A insuficiência cardíaca e a fibrilhação auricular tornaram-se dois dos problemas mais significativos das doenças cardiovasculares no século XXI. E, Braunwald afirma que a insuficiência cardíaca é o último grande campo de batalha no tratamento das doenças cardíacas. A incidência da insuficiência cardíaca congestiva tem vindo a aumentar de ano para ano com a progressão do envelhecimento da população, o aumento da taxa de sobrevivência do enfarte do miocárdio e o aumento da esperança de vida dos doentes com insuficiência cardíaca. Por conseguinte, são essenciais medidas preventivas precoces para os doentes com factores de risco de insuficiência cardíaca. De acordo com Yancy, presidente do Conselho Editorial das Directrizes para a Insuficiência Cardíaca da ACCF/AHA de 2013, se o tratamento correto for administrado ao doente certo, na altura certa e da forma correcta, o risco de morte pode ser reduzido de forma muito significativa, talvez até 50 por cento. Trata-se de um benefício real. Os benefícios de muitos outros tratamentos cardiovasculares são insignificantes em relação a este. Em 2013, os EUA publicaram as directrizes ACCF/AHA para o tratamento da insuficiência cardíaca, em 2014 o Reino Unido publicou as directrizes NICE para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda em adultos (projeto) e, no mesmo ano, a China publicou as directrizes chinesas para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca (2014). Estas últimas constituem a base para orientar a prática clínica da insuficiência cardíaca na China. I. Patogénese da insuficiência cardíaca Existem três grandes teorias da patogénese da insuficiência cardíaca que orientam a terapêutica medicamentosa: a hemodinâmica, a teoria neuroendócrina e a teoria da cardiomiopatia de carga. Qualquer causa de lesão miocárdica levará a um declínio da função cardíaca, provocando uma ativação excessiva dos nervos simpáticos e do sistema RAS; na fase aguda da insuficiência cardíaca pode desempenhar um certo papel compensatório, de modo a que a função cardíaca possa ser melhorada; se a falha de compensação, na fase crónica da insuficiência cardíaca, os nervos simpáticos e a ativação excessiva do sistema RAS podem exacerbar a remodelação cardíaca, causando mais danos ao coração. As neuro-hormonas (hiperactivação) desempenham um papel fundamental na progressão da insuficiência cardíaca. Esta atualização da patogénese conduziu a uma mudança radical na estratégia e na filosofia terapêuticas da insuficiência cardíaca. II.TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (I) Estratégias de tratamento da insuficiência cardíaca aguda As Directrizes Chinesas para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca (2014) destacam a importância do processo e reafirmam o lugar dos diuréticos no tratamento da insuficiência cardíaca (recomendação Classe I), bem como a sua importância na melhoria dos sintomas. As medidas hemodinâmicas e farmacológicas a curto prazo na insuficiência cardíaca aguda incluem o aumento do débito cardíaco, a diminuição da pressão bruta pulmonar e a redução da resistência da circulação arterial pulmonar. (ii) Estratégias de tratamento da insuficiência cardíaca crónica Os objectivos do tratamento da insuficiência cardíaca crónica incluem a melhoria dos sintomas, a prevenção e o retardamento da remodelação ventricular e a redução do internamento hospitalar. Para os doentes com insuficiência cardíaca crónica estabelecida, o enfoque original era principalmente a melhoria do prognóstico e da sobrevivência; a melhoria dos sintomas dos doentes, a melhoria da qualidade de vida e a redução do reinternamento dos doentes são também fundamentais. As estratégias reparadoras a longo prazo para alterar a biologia do coração em insuficiência são utilizadas para atrasar e prevenir a remodelação do miocárdio. função diastólica; a FE entre 40%-50% pode ser crítica para a FEPF ou melhorar a FREF. (C) Terapêutica medicamentosa padrão (1) Fármacos para melhorar o prognóstico (1) IECA/BAR: Os IECA são um marco no tratamento da insuficiência cardíaca, que podem inibir o sistema simpático e o SRAA, e são a chave e a pedra angular do tratamento da insuficiência cardíaca. As Directrizes Chinesas para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca (2014) sublinham as indicações para os IECA como sendo de uso obrigatório e vitalício em todos os doentes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE), a menos que existam contra-indicações (Classe I, Nível A). Os IECA devem ser considerados para a prevenção da insuficiência cardíaca em pessoas com elevado risco de insuficiência cardíaca (estádio A), mesmo que não tenham sido demonstradas anomalias da estrutura e função cardíacas (Classe IIa, Nível A). Os IECA, como o captopril, o enalapril, o fosinopril, o lenopril, o perindopril, o ramipril e o benazepril, estão indicados para o tratamento da insuficiência cardíaca, mas é necessário ter em atenção as respectivas doses alvo (as doses alvo baseiam-se em evidências da medicina baseada em provas). As contra-indicações incluem história de edema da laringe, insuficiência renal anúrica e gravidez. (2) Beta-bloqueadores: podem reduzir a mortalidade e a morte súbita em doentes com insuficiência cardíaca; devem ser utilizados em todos os doentes com insuficiência cardíaca crónica relativamente estável e devem ser utilizados para toda a vida, a menos que estejam contra-indicados ou não sejam tolerados. A dose deve ser aumentada de forma cautelosa e lenta (de acordo com a frequência cardíaca), começando com quantidades muito pequenas para evitar o agravamento da insuficiência cardíaca através da retirada demasiado rápida do suporte adrenérgico; utilizar no estado estacionário (peso seco) – manter o peso seco antes e durante a utilização de beta-bloqueadores. β-bloqueadores (3) Antagonistas dos receptores da aldosterona: atualmente, a nível nacional e internacional e nas novas directrizes, a recomendação das indicações para os antagonistas dos receptores da aldosterona é alargada da classe de função cardíaca III/IV para a classe de função cardíaca II. As Diretrizes Chinesas para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca (2014) recomendam que eles sejam recomendados para todos os pacientes que estiveram em uso de IECA / BRA e betabloqueadores e ainda são persistentemente sintomáticos (classe II-IV da NYHA) e têm uma FE ≤35% (classe I, nível A). Também é recomendado para doentes após enfarte agudo do miocárdio, com FEVE ≤40%, com sintomas de insuficiência cardíaca ou com história prévia de diabetes mellitus (classe I, nível B); iniciar com uma dose pequena e aumentar gradualmente a dose. A diretriz recomenda que os IECA/BAR + β-bloqueador + antagonista dos receptores da aldosterona sejam aplicados o mais precocemente possível, desde que o doente tenha indicação para tal, formando um “triângulo dourado” para evitar hipotensão, hipercaliemia e insuficiência renal. Evitar a aplicação combinada de IECA+ARB+antagonista dos receptores da aldosterona. Os três tipos de fármacos acima referidos são conhecidos como o “par de ouro” no tratamento biológico da insuficiência cardíaca. 2. Os fármacos para melhorar os sintomas incluem diuréticos, digitálicos e ivabradina. Os diuréticos devem ser a primeira prioridade, especialmente para os doentes com edema. As nossas directrizes para a insuficiência cardíaca de 2014 voltam a sublinhar o papel fundamental e crítico dos diuréticos como a primeira prioridade no tratamento da insuficiência cardíaca. Os diuréticos proporcionam um controlo imediato dos sintomas da insuficiência cardíaca e são a base de qualquer outra “terapia biológica” eficaz. Na insuficiência cardíaca crónica, é necessária uma combinação de simpaticomiméticos e inibidores do SRAA. As Directrizes de Insuficiência Cardíaca dos EUA salientam a importância da restrição de sal. A ingestão de sal deve ser <3,8g/d na fase A/B e ainda mais baixa na fase C/D. As Directrizes de Insuficiência Cardíaca dos EUA salientam a importância da restrição de sal. (iv) Novo conceito de GDMT - medicação dirigida por directrizes O American College of Cardiology Committee (ACCF)/American Heart Association (AHA), publicado em 5 de junho de 2013, apresentou claramente o conceito de terapia medicamentosa dirigida por directrizes (GDMT), que torna o tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca mais normalizado. O tratamento, a educação e a autogestão da insuficiência cardíaca centrados no doente, com base na medicina comprovada, proporcionando o regime de tratamento ideal, a aplicação óptima (momento e dosagem) e a obtenção dos melhores resultados.