos significativos na mucosa gastrointestinal, resultando num aumento da absorção de albumina 125I e 51Cr-EDTA no sangue na luz intestinal, possivelmente activando a libertação de radicais de oxigénio dos leucócitos aderentes e danificando os canais de bypass celular para alterar a permeabilidade da mucosa intestinal. O TNF pode desempenhar um papel central na complexa cadeia de reacções de citocinas. Foi demonstrado que a endotoxina abre vias de sinalização intracelular através do sistema de sensibilização da proteína de ligação lipopolissacarídeo (LBP) e do receptor lipopolissacarídeo CD14, desencadeia a expressão de genes como o factor de necrose tumoral (TNF), a interleucina-1 (IL-1) e a interleucina-6 (IL-6), medeia a activação de monócitos-macrófagos, perturba o equilíbrio dos factores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios, desencadeia uma série de alterações fisiopatológicas e pode levar a 2.2 Apoio reduzido da mucosa intestinal O sistema de apoio da mucosa intestinal consiste numa barreira biológica de flora normal e um sistema imunitário robusto. A deficiência de qualquer destes componentes pode levar a uma deficiência global do sistema de suporte da mucosa intestinal e reduzir a capacidade da mucosa para se renovar e reparar. O jejum prolongado ou a nutrição parenteral podem deixar o intestino em estado dormente durante longos períodos de tempo, e a falta de alimentos e de estimulação hormonal digestiva da mucosa pode levar à atrofia das vilosidades intestinais, ao afinamento da mucosa intestinal, e a uma redução da capacidade da mucosa para se renovar e reparar; ao mesmo tempo, a secreção de ácido gástrico, bílis, lisozima, mucopolissacarídeo e enzimas proteolíticas é reduzida, e o fluido intestinal é Ao mesmo tempo, a secreção de ácido gástrico, bílis, lisozima, mucopolissacarídeo e enzimas proteolíticas é reduzida, e a capacidade bactericida química do fluido intestinal é enfraquecida. Além disso, a utilização generalizada de antibióticos de largo espectro causa disbiose da flora intestinal, que é normalmente dominada por bactérias anaeróbias especializadas, e perturba a barreira biológica intestinal constituída pela flora normal. Quando a permeabilidade intestinal é aumentada, as bactérias e endotoxinas podem entrar no sangue e na linfa através da fenda estreitamente ligada no topo das células epiteliais adjacentes, levando à síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS) e até à síndrome de disfunção orgânica múltipla (MODS), onde as bactérias e endotoxinas que entram na circulação sanguínea actuam por sua vez na mucosa intestinal, agravando ainda mais o intestino As bactérias e endotoxinas que entram na circulação sanguínea actuam por sua vez sobre a mucosa intestinal, agravando ainda mais os danos na mucosa intestinal até à falha intestinal. Quando a nutrição parenteral total (TPN) foi utilizada pela primeira vez na prática clínica, os médicos estavam muito entusiasmados em aceitar esta nova terapia, que foi amplamente utilizada na prática clínica e desempenhou um papel importante na nutrição clínica. À medida que a experiência clínica e a investigação aumentavam, as deficiências da TPN tornaram-se aparentes. Embora a aplicação a longo prazo da TPN permita ao intestino do paciente descansar e facilite a rápida recuperação do equilíbrio de nitrogénio, subsistem muitos problemas, sobretudo perturbações metabólicas, tais como aumentos excessivos de gordura e água, aumentos insuficientes de carne sem gordura, atrofia da mucosa intestinal e estase biliar, o que levou a um enfoque renovado na nutrição enteral. Verificou-se também que durante a aplicação prolongada de TPN, o conteúdo de ADN do epitélio intestinal diminuiu, a síntese proteica enfraqueceu, a espessura da camada mucosa na luz intestinal tornou-se mais fina, a secreção de SIgA intestinal diminuiu, o número de linfócitos na lâmina própria da mucosa intestinal também diminuiu, e ocorreu uma série de alterações fisiopatológicas na função da barreira da mucosa intestinal, levando à atrofia e ao aumento da permeabilidade da mucosa intestinal, mas esta situação poderia ser rapidamente alterada após a aplicação atempada de EN, possivelmente por Os mecanismos possíveis são que alguns nutrientes, tais como a glutamina, podem fornecer directamente nutrição às células epiteliais intestinais, os ácidos gordos de cadeia longa fornecem uma fonte de energia para o intestino delgado, e os ácidos gordos de cadeia curta fornecem energia para o cólon após serem decompostos em acetato, propionato e butirato no cólon, enquanto os nutrientes intraluminais podem causar a libertação de várias hormonas gastrointestinais, estimular a peristalse intestinal, promover a proliferação de células epiteliais da mucosa intestinal e a secreção de S-IgA pelas células endócrinas intestinais. e outras imunoglobulinas. Especialmente desde meados dos anos 80, as infecções causadas pela translocação bacteriana intestinal tornaram-se uma grande preocupação no campo da cirurgia, e verificou-se que a aplicação a longo prazo de TPN poderia levar à atrofia da mucosa intestinal, disfunção da barreira mucosa intestinal ou danos, seguida de translocação bacteriana. Por conseguinte, nos últimos anos, tem havido uma consciência renovada da importância da nutrição enteral no país e no estrangeiro, especialmente a investigação sobre o efeito protector da nutrição enteral na barreira intestinal. A nutrição enteral ajuda a manter a integridade estrutural e funcional das células da mucosa intestinal, apoia a barreira da mucosa intestinal e reduz significativamente a ocorrência de infecções de origem entérica. A nutrição enteral é particularmente importante quando a imunidade do organismo é reduzida e o estado de baixo fluxo sanguíneo do intestino leva a danos nutricionais na mucosa intestinal, enquanto o metabolismo é prejudicado no estado crítico, e a TPN tende a desviar o metabolismo do processo fisiológico e a aumentar as complicações metabólicas. A importância da nutrição enteral foi agora re-reconhecida, e propõe-se claramente que a nutrição enteral é preferida quando a função intestinal o permite. 3.2 Mecanismo da nutrição enteral na manutenção da barreira da mucosa intestinal Estudos recentes demonstraram que o mecanismo da nutrição enteral na manutenção da barreira da mucosa intestinal inclui: (1) manter a estrutura normal das células da mucosa intestinal, ligações intercelulares e altura das vilosidades, mantendo a barreira mecânica da mucosa intestinal; (2) manter o crescimento normal da razão bacteriana intrínseca intestinal, mantendo a barreira biológica da mucosa intestinal; (3) contribuir para a secreção normal de SIg -A, mantendo a barreira imunitária da mucosa intestinal; (4) Estimular a secreção de ácido gástrico e pepsina, mantendo a barreira química da mucosa; (5) Estimular a secreção de sucos digestivos e hormonas gastrointestinais, promovendo a contracção da vesícula biliar e o peristaltismo gastrointestinal, aumentando o sangue visceral, tornando o metabolismo mais alinhado com o processo fisiológico, e reduzindo a ocorrência de complicações hepáticas e biliares. 4. problemas e perspectivas Actualmente esclarecemos que a disfunção da barreira mucosa intestinal, a translocação de bactérias intestinais e endotoxinas é um factor importante que conduz à síndrome da resposta inflamatória sistémica (SIRS), à síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (MODS) e mesmo à falência de órgãos de múltiplos sistemas (MSOF), e em termos de prevenção, para além da aplicação de antibióticos eficazes, o estado do EN está a tornar-se cada vez mais óbvio. Por conseguinte, a aplicação precoce de EN e quando aplicá-lo; o estudo de agentes nutricionais para manter a função da barreira intestinal; e a formulação mais racional e a via de infusão de EN serão o foco da nossa investigação futura.