Aneurismas intracranianos não rompidos (UIAs)
aneurisma) é uma protuberância anormal que se forma na parede de uma artéria intracraniana, principalmente no local de uma bifurcação. Os aneurismas intracranianos rompidos são a principal causa de hemorragia subaracnoídea espontânea e têm uma elevada taxa de mortalidade e incapacidade. De acordo com os resultados do último estudo de coorte japonês, a taxa de letalidade pode atingir 35% e a incidência de incapacidade moderada a grave (classificação de Hunt & Hess 3 a 5) pode atingir 29%. Como resultado, a investigação sobre os factores de ruptura de aneurismas não rompidos aumentou nos últimos anos e avançou gradualmente para o nível biológico molecular. Hu Peng, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital I. Características epidemiológicas dos aneurismas não rompidos: O estudo mais representativo sobre a epidemiologia dos aneurismas intracranianos não rompidos é a avaliação sistemática da epidemiologia dos aneurismas intracranianos não rompidos publicada por Monique H M Vlak em Lancet Neurol em 2011. Sessenta e oito estudos foram incluídos no seu estudo, incluindo quatro estudos de caso-controlo e 63 estudos transversais, bem como um estudo transversal e um estudo de autópsia combinados. Os 68 estudos incluíram 83 populações estudadas, 94.912 pacientes e 1.450 aneurismas não rompidos. A incidência global da população de aneurismas em todos os estudos foi de 2,8%, com um intervalo de confiança de 95% de 2,0-3,9. A incidência de aneurismas flutuou de 0-41,8%. Estimou-se que se a idade média de uma população fosse de 50 anos e 50% da população fosse masculina, a taxa de aneurisma da população seria de 3,2% (1,9-5,2). O estudo também analisou factores de risco para uma elevada incidência de aneurismas intracranianos não rompidos, incluindo rins policísticos, uma história familiar de pelo menos dois indivíduos na primeira geração com um aneurisma intracraniano não rompido ou hemorragia subaracnoídea. No entanto, a aterosclerose e os aneurismas pituitários não são factores que contribuem para a elevada incidência de aneurismas intracranianos não rompidos. Em comparação com a população masculina, a população feminina tinha uma elevada incidência de aneurismas, com um risco corrigido de 1,61 (1,02-2,54). Quando se tem em conta a idade, a taxa de aneurisma para as mulheres é de 1,1 (0,6-1,8) em comparação com os homens para os menores ou iguais a 50 anos de idade, mas para os maiores de 50 anos de idade, a taxa torna-se de 2,2 (1,3-3,6). Em termos de diferenças regionais na incidência de aneurismas, não há diferenças no Japão, China, Finlândia, Reino Unido, Itália, Alemanha e Nova Zelândia em comparação com os Estados Unidos. II. história natural dos aneurismas intracranianos não rompidos Houve três estudos marcantes sobre a história natural dos aneurismas intracranianos não rompidos. O primeiro estudo foi um estudo multicêntrico mundial publicado pelo ISUIA no NEJM em 1998, abrangendo 53 centros na Europa e América do Norte. O seu estudo utilizou uma abordagem de estudo de coorte retrospectiva para analisar a regressão dos pacientes incluídos. Concluiu que para aneurismas intracranianos não rompidos com menos de 10 mm de diâmetro e sem história prévia de hemorragia subaracnoídea, o risco de hemorragia era extremamente baixo, inferior a 0,05 por ano. No entanto, para aneurismas intracranianos não rompidos com menos de 10 mm de diâmetro com um historial de hemorragia subaracnoídea anterior, o risco de ruptura foi aumentado 11 vezes. O artigo tem sido criticado desde a sua publicação. As principais questões centraram-se na metodologia de concepção do estudo, nos critérios de inclusão de pacientes, e no elevado viés de selectividade no estudo. Em resposta, o grupo publicou dados do seu estudo de coorte prospectivo na Lancet em 2003. Os problemas com este estudo foram: 1. todos os pacientes incluídos no aneurisma não rompido foram divididos em dois grupos principais: o grupo cirúrgico (pinçamento aberto) e o grupo inoperante. Os critérios para a cirurgia neste grupo não eram uniformes e baseavam-se no julgamento independente de cada centro. Isto resultou num grupo selectivo de estudo de história natural. Isto também é evidente na comparação da análise dos pacientes nos dois grupos, onde o grupo não operado tem a maioria de aneurismas de 2-7 mm. O número de pacientes operados foi quase 40% superior ao número de pacientes não operados, confirmando a elevada selectividade do grupo não operado.2 O grupo não operado utilizado para a análise da história natural foi dividido em grupo 1 (sem história de hemorragia) e grupo 2 (história de hemorragia) de acordo com a existência ou não de história anterior de hemorragia subaracnoídea. O grupo 2 incluiu doentes que podem ter sofrido uma pinçagem ou embolização prévia da lesão responsável pela hemorragia subaracnóidea. Existe também a possibilidade de tratar a lesão responsável juntamente com outros aneurismas não rompidos. Existe, portanto, também um preconceito selectivo para os pacientes do grupo 2. Concluiu-se que os aneurismas não rompidos de menos de 7 mm na circulação anterior sem historial de hemorragia subaracnoídea tinham uma taxa de hemorragia muito baixa (0 neste grupo). Devido ao preconceito selectivo deste estudo, a sua validade externa está comprometida. Os observadores japoneses do Estudo do Aneurisma Não Perturbado de 2012 publicaram os seus resultados no NEJM. O estudo foi um estudo de coorte multicêntrico prospectivo. Foram incluídos doentes com 20 anos ou mais de idade com aneurismas não rompidos. Inicialmente, foram incluídos 6.697 aneurismas não rompidos, e à medida que o estudo progredia, 3.050 destes aneurismas foram sucessivamente tratados cirurgicamente antes de se romperem. Concluiu-se que o risco global anual de ruptura para aneurismas era de 0,95%; o risco anual de ruptura para aneurismas não rompidos de 3-4 mm de diâmetro era de 0,36%, com o risco de ruptura a aumentar com o aumento do diâmetro, e os rácios de risco para cada grupo, usando o grupo de 3-4 mm como valor de referência, eram: 5-6 mm: 1,13; 7-9 mm: 3,35; 10-24 mm: 9,09; ≥25 mm: 76,26. ≥Independent Os factores de risco para a ruptura de aneurismas não rompidos são: diâmetro do aneurisma maior ou igual a 7 mm, aneurismas de comunicação anterior e posterior, e a presença de um pequeno caruncho na parede do aneurisma. As mulheres e a hipertensão aumentaram o risco de ruptura do aneurisma e a hiperlipidemia diminuiu o risco de ruptura do aneurisma, mas não cumpriu os critérios de significância estatística. Um historial de hemorragia subaracnoídea anterior, tabagismo anterior e actual, um historial familiar de hemorragia subaracnoídea, e múltiplos aneurismas não aumentaram significativamente o risco de ruptura do aneurisma. O estudo excluiu os aneurismas não rompidos do segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna, bem como os aneurismas coagulados e do tipo fuso. Foi, portanto, mais preciso do que estudos anteriores. No entanto, houve também um preconceito selectivo neste estudo. Isto deveu-se principalmente: (1) ao facto de alguns pacientes não terem sido incluídos no estudo por razões desconhecidas; (2) ao facto de quase metade dos pacientes terem sido operados durante o estudo, e de estes pacientes poderem ter estado em maior risco de ruptura; (3) ao facto de 40% dos pacientes da população do estudo terem mais de 70 anos de idade, afectando assim a validade externa dos resultados; e (4) ao facto de não ter sido recolhida informação sobre a hipertensão e o historial de tabagismo, tornando assim o estudo imperfeito para estes factores. O estudo apresentava falhas devido a estes factores. Em resumo, um estudo de história natural verdadeiro e exacto não pôde ser concluído devido a questões éticas. A partir dos dados acima referidos, apenas se pode obter uma tendência e uma dica para fornecer inspiração para futuras pesquisas básicas. Actualmente, aneurismas não rompidos de diâmetro superior a 7 mm, aneurismas localizados no tráfego anterior e posterior, a presença de um pequeno caruncho no aneurisma, um historial de hemorragia subaracnoídea anterior e um historial de hipertensão não controlada ou mal controlada são considerados factores de risco de ruptura de aneurismas não rompidos.