I. O que é a osteoartrose do joelho?
Osteoartrite (OA): uma doença articular causada por uma variedade de factores que resultam em fibrose, fissuras, ulceração e perda de cartilagem articular. Artrite crónica de destruição de cartilagem com osteófitos secundários, também conhecida como artrite degenerativa, artrite proliferativa, artrite hipertrófica e artrite relacionada com o envelhecimento.
II. causas da osteoartrose
Lesões desportivas
Excesso de peso
Idade avançada
Hereditariedade
Critérios de diagnóstico: (critérios do American College of Rheumatology (ACR); critérios da European League Against Rheumatism (EULAR); critérios da Chinese Orthopaedic Society 2007 edition)
Dores nos joelhos durante mais de 1 mês As radiografias mostram o estreitamento do espaço articular, cartilagem, esclerose óssea inferior, alterações císticas, formação de redundância óssea O líquido articular é claro e viscoso, glóbulos brancos < 2000/ml idade ≥ 40 anos rigidez matinal < 30 min com som de fricção óssea
IV. Objectivos do tratamento
Para controlar a dor, reduzir a incapacidade, melhorar a função articular, melhorar a qualidade de vida e evitar efeitos adversos
V. Protocolo de tratamento central
2007 Associação Ortopédica Chinesa (COA) – Directrizes para o diagnóstico e tratamento da osteoartrite
2008 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – Directrizes Clínicas Nacionais para a Gestão do AO
2008 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Directrizes Clínicas para a Gestão do Joelho OA
2010 Osteoarthritis Research Society International (OARSI) – Directrizes para o Tratamento do OA da Anca e Joelho
2012 American College of Rheumatology (ACR) – Recomendações do ACR para o Tratamento Não Farmacológico e Farmacológico da Osteoartrite da Mão, Anca e Joelho
2013 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Directrizes Médicas Baseadas em Evidências para a Osteoartrose do Joelho, Segunda Edição
VI. Base de tratamento
Tratamentos não-farmacológicos.
1. terapia do exercício
Exercício de fitness aeróbico de baixa intensidade
Exercícios de função conjunta e flexibilidade
Treino da força do núcleo: apenas efeitos pequenos a moderados, mas a eficácia é comparável à dos analgésicos e dos AINEs.
Exercícios aeróbicos e exercícios de força de quadríceps caseiros podem reduzir a dor e melhorar a função motora. Os programas de marcha aeróbica combinados com outros tratamentos podem melhorar a rigidez, força, mobilidade e resistência das articulações em doentes com AO a curto prazo. Em pacientes com AIO bilateral do joelho, a eficácia da terapia de exercício, ultra-som e electroterapia foi avaliada usando um teste de caminhada de seis minutos, que mostrou que os três tratamentos reduziram a dor e melhoraram a função articular, mas o teste de caminhada de seis minutos mostrou que a terapia de exercício era a mais eficaz. Os exercícios de equilíbrio podem ser realizados com moderação, mas não são recomendados exercícios de torção e de alto impacto.
2. controlo de peso
Um grande (n=823) estudo prospectivo de seguimento de 22 anos descobriu que aqueles com IMC ≥30 tinham um risco 7 vezes maior de AO do joelho do que aqueles com IMC <25. A perda global de peso de pelo menos 5% em indivíduos com excesso de peso, ou a uma taxa de 0,25% por semana durante 20 semanas, pode reduzir significativamente a dor no joelho e melhorar a função articular. Por conseguinte, o controlo de peso é um tratamento altamente recomendado. No entanto, receitas de perda de peso de baixa energia podem levar a uma perda de tecido muscular e de força nos membros inferiores.
3. autogestão e educação e informação sanitária
Várias directrizes recomendam-no fortemente como um dos tratamentos centrais; contudo, depois de o ACR ter sido reavaliado utilizando o sistema GRADE, o nível de recomendação é listado como uma recomendação condicional em vez de uma recomendação forte.
4. fisioterapia e acupunctura e estimulação eléctrica
Embora a fisioterapia possa levar a provas radiológicas de aumento do crescimento ósseo, não está relacionada com o grau de estreitamento do espaço articular e as últimas provas de ressonância magnética mostram que a fisioterapia pode aumentar o volume da cartilagem do joelho e reduzir os danos da cartilagem. A acupunctura tradicional chinesa e a estimulação eléctrica transcutânea demonstraram proporcionar alívio para alguma dor, mas não para toda a gestão da dor.
5. melhorar a linha de força ou a trajectória de movimento patelar
Joelheira, difícil de promover
Inserções de cunha
Redução de carga conjunta, apoio à mobilidade
Ligadura adesiva empurrando e puxando para fixar a pele na superfície da patela, puxando indirectamente a patela medialmente para melhorar o deslocamento para fora da trajectória da patela em pacientes com AIO.
6. intervenção psicológica
Os factores podem afectar a tolerância do paciente à dor. O treino dos pacientes na capacidade de lidar com a dor utilizando a terapia cognitiva comportamental pode reduzir a percepção de dor do paciente e aliviar o stress.
Tratamento farmacológico
1. medicação de primeira linha para alívio dos sintomas
2. outros medicamentos orais para alívio sintomático
3. injecções intra-articulares
4. terapia nutricional de venda livre (OTC)
5. uso de drogas tópicas
a) Absorção transdérmica, acção directa
b) Acção definida com reacções sistémicas mínimas
Por exemplo: emulsões, cremes, adesivos
Analgésicos sistémicos
Acetaminofeno (paracetamol, Benadryl, Tylenol, Piriton): acetaminofeno de preferência (4g/d, dose única OTC <650 mg)
ACR recomenda vivamente a utilização de formulações tópicas de AINS com mais de 75 anos de idade
Opiáceos de Tramadol : Recomenda-se o uso de Tramadol, duloxetina, ou injecções intra-articulares de ácido hialurónico, quando disponíveis.
Co-administração dos PPIs
Outros medicamentos orais para condições paliativas
Analgésicos opióides, ou dulcolax sob certas condições
Duloxetina (5-hidroxitriptamina e inibidor da recaptação de norepinefrina): considerar em pacientes com sintomas de depressão e dor neuropática (radiações, dores ardentes, pinos e agulhas)
Injecções intra-articulares
Corticosteróides
Ácido hialurónico
A grande controvérsia da terapia por injecção intra-articular
As directrizes da ACR não recomendam explicitamente injecções de HA para pacientes com ACO, e as últimas directrizes da NICE e AAOS não recomendam injecções de HA.
”Embora alguns estudos independentes tenham encontrado diferenças estatisticamente significativas nos resultados clínicos, o grau de melhoria dos resultados não atingiu um valor mínimo de mudança clinicamente significativo quando meta-analisados” (diferença clínica mínima importante ;MC II)
”Deve ser feita mais investigação para identificar para que pacientes o ácido hialurónico trabalha e quais os pacientes mais sensíveis a ele” – David S. Jevsevar: Presidente, Comité de Controlo de Qualidade e Valor Baseado em Evidências da AAOS
Terapia nutricional não sujeita a receita médica
Glucosamina, condroitina, hidrolisados de colagénio (CHs), e unguentos de soja insaponificáveis (ASUs): são um grupo de agentes que proporcionam protecção directa da condroprotecção e alívio sintomático em doentes com AIO. No entanto, as novas directrizes NICE e AAOS rejeitam-nas explicitamente porque não há provas fortes que apoiem a sua utilização como terapia de rotina.
VII. Resumo
Tratamento principal: terapia de exercício e controlo de peso
Droga preferida: acetaminofeno
As formulações tópicas de AINEs são mais seguras
O caminho para a exploração localizada das orientações sobre a osteoartrite.