A síndrome de Down é um dos defeitos congénitos mais graves, também conhecido como “trissomia do cromossoma 21” ou dismorfia congénita, causado pela não segregação do cromossoma 21 no ovo da mãe. “O tema da International Down Syndrome Charities de 2017 é: “My Voice, My Community – Making Down Syndrome a Community”. – dar às pessoas com Síndrome de Down em toda a comunidade a coragem de falar, ser notado e influenciar a política e acção governamental”.
Uma criança com síndrome de Down nasce na China aproximadamente a cada 20 minutos, pelo que o rastreio pré-natal normalizado para as futuras mães é extremamente importante para prevenir o nascimento de crianças com síndrome de Down, mas a taxa de detecção é de apenas 60-70%. À medida que a segunda era infantil se instala na China, o número de mulheres grávidas mais velhas está a aumentar, e o rastreio da síndrome de Down durante a gravidez deve merecer mais atenção. Gostaríamos de aproveitar esta oportunidade para vos falar sobre a síndrome de Down aos olhos de obstetras e ginecologistas.
I. “Bebés com Down”, não é apenas a “inteligência” que é problemática
Muitas pessoas pensam que as crianças com síndrome de Down são apenas mentalmente retardadas, mas este é apenas um aspecto. Mais de metade delas têm doenças cardíacas congénitas, atresia duodenal, inchaço umbilical, linfangiectasia cística e outros defeitos físicos. A esperança média de vida de uma pessoa com síndrome de Down é de 16,2 anos. Uma vez que uma criança nasça, ela colocará um pesado fardo emocional e financeiro sobre a família e a sociedade.
Quem tem mais probabilidades de ter um bebé com síndrome de Down?
1. gravidez avançada
A síndrome de Down é tipada geneticamente em tipos padrão, quiméricos e de translocação, sendo mais de 90% das crianças com síndrome de Down padrão.
A maioria das crianças com síndrome de Down nascem com disomia do cromossoma 21 na altura da formação do óvulo da mãe. O declínio ovariano está positivamente correlacionado com a idade, e como os ovários das mulheres mais velhas envelhecem, as células germinativas ou os ovos fertilizados são propensos à segregação cromossómica ou a aberrações cromossómicas durante a divisão celular. Portanto, quer tenha um primeiro ou segundo filho, não seja demasiado tarde!
2. suplemento inadequado de ácido fólico
A deficiência de ácido fólico em mulheres grávidas é uma causa importante de defeitos do tubo neural no feto, e a deficiência de ácido fólico ou perturbações metabólicas podem causar ADN
A suplementação com ácido fólico no início da gravidez pode aumentar a concentração de ácido fólico no plasma e manter a estabilidade dos cromossomas, o que pode reduzir a incidência da síndrome de Down.
3) Febre pré-gestacional
Tem sido sugerido que a febre causada por infecções microbianas patogénicas pode causar danos à mãe, e os medicamentos utilizados para tratar a infecção podem também ter efeitos adversos em certos cromossomas durante o período específico de formação do embrião, levando à ocorrência de defeitos congénitos fetais.
4. abortos múltiplos
Estudos descobriram que os abortos múltiplos (3 ou mais) são um factor de risco para o desenvolvimento da síndrome de Down. Embora o procedimento de aborto apenas prejudique a camada funcional do endométrio, as raspagens repetidas podem facilmente danificar a camada basal do endométrio e afectar o crescimento celular, divisão e posterior fertilização do óvulo. Os abortos múltiplos que levam à síndrome de Down estão também associados à diminuição da função ovariana e da qualidade das células do óvulo devido a gravidezes múltiplas. Tanto a aspiração por pressão negativa como o aborto medicamentoso podem danificar a barreira de defesa da própria mulher e o endométrio, prejudicando potencialmente o sistema reprodutivo e a sua função.
5. factores ambientais
Actividades como a renovação de casas ou a compra de um carro novo ou maquilhagem podem expor a mãe a químicos como o benzeno, e alguns estudos confirmaram que a taxa de aberrações cromossómicas é significativamente mais elevada nas pessoas expostas ao benzeno do que nos indivíduos não expostos. A exposição a longo prazo a elevadas concentrações de benzeno pode causar mutações celulares e aberrações cromossómicas mais constantes nos linfócitos periféricos humanos, levando à ocorrência de defeitos de nascença. Os químicos tóxicos contidos nos cosméticos e nos produtos para coloração capilar, e a grande quantidade de toxinas no processo de coloração capilar da mãe podem entrar na circulação sanguínea através do couro cabeludo e atravessar a barreira placentária para o útero, pondo assim em perigo o feto e levando ao risco de desenvolvimento neurológico anormal.
Como é realizado o rastreio da síndrome de Down durante a gravidez?
Os métodos e meios de rastreio do síndrome de Down incluem o rastreio ultra-sónico fetal, rastreio bioquímico sérico, exame cromossómico com líquido amniótico por amniocentese e cariotipagem de células sanguíneas periféricas. Segue-se uma visão geral dos testes de rastreio necessários em diferentes fases da gravidez.
(a) Gravidez precoce
1. espessura da translucência nucal posterior do feto
Esta é a espessura máxima do tecido mole translúcido entre a camada cutânea e a camada da fáscia na parte posterior do colo do feto, e mostra a camada ecogénica dentro do tecido subcutâneo na parte posterior do colo do feto. O rastreio é realizado entre 10 e 13 semanas de gestação, e se o NT for ≥3
mm, há um risco acrescido de gravidez com síndrome de Down ou malformação cardíaca e isto precisa de ser notado. A taxa de detecção da síndrome de Down no início da gravidez através do rastreio apenas do NT é de 64% a 70%.
2. rastreio bioquímico do soro
Isto refere-se ao duplex de rastreio Down no início da gravidez: inclui testes serológicos gratuitos β-gonadotropina coriónica (β-hCG) e proteína-A associada à gravidez (PAPP-A).
β-hCG é uma glicoproteína produzida pelas células trofoblastos da placenta fetal syncytium. Em condições normais, o β-hCG gratuito está presente no sangue a partir da segunda semana após a concepção materna.
A subunidade beta gratuita começa a subir no sangue a partir da segunda semana após a concepção, atinge o seu pico na décima semana após a concepção, e depois diminui rapidamente até à décima sexta semana após o parto. A subunidade gratuita β no sangue de mulheres grávidas com síndrome de Down não diminui até à 16ª semana de gravidez, embora estejam a meio da gravidez.
As subunidades não diminuem e permanecem em níveis elevados. A placenta das crianças com síndrome de Down sintetiza um nível mais elevado de proteína-A plasmática associada à gravidez (PAPP-A) do que o das placentas normais.
) é inferior à da placenta normal, resultando em valores mais baixos de PAPP-A no sangue materno no início da gravidez. Este teste é recomendado entre as 9 e 13 semanas de gestação. A taxa de detecção da síndrome de Down no início da gravidez, apenas com rastreio serológico, é de 78%.
NT + gravidez precoce Duplex de rastreio de Down: a taxa de detecção da síndrome de Down é de 82% a 87%. Se a NT ≥ 3mm, não é realizado mais nenhum rastreio bioquímico sérico e os testes de diagnóstico invasivos são feitos directamente.
(II) Gravidez média
1. espessura da prega de pele do pescoço posterior do feto
Abreviado como NF, refere-se à espessura entre a borda lateral do crânio na zona occipital e a borda lateral da pele. É frequentemente utilizada para diagnosticar a síndrome de Down às 16-18 semanas de gestação com uma espessura de NF de ≥6 mm.
2. rastreio com marcador de soro
O quadruplex de rastreio serológico materno inclui: alfa-fetoproteína (AFP), gonadotropina coriónica humana (β-HCG), estriol livre (uE3) e Inhibin-A.
Todas estas substâncias são sintetizadas pelo tecido placentário e pelo feto, e os seus níveis variáveis são de certa forma indicativos da placenta e do feto. Os níveis de AFP do soro materno são significativamente mais baixos em gravidezes com síndrome de Down do que em gravidezes normais, e a AFP é considerada como um marcador válido para o rastreio da síndrome de Down em gravidezes de meia gestação. Os níveis séricos maternos de uE3 são 25% inferiores aos das grávidas normais com síndrome de Down. uE3 é um marcador útil para o rastreio da síndrome de Down em gravidezes de meia gestação. A Inibina-A aumenta significativamente por volta das 10 semanas de gestação.
Aumenta significativamente por volta das 10 semanas de gestação e diminui gradualmente depois, permanecendo a um nível estável após 15 a 25 semanas de gestação. No caso da síndrome de Down, os níveis séricos maternos de Inibina-A mostram uma tendência a permanecer elevados e não a diminuir. O melhor momento para o rastreio serológico de gravidez média é recomendado entre as 16 e 18 semanas de gestação. A taxa de detecção do rastreio sérico quádruplo pode ser de até 80%, com uma taxa de falso positivo de 5%.
3. teste cromossómico de células de líquido amniótico
O teste do cromossoma líquido amniótico é o “padrão ouro” para confirmar o diagnóstico de mulheres grávidas em risco para o rastreio do feto com síndrome de Down. A técnica mais comummente utilizada é a amniocentese, onde é realizada uma punção com agulha fina sob orientação de ultra-sons para extrair o líquido amniótico do abdómen da mulher grávida, seguida de análise cromossomática. É adequada para mulheres grávidas a meio da gravidez, entre 16 e 20 semanas.
semanas de gravidez.
Como a idade avançada é actualmente o único factor de risco identificado para um maior risco de nascimento de um filho de Down, os meios de rastreio dos filhos de Down estão intimamente relacionados com a idade da mulher grávida. Recomenda-se frequentemente que as mulheres mais velhas sejam rastreadas sem bioquímica sanguínea e passem directamente ao diagnóstico pré-natal, incluindo biopsia das vilosidades coriónicas no início da gravidez e amniocentese em meados do trimestre. A amniocentese tem uma taxa de 100% de detecção da trissomia do cromossomo 21 e é um instrumento de confirmação e não um teste de rastreio.
4. tecnologia de teste de ADN não invasivo
O teste de ADN não invasivo é realizado através da recolha de 5mL de sangue periférico de uma mulher grávida, extraindo ADN livre e utilizando a nova geração de tecnologia de sequenciamento de alta capacidade, combinada com a análise bioinformática, para determinar com precisão o risco de aneuploidia cromossómica, ou seja, trissomia 21, trissomia 18 e trissomia 13, o que pode reduzir largamente a taxa de falsos positivos nos resultados dos testes. As limitações desta técnica são que não pode detectar cromossomas fetais como o quimerismo e a heterozigosidade, e que as anomalias cromossómicas maternas e o envolvimento materno em transfusões de sangue alogénico, transplantes e imunoterapia dentro de 2 anos também podem afectar os resultados dos testes. Os testes de ADN não invasivos são realizados entre 12 e 26 semanas de gravidez.
Para mulheres grávidas com mais de 35 anos de idade, é mais seguro ir directamente para a amniocentese. Uma amiga minha de 38 anos de idade fez um teste de ADN não invasivo porque tinha medo dos riscos de infecção e aborto que poderiam resultar da amniocentese, e os resultados não eram anormais. No entanto, o bebé nasceu com síndrome de Down, o que é uma lição sangrenta.
É possível fazer um teste à síndrome de Down de baixo risco e não ter um “bebé Down”?
Muitas famílias têm grandes esperanças no rastreio da síndrome de Down, pensando que um resultado de baixo risco excluirá a possibilidade de um bebé com síndrome de Down, mas na realidade, passar no rastreio da síndrome de Down significa apenas que a probabilidade de ter um bebé com síndrome de Down é inferior à média, mesmo que o factor de risco seja 1/10.000, ainda há uma probabilidade de 1 em 10.000. Todos os anos, um grande número de bebés com síndrome de Down nasce na China, alguns dos quais nascem de mulheres grávidas que não tiveram anomalias no seu rastreio da síndrome de Down. Portanto, mesmo que uma mulher grávida não tenha problemas com o seu rastreio da síndrome de Down, ela deve estar ciente da possibilidade de um bebé com síndrome de Down se forem encontrados resultados anormais de ultra-sons, tais como aumento do líquido amniótico ou retardamento do crescimento fetal durante os controlos subsequentes. Afinal, o rastreio da síndrome de Down é apenas um “rastreio” e só pode reduzir a taxa de nascimento de bebés com síndrome de Down, e não eliminá-los.
Posso ter mais do que um rastreio?
Muitas mulheres grávidas não querem fazer seguimento de ADN não invasivo ou amniocentese só porque têm um resultado de alto risco, por isso querem mudar de hospital e fazê-lo várias vezes. Isto não é definitivamente verdade! A síndrome de Down é calculada testando as hormonas no sangue da mãe e utilizando uma fórmula que combina a semana de gravidez e o peso, para que os resultados possam ser facilmente influenciados. Se estiver uma semana mais cedo ou uma semana mais tarde, ou se tiver tomado medicamentos durante a gravidez que afectem as suas hormonas, isso pode afectar seriamente os seus resultados. Mesmo que a mesma grávida vá a hospitais diferentes no mesmo dia, os resultados podem não ser os mesmos. hospitais diferentes têm métodos de cálculo e indicadores diferentes, pelo que não faz muito sentido fazer mais.