As lesões ligamentares laterais agudas do tornozelo também são frequentemente referidas como entorses do tornozelo. É uma das lesões mais comuns observadas em ambulatórios ortopédicos e departamentos de emergência. De acordo com as estatísticas: as lesões no tornozelo representam 15% de todas as lesões no desporto e 85% destas são lesões nos ligamentos laterais.
Quando o tornozelo está em flexão plantar e sujeito a tensão de inversão, o ligamento talofibular anterior é esticado e o aumento da tensão de inversão pode causar um rasgão neste ligamento ou uma fractura de avulsão no seu ponto de fixação. A inversão excessiva actua então sobre o ligamento talofibular, provocando a sua ruptura. Esta lesão é susceptível de ocorrer quando um jogador de basquetebol salta e cai com o pé sobre o pé de outra pessoa, por exemplo. O stress continuado pode também causar lesões no ligamento talofibular posterior, mas isto é raro.
Se apenas o ligamento talofibular anterior for rompido, existe apenas instabilidade anterior do talo. Com uma ruptura apenas do ligamento talofibular, há pouco efeito na estabilidade do tornozelo, mas há um aumento significativo da instabilidade da articulação subtalar. Se a ruptura do ligamento talofibular anterior for combinada com uma ruptura do ligamento calcanhar-fibular, o talo inclina-se sob a tensão da rotação interna; se os três ligamentos forem rompidos, ocorre uma instabilidade significativa do tornozelo.
(i) Classificação
1. a classificação padrão da Associação Médica Americana (AMA). As lesões ligamentares são classificadas de acordo com o grau de lesão ligamentar. Esta é a classificação mais amplamente utilizada na prática clínica.
Grau I: Lesão ligamentar. Isto significa que o ligamento é esticado mas não significativamente rasgado. A articulação do tornozelo é estável, ligeiramente inchada e a função não é em grande parte afectada.
Grau II: Rasgamento parcial do ligamento. Pode haver instabilidade ligeira a moderada e a função do tornozelo pode ser afectada.
Grau III: Ruptura completa do ligamento. Há um inchaço significativo, equimose e instabilidade.
2. classificação anatómica. Os ligamentos são classificados de acordo com o grau de lesão.
Grau I: Lesão do ligamento talofibular anterior.
Grau II: Ligamento talofibular anterior e lesão do ligamento calcanhar-fibular.
Grau III: Lesão nos ligamentos talofibular anterior, talofibular do calcanhar e talofibular posterior.
3. classificação de acordo com a estabilidade da articulação do tornozelo após a lesão.
Tipo I: Junta estável.
Tipo II: Junta instável.
Tipo IIA: Teste de stress negativo no tornozelo, mas sintomas de instabilidade do tornozelo. Há sinais de instabilidade do tornozelo tais como dor, inchaço, tendência para o tornozelo coxear e entorse repetidamente. Este tipo é também conhecido como instabilidade funcional.
Tipo IIB: Teste de stress negativo no tornozelo. Teste da gaveta anterior com deslocamento anterior do talo >25px e teste de inclinação do talo >15°. Este tipo é também conhecido como instabilidade mecânica.
Tipo IIC: instabilidade articular subtalocrural.
4. a classificação de Trevino. Esta classificação tem em conta o ligamento, o grau de lesão e a lesão combinada.
Tipo I: Lágrima ligamentosa.
Tipo II: rasgamento parcial do ligamento.
Tipo IIIa: rotura completa do ligamento talofibular anterior.
Tipo IIIb: ruptura completa do ligamento talofibular anterior e do ligamento calcanhar-fibular.
Tipo IIIc1: Tipo IIIb mais lágrima tendinosa peroneal.
Tipo IIIc2: Tipo IIIb mais deslocação ou subluxação do tendão peroneal.
Tipo IVa: Tipo IIIb mais fratura de avulsão do tornozelo exterior.
Tipo IVb: Tipo IIIb mais a fractura osteocondral do talo.
Tipo IVc: Tipo IIIb mais fractura da eminência lateral do talar.
(ii) Apresentação clínica e diagnóstico
Nas lesões agudas, há um historial de entorse de inversão da articulação do tornozelo e alguns pacientes podem ouvir ou sentir o som do tecido lacrimogéneo no momento da lesão. Alguns pacientes conseguem continuar a andar com peso após a lesão. 24 a 48 horas após a lesão, pode haver hematomas e equimoses sob a pele no aspecto lateral do tornozelo à medida que o hematoma absorve e se decompõe. Nas fases iniciais da lesão, quando o inchaço não é grave, uma pesquisa cuidadosa de pontos de pressão pode ajudar a identificar o local exacto da lesão ligamentar. As lesões do ligamento talofibular anterior têm frequentemente pontos de pressão no ponto de fixação ao osso do calcanhar, enquanto as rupturas do ligamento calcanhar-fibular têm frequentemente pontos de pressão no ponto de fixação ao osso do calcanhar. Quando o ligamento está completamente rompido, a fenda de ruptura do ligamento pode por vezes ser palpada. No entanto, se a lesão tiver várias horas e o inchaço for forte, os pontos de pressão não são claros. A inversão passiva do antepé e a inversão do tornozelo podem causar um aumento da dor local. Após a ruptura completa deste ligamento, o talo pode tornar-se instável na direcção antero-posterior.
Com base na apresentação pós-lesão do paciente, as lesões ligamentares laterais são classificadas como leves, moderadas ou graves.
Suave: a função do tornozelo está ligeiramente comprometida. Não há claudicação e não há inchaço ou inchaço ligeiro. Existem pontos de pressão limitados que podem causar dor quando o mecanismo do trauma é repetido.
Moderado: Deficiência moderada da função do tornozelo. Coxear a pé, incapacidade de dorsiflexão activa do tornozelo, inchaço localizado e dores de pressão.
Grave: inchaço e ternura generalizados. O paciente precisa de muletas.
É importante examinar a estabilidade, se a lesão é aguda ou instabilidade crónica. O teste da gaveta anterior e o teste de inclinação do talar são frequentemente necessários na prática clínica para ajudar a determinar se o tornozelo é estável.
O teste da gaveta anterior pode ser realizado com o paciente na posição prona ou sentado. O joelho do paciente é flexionado para relaxar os músculos da panturrilha e o examinador segura o calcanhar do paciente para a frente com uma mão e a parte inferior da tíbia distal da panturrilha para trás com a outra mão, empurrando um contra o outro e comparando ambos os lados. O lado instável pode ser sentido como um desalinhamento da articulação do tornozelo. O teste de inclinação do talar pode ser feito com o paciente numa posição sentada com o tornozelo flexionado a 10°-20°. O examinador segura a panturrilha distal com uma mão enquanto segura o osso do calcanhar com a outra mão para o forçar para dentro, enquanto sente com a mão qualquer separação da articulação lateral do talar tibial.
Raios-x: são tiradas radiografias de rotina frontal e lateral do tornozelo e da ponta do tornozelo. Em casos de lesão ligamentar grave ou lesão antiga com uma articulação instável do tornozelo, deve ser tomada uma radiografia de posição de tensão. As películas laterais do tornozelo devem ser tomadas sob o teste da gaveta para medir o deslocamento relativo da tíbia distal e do tálus, e as películas ortoposteriores do tornozelo devem ser tomadas sob inversão forçada passiva do calcanhar para medir o ângulo de inclinação do tálus. Não existe um padrão consistente de valores normais e anormais para as duas medições devido a diferenças individuais na frouxidão ligamentar, tensões diferentes aplicadas ao pé durante o filme, e se é ou não utilizada anestesia. Patel acredita que se o pé for deslocado 6mm anteriormente em posição neutra e 8mm anteriormente em plantarflexão, é provável que o ligamento talofibular anterior se rompa; se o talo for inclinado mais de 15° ou 10° mais do que o lado contralateral, é provável que o calcanhar e os ligamentos talofibulares anteriores se rompam. ruptura é provável.
CT: não muito discriminatório dos tecidos moles. No caso de lesões ligamentares laterais, a TC pode ajudar a excluir fracturas osteocondral do osso talar, fracturas do seio do tarso, pontes ósseas do tarso e osteomas osteóides do tálus.
MRI: tem uma alta resolução dos tecidos moles e pode diferenciar melhor entre rasgões ligamentares parciais e totais. A ressonância magnética é um teste muito útil quando a extensão dos danos ligamentares é necessária para decidir se deve operar, ou quando o paciente não está a responder bem a tratamentos não operatórios e necessita de mais investigação. No entanto, é menos significativa na avaliação da instabilidade articular.
Artroscopia: Nas lesões ligamentares laterais agudas, a artroscopia não é geralmente utilizada como meio de exame. Na instabilidade crónica, a artroscopia pode ser utilizada para examinar e tratar certas condições do tornozelo, tais como fracturas osteocondral talar, corpos livres, e síndromes de impacto anterolateral de tecido mole da articulação do tornozelo.
Após uma lesão por inversão no tornozelo, não só os ligamentos laterais do tornozelo podem ser rompidos, mas também outras estruturas laterais podem ser danificadas ou ter lesões ligamentares de acompanhamento. Exemplos incluem: fracturas do tornozelo, fracturas da base do quinto metatarso, fracturas do osso osteocondral do talar, fracturas da eminência talar lateral, fracturas da tuberosidade anterior do calcâneo, lesões da articulação tibiofibular inferior, lesões do ligamento interósseo da articulação subtalar, lesões do tendão peroneal e da banda de suporte do tendão peroneal, lesões do nervo peroneal superficial e lesões do ligamento medial do tornozelo. Deve ter-se o cuidado de os diferenciar.
(iii) Tratamento
A escolha de tratamento após uma lesão aguda ainda é controversa. A maioria dos médicos acredita que o tratamento não cirúrgico pode ser satisfatório para lesões de Graus I e II. Para lesões de Grau III, alguns médicos acreditam que a reparação cirúrgica precoce pode levar à estabilização mecânica da articulação e, portanto, a um bom resultado clínico, enquanto outros acreditam que a reparação não cirúrgica pode levar a um resultado satisfatório na maioria dos pacientes, mesmo que um pequeno número de pacientes se torne cronicamente instável mais tarde, e então a reparação cirúrgica também pode levar a um melhor resultado. Em lesões graves do 3º grau após entorses repetidas, grandes fracturas de avulsão do tornozelo exterior, combinadas com lesões mais graves do tornozelo medial ou fracturas osteocondral do talo, há indicações de cirurgia de fase I.
1. o tratamento não operatório consiste em tratamento RICE precoce e reabilitação funcional subsequente. Todo o processo de reabilitação pode geralmente ser dividido em 4 fases (Tabela). A reabilitação geralmente funcional demora entre 4-6 semanas. Depende da gravidade da lesão, da duração da imobilização e da resposta do paciente à reabilitação, etc. Uma lesão de Grau I pode ser deslocada rapidamente da Fase 1 para a Fase 2 ou 3. O processo de reabilitação é também mais longo, exigindo uma protecção do tornozelo durante 3-6 meses.
Plano de reabilitação para lesões ligamentares laterais
Fase 1 (fase aguda)
Duração
lesão de 1º grau: 1-3 dias
lesão de 2º grau: 2-4 dias
lesão de 3º grau: 3-7 dias
Objectivos de reabilitação
Redução do inchaço
Reduzir a dor
Prevenir a reincidência de lesões
Manter o estado de suporte de peso apropriado
Medidas de reabilitação
1. terapia de RICE
(1) Descanso: Evitar a actividade pode reduzir a dor.
Compressão fria (gelo): a compressa fria com gelo ou água gelada pode fazer contrair os vasos sanguíneos locais, reduzir a hemorragia e o inchaço, também pode reduzir a dor. Pode ser aplicado durante 20 minutos por hora, 3-4 vezes por dia durante 3 dias. Também pode ser utilizada uma compressa fria (Figura 10-3-3).
(2) Fixação por compressão (compressão); usar várias ligaduras elásticas, fita adesiva, talas macias e aparelho por um curto período de tempo para reduzir o inchaço e a dor e fazer com que o paciente se sinta mais confortável. Nas entorses severas, aplicar fixação de gesso (Fig. 10-3-4, 5, 6).
(3) Elevação do pé (elevação): para promover o retorno linfático e reduzir o edema dos membros.
2. dependendo da dor do doente, podem ser administrados analgésicos anti-inflamatórios não esteróides.
3. se a dor não for grave, o paciente pode andar com peso. O paciente deve ser encorajado a andar com peso cedo. Isto irá reduzir os danos proprioceptivos e reduzir a atrofia muscular. O movimento activo dos músculos também facilita a redução do inchaço. Se a dor for grave, é indicado caminhar com muletas.
Se a dor diminuir, pode passar à fase 2 de reabilitação.
Fase 2 (fase subaguda)
Duração
lesão de 1º grau: 2-4 dias
lesão de 2º grau: 3-5 dias
lesão de 3º grau: 4-8 dias
Objectivos de reabilitação
1.Reduce inchaço
2. reduzir a dor
3. mover-se dentro de um intervalo de movimento sem dor
4. iniciar exercícios de tracção muscular
5. iniciar uma formação proprioceptiva sem peso
6. protecção adequada
Medidas de reabilitação
1. redução da dor e do inchaço
Fisioterapia, massagem suave, imobilização com ligaduras elásticas
2. peso
Se a dor e o inchaço forem reduzidos, o andar com peso pode ser iniciado gradualmente
3. exercícios de mobilidade
Dorsiflexão activa, flexão plantar, rotação interna e externa da articulação do tornozelo (Fig. 10-3-7)
4. exercícios de força muscular
Contracção isométrica do músculo peroneus brevis contra a assistência (Fig. 10-3-8)
Toalha de empurrar o dedo do pé no chão (Fig. 10-3-9)
Agarrar o dedo do pé (Fig. 10-3-10)
5. formação proprioceptiva
Exercícios do quadro de equilíbrio sentado (Fig. 10-3-11)
6. exercícios de tracção conjunta
Dorsiflexão passiva e plantarflexão num estado sem dor. Comece com um plano, por exemplo, dorsiflexão e plantarflexão. Avançar gradualmente para mais de um plano (excepto inversão e valgo) (Fig. 10-3-12)
Puxar o tendão de Aquiles (Fig. 10-3-13)
Fase 3 (período de reabilitação)
Duração
lesão de 1º grau: 1 semana
lesão de 2º grau: 2 semanas
lesão de 3º grau: 3 semanas
Objectivos de reabilitação
Aumento da mobilidade
Aumentar a força muscular
Aumentar a formação proprioceptiva
Aumento das actividades diárias
Suporte de peso completo
Medidas de reabilitação
1. exercícios de força muscular
Saltos altos
Elevadores de pés
Alternância de passos com ambos os pés
Meio agachamento
2. exercícios de força muscular anti-assista
Extensão traseira, flexão plantar, inversão e valgus
3. formação proprioceptiva
Exercícios de quadro de equilíbrio permanente ou exercícios de medidor de equilíbrio (Fig. 10-3-14)
Exercícios de cama macia e saltitante (Fig. 10-3-15)
4. protecção contra os braços para evitar a reincidência de lesões
Fase 4 (período de recuperação funcional)
Duração
lesão de 1º grau: 1-2 semanas
lesão de 2º grau: 2-3 semanas
lesão de 3º grau: 3-6 semanas
Objectivos de reabilitação
Regresso à actividade normal.
Se houver uma ligeira instabilidade articular, proteger e continuar os exercícios.
Medidas de reabilitação
1. continuar a mobilidade articular e exercícios de força muscular.
2. praticar jogging com peso reduzido (Fig. 10-3-16).
3. jogging em condições normais.
4. participar em várias actividades.
5. participar em vários concursos.
6. usar uma cinta para protecção durante 3-6 meses.