A reunião inaugural do Comité Profissional de Insuficiência Cardíaca da Associação de Médicos Chineses e a Cimeira Estratégica de Prevenção e Tratamento da Insuficiência Cardíaca da China realizou-se em Pequim a 4 de Julho de 2015. O académico Gao Runlin do Hospital Fu Wai da Academia Chinesa de Ciências Médicas fez uma apresentação detalhada sobre a situação actual e o progresso da investigação sobre a insuficiência cardíaca na China.
I. Epidemiologia e carga de doença da insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca tornou-se um fardo de saúde global, com cerca de 26 milhões de doentes a sofrer de insuficiência cardíaca em todo o mundo. A prevalência de insuficiência cardíaca em pessoas com 70 anos ou mais é ≥10% na Europa e nos EUA. 74% dos doentes com insuficiência cardíaca têm pelo menos uma comorbidade durante o curso da sua doença, e estes doentes são mais propensos a experimentar a progressão da doença, levando a altas taxas de re-hospitalização e mortalidade.
O prognóstico de insuficiência cardíaca avançada é pior do que o de alguns tumores sólidos e enfarte do miocárdio, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos inferior a 20% em casos graves. Na Europa e América do Norte, a insuficiência cardíaca é responsável por 1-4% das admissões hospitalares, 46% dos doentes com alta são readmitidos no prazo de 2 meses devido ao agravamento da insuficiência cardíaca, e a duração média da estadia é de 5-10 dias. Espera-se que a despesa total com pacientes com insuficiência cardíaca aumente entre 50-100%.
Dados do Inquérito Epidemiológico Chinês sobre Insuficiência Cardíaca de 2003 mostraram que a prevalência de insuficiência cardíaca entre pessoas com idades compreendidas entre os 35 e os 75 anos foi de 0,9%, com uma estimativa conservadora de aproximadamente 4,5 milhões de pessoas a sofrer de insuficiência cardíaca em 2003. A meta-análise de 2013 mostrou que a prevalência de insuficiência cardíaca na China foi de 1,3%, um aumento de 0,4% em relação a 2003. Há uma necessidade urgente de estabelecer novos dados epidemiológicos sobre insuficiência cardíaca na China. Foi organizado pelo Centro Nacional Cardiovascular um inquérito epidemiológico de 50.000 pessoas com base na ecocardiografia e questionários como base de diagnóstico durante o 12º Plano Quinquenal, e o estudo está em curso, esperando-se resultados preliminares no segundo semestre do próximo ano.
O Estudo de Registo de Doentes com Insuficiência Cardíaca da China (China-HF) é um estudo prospectivo, multicêntrico e o maior estudo de registo de insuficiência cardíaca internado na China, envolvendo mais de 100 hospitais. Com base em dados clínicos de 8.516 pacientes com insuficiência cardíaca de 88 hospitais submetidos ao centro de dados até ao final de 2014, o estudo publicou recentemente os resultados de uma análise preliminar da etiologia, características clínicas e tratamento: a etiologia mais predominante dos pacientes com insuficiência cardíaca hospitalizados na China foi a hipertensão (54,6%), seguida pela doença arterial coronária (49,4%), cardiomiopatia não isquémica (26,9%), diabetes mellitus (21,7%), insuficiência cardíaca valvular (21,5%), e insuficiência cardíaca. por cento), doença cardíaca valvular (17,6 por cento), e doença cardíaca congénita (3,5 por cento). As causas de insuficiência cardíaca aguda incluem infecção (45%), sobreexerção (26,0%), sobrecarga cardíaca (16,8%) e isquemia (23,1%).
II. Avanços no tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca
Estudos demonstraram que ACEI/ARB, β-bloqueadores e antagonistas dos receptores de aldosterona são os principais medicamentos utilizados para melhorar o prognóstico da insuficiência cardíaca e reduzir a mortalidade, com cerca de 50% dos doentes chineses com insuficiência cardíaca a utilizarem estes medicamentos após a alta, em comparação com mais de 80% dos doentes estrangeiros.
Em média, os doentes chineses com insuficiência cardíaca são hospitalizados duas vezes por ano, sendo que cada hospitalização custa em média 7.000 a 9.000 dólares por pessoa. Uma análise de estudos de insuficiência cardíaca na China, Estados Unidos e Japão mostrou que a idade média dos doentes chineses com insuficiência cardíaca era inferior à dos doentes dos Estados Unidos e Japão, sem diferenças significativas noutras características, e a taxa de mortalidade intra-hospitalar era entre a dos Estados Unidos e Japão, indicando que o nível de tratamento da insuficiência cardíaca na China está de acordo com o padrão internacional geral, mas ainda há muito espaço para melhorias.
Digitalis foi o primeiro medicamento utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca, seguido por diuréticos, vasodilatadores e drogas inotrópicas não digitais positivas, mas estes medicamentos só podiam melhorar os sintomas de insuficiência cardíaca, mas não podiam realmente prolongar a vida dos pacientes. Só nos anos 90 é que o uso de ACEI/ARB, beta-bloqueadores e antagonistas de aldosterona reduziu a taxa de mortalidade, tornando a terapia neuroendócrina inibidora um marco importante no tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca. As Directrizes Chinesas de 2014 sobre insuficiência cardíaca recomendam que o regime de tratamento básico para a HF-REF crónica é o antagonista ACEI/ ou ARB-beta-bloqueador-aldosterona “Triângulo Dourado”.
Na busca de novos fármacos para a insuficiência cardíaca, temos estado à espera de fármacos que actuem directamente sobre cardiomiócitos danificados, melhorem a estrutura e função cardiomiócitos, induzam a regeneração cardiomiócita e a remodelação ventricular inversa, com vista a reduzir a mortalidade. O sistema de sinalização rhNRG-1/ErbB está envolvido na diferenciação e regulação do desenvolvimento de cardiomiócitos e embriões cardíacos, e está intimamente relacionado com os processos patológicos da função cardíaca de adultos, início da insuficiência cardíaca, progressão e até prognóstico. O sistema de sinalização rhNRG-1/ErbB está envolvido na regulação do desenvolvimento de cardiomiócitos e embriões cardíacos, e está também intimamente relacionado com os processos patológicos da função cardíaca de adultos, desenvolvimento e prognóstico de insuficiência cardíaca.
Os resultados deste estudo mostram que o rhNRG-1 pode ligar-se aos receptores ErbB4 em cardiomiócitos, melhorar a contratilidade dos cardiomiócitos, melhorar a função de bombeamento, inverter a tendência de dilatação cardíaca, melhorar o prognóstico a longo prazo, e reduzir o número de readmissões e mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca das classes II e III. Os resultados dos ensaios clínicos sobre o tratamento da insuficiência cardíaca crónica com cápsulas de Astragalus membranaceus mostraram que as cápsulas de Astragalus membranaceus reduziram significativamente o NTPro-BNP e melhoraram a qualidade de vida no tratamento da insuficiência cardíaca crónica.
Progresso no tratamento não-farmacológico da insuficiência cardíaca
Para além da terapia medicamentosa convencional, o tratamento não farmacológico da insuficiência cardíaca crónica pode melhorar ainda mais o prognóstico dos pacientes. A terapia de ressincronização cardíaca, cardioversores-desfibriladores enterrados e dispositivos de assistência mecânica cardíaca estão também a ser rapidamente desenvolvidos, bem como tratamentos não farmacológicos, tais como transplantes genéticos e de células estaminais e intervenções filácticas estão também a ser explorados. Nos últimos anos, a eficácia de alguns tratamentos não farmacológicos provocou uma reviravolta nos doentes com insuficiência cardíaca, e os tratamentos não farmacológicos são amplamente utilizados na insuficiência cardíaca.
Os tratamentos não farmacológicos para insuficiência cardíaca incluem: revascularização (interventiva ou cirúrgica), tratamento cirúrgico ou intervencionista (reparação da válvula mitral, descompensação ventricular esquerda, etc.), estimulação biventricular (TRC), CDI, dispositivos de assistência ventricular, ultrafiltração, hemodiálise, corações artificiais, e transplante cardíaco.
O ensaio clínico aleatório EVEREST II comparando o pinçamento mitral (sistema MitraClip) com a reparação cirúrgica mostrou que o tratamento com o sistema MitraClip era significativamente mais seguro (9,6% vs. 57,0%) e não-inferior ao grupo de controlo, e o dispositivo será estudado num estudo pré-mercado na China no próximo ano.
Os dados mostram que apenas 50% dos doentes chineses com insuficiência cardíaca recebem terapia de reperfusão atempada após um enfarte, e aqueles que não são propensos a anomalias de movimento da parede ventricular que podem afectar a função cardíaca. O dispositivo de pára-quedas pode selar o local de dilatação apical e conseguir uma redução de volume através de intervenção, evitando a necessidade de cirurgia. Foi demonstrado que o pára-quedas reduz o volume sistólico final do ventrículo esquerdo e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo em doentes com insuficiência cardíaca aos 3 meses. O dispositivo pode melhorar a função sistólica cardíaca aumentando a coordenação da contracção ventricular esquerda, melhorando a graduação da função cardíaca e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
O IABP é muito eficaz no tratamento de pacientes com isquemia miocárdica, e existe uma vasta experiência com ele e a sua utilização é generalizada, mas tem um efeito limitado no aumento do débito cardíaco e é menos eficaz em pacientes com insuficiência cardíaca grave. Impelia é um dispositivo que melhora em certa medida a função ventricular esquerda através da implantação de um motor sob a válvula aórtica ventricular esquerda para aumentar o débito cardíaco.
O oxigenador pulmonar extracorpóreo (ECMO) melhora tanto o bombeamento cardíaco como a troca de gases nos pulmões, mantendo uma circulação eficaz e reduzindo o trabalho cardíaco e o consumo de drogas. O HeartMate II é um dispositivo de assistência mecânica mais maduro que foi aprovado pela FDA para comercialização.
IV. Instruções para os esforços futuros
Uma vez ocorrida a insuficiência cardíaca, o coração entra num processo de progressão e exacerbação da insuficiência, e o processo de remodelação ventricular no coração em falência não pode ser revertido. A prevenção e tratamento da insuficiência cardíaca deve avançar, tratando eficazmente as causas primárias – hipertensão, diabetes e doença arterial coronária – e aplicando medicamentos para prevenir a remodelação cardíaca numa fase precoce. Os esforços futuros devem concentrar-se em: avançar na prevenção da insuficiência cardíaca aguda, reduzir as taxas de hospitalização, estabelecer um mecanismo racional para a transferência do diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda, melhorar e melhorar o nível de cuidados para a insuficiência cardíaca em fase terminal, continuar a explorar a investigação de novos tratamentos, promover a investigação interdisciplinar colaborativa em matéria de insuficiência cardíaca, reforçar o controlo de qualidade e avaliação do diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca, melhorar a educação dos pacientes e a eficácia dos sistemas de apoio, e proporcionar cuidados de saúde equitativos a todos os pacientes. O papel da medicina chinesa no tratamento da insuficiência cardíaca também deve ser enfatizado, e a prática clínica da medicina chinesa no tratamento da insuficiência cardíaca deve ser padronizada.