Assume-se frequentemente que as osteotomias não são eficazes nos casos em que o osso é exposto após o desgaste da cartilagem. O resultado das osteotomias depende do planeamento pré-operatório, da órtese correcta e da fixação adequada. No entanto, há relatos de 135° de flexão e movimento total há mais de 10 anos em doentes que foram submetidos a osteotomia de planalto tibial elevado numa situação osso a osso. É importante reconhecer que 30% dos pacientes irão sentir dores persistentes no joelho após a artroplastia do joelho, em alguns casos durante 15-20 anos. É lamentável que as pessoas pensem que a substituição das articulações é melhor do que a osteotomia. À luz disto e da mudança de cirurgiões das articulações para médicos da medicina desportiva levou a uma aceitação decrescente das osteotomias. No entanto, é importante compreender o cirurgião do joelho e aplicar várias técnicas cirúrgicas que são benéficas para o paciente. O objectivo do tratamento é a preservação da articulação do joelho e não a sua substituição. Este artigo destina-se a jovens cirurgiões que precisam de pensar menos na substituição e mais nas técnicas que preservam o joelho, tais como a reconstrução meniscal, a preservação da cartilagem e a osteotomia, como defendido por John Nyland.
A biomecânica da articulação do joelho é a partilha da carga através da cartilagem articular e do menisco. Em pacientes com valgo ligeiro, as osteotomias podem aumentar as hipóteses de cura após a reparação do menisco. A osteotomia após a meniscectomia reduz o desgaste das cartilagens e a incidência de OA. Um ligeiro desarranjo interno do joelho pode alterar significativamente o aumento de pressão e a distribuição dentro do compartimento medial do joelho. Por outras palavras, podemos inferir que a sutura curativa de meniscos mediais rasgados é mais difícil de executar em doentes com desarranjo interno. Embora não haja literatura que apoie esta ideia. Em pacientes com ressecção parcial do menisco medial, qualquer dano de cartilagem pode tornar-se maior. Portanto, em pacientes com reparação ou substituição do menisco, a reparação dos danos da cartilagem pode ser osteotomizada para rectificar a linha de força se o joelho estiver a ser considerado para preservação. Um cirurgião do joelho deve conhecer estas técnicas.
Num estudo de sete pacientes com rotação interna do joelho que foram submetidos a reparação ou reparação meniscal medial seguida de osteotomia do planalto tibial elevado medialmente apoiado, a exploração reartroscópica revelou a cura completa em cinco pacientes no momento da fixação interna, um ano mais tarde. Dois pacientes não sararam completamente e necessitaram de um procedimento de limpeza. A realização de uma órtese de osteotomia de 3-4° é fundamental para a descompressão do compartimento interarticular envolvido. Além disso, uma fixação forte como o sistema de fixação de osteotomia AO permite suportar o peso precocemente 3-4 semanas após a cirurgia. Por conseguinte, a correcção da linha de força deve ser considerada para a reparação meniscal em pacientes com menos de 40 anos de idade que tenham uma deformidade de inversão.
Se a osteotomia for considerada para pacientes com osteoartrose após meniscectomia. O médico de cuidados primários deve realizar uma ressonância magnética em doentes com menos de 55 anos de idade com dores no joelho. A radiografia deve ser realizada antes da artroscopia. Após exame físico clínico para confirmar a linha de força do joelho, o médico diz ao doente que o joelho está em pior forma do que o esperado e que só a artroplastia aliviará os sintomas. No entanto, um único raio-X de posição de pé é mais valioso do que a ressonância magnética e a artroscopia. Além disso, os filmes simples são importantes.
A correcção inadequada da linha de força pode ser ineficaz, e Fujisawa etal descobriu que os melhores resultados foram obtidos colocando 30% da linha de força no compartimento lateral. A simples triangulação do ângulo da osteotomia é igualmente eficaz e essencial, mas requer um planeamento pré-operatório correcto. No entanto, nem todos os joelhos devem ser corrigidos no mesmo ângulo, uma vez que isto pode resultar num aumento não funcional do valgo. Se a cartilagem parcial estiver presente medialmente, então a órtese depende da perda da cartilagem medial e do estado da cartilagem lateral. Se houver perda de altura de intervalo medial, a linha de força deve ser colocada no ponto de Fujisawa, de acordo com as seguintes directrizes.
1. 1/3 de perda de altura da cartilagem medial com um deslocamento de 10-15% para fora.
2. 2/3 de perda de altura com 20-25% de deslocamento externo.
3. desgaste completo da cartilagem com 30-35% de deslocamento externo.
Isto evita a sub e sobre-correcção. Se ainda houver 2-3° de valgus (de laxismo dos tecidos moles) isto precisa de ser deduzido do ângulo de correcção para evitar a sobrecorrecção. O excesso de excursão desnecessária pode vir de
1. erros de planeamento.
2. Falha em ter em conta a frouxidão dos ligamentos laterais.
3. Órtese de acordo com Fujisawa, mas sem desgaste da cartilagem interventricular medial.
4. erros técnicos.
5. compressão do local da osteotomia devido ao colapso e osteoporose.
As complicações intra-operatórias incluem.
1, fractura do planalto tibial.
2. deslocamento do local da osteotomia.
3. Órtese inadequada ou excessiva.
4. resultando em inclinação posterior ou deformação rotacional.
É importante notar que as osteotomias femorais curam mais lentamente do que as osteotomias tibiais e não devem ser osteotomizadas em pacientes fumadores. Infelizmente, os cirurgiões das articulações e os cirurgiões ortopédicos gerais não encaminham os pacientes de joelhos para especialistas em cirurgia do joelho de forma atempada e perdem o tempo ideal para a osteotomia. A questão de como gerir as lesões de cartilagem combinada é aqui levantada. Os quatro itens seguintes são a nossa abordagem a tais problemas.
Uma única lesão de cartilagem pode induzir a formação de cartilagem através de matriz autóloga.
A esfoliação da cartilagem reconstrói o defeito ósseo através do osso autólogo e do fosfato.
Subluxação levando à artrite patelofemoral com AMIC combinada com cobertura de recesso intercondiliano e órtese de fio de força na patela.
Sutura de menisco. Suturar o menisco na área vascular resulta numa taxa de cura de aproximadamente 70-80%. A cobertura superficial e as ligações fibrosas aumentam as hipóteses de sucesso que têm sido utilizadas no passado. Cobrir a área de sutura com uma matriz mediada por cartilagem ajuda a aumentar as hipóteses de cura.
Em resumo, muitos procedimentos menores podem ser realizados para manter um joelho saudável.
Existem três tipos de cirurgiões.
1. estes médicos abraçaram o conceito e fazem-no no seu trabalho diário. Eles querem que os seus pacientes possam viver com os joelhos a toda a hora.
2. o segundo tipo, que encontram pacientes com osteoartrite e os deixam avançar para uma substituição tardia.
3. Este grupo de médicos, espero ter podido deixá-los com pelo menos algumas questões e dar-lhes mais opções na gestão da doença do joelho mais velho.